中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 北京協(xié)和醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 原發(fā)性醛固酮增多癥
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原發(fā)性醛固酮增多癥科普知識(shí) 查看全部

一文了解原發(fā)性醛固酮增多癥如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門(mén)診”。醛固酮通過(guò)保留鹽分和從血液中流失鉀來(lái)幫助控制血壓。鹽分增加會(huì)導(dǎo)致血壓升高。醛固酮增多癥是一種疾病，腎上腺會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致高血壓和低血鉀水平。原發(fā)性醛固酮增多癥可由一個(gè)腎上腺功能亢進(jìn)（單側(cè)疾?。┗騼蓚€(gè)腎上腺功能亢進(jìn)（雙側(cè)疾?。┮稹蝹?cè)疾病通常由產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（良性腫瘤）引起，較少見(jiàn)的是腎上腺癌或增生（整個(gè)腺體功能亢進(jìn)）。雙側(cè)疾病通常由雙側(cè)增生（兩個(gè)腺體功能亢進(jìn)）引起。有罕見(jiàn)的遺傳綜合征，如家族性醛固酮增多癥I型和II型，可能導(dǎo)致兩個(gè)腺體功能亢進(jìn)。體征和癥狀高血壓通常是醛固酮增多癥的唯一癥狀。高血壓通常難以控制，患者通常服用4種或更多種降壓藥。高血壓可能導(dǎo)致頭痛、視力模糊和頭暈。雖然醛固酮增多癥患者的鉀水平可能正常，但許多患者的鉀水平可能較低。低鉀血癥（低鉀水平）可導(dǎo)致疲勞、麻木、排尿增多、口渴、肌肉痙攣和肌肉無(wú)力等癥狀。醛固酮增多癥會(huì)增加心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險(xiǎn)。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的診??斷方法是測(cè)量血液中醛固酮和腎素（一種由腎臟產(chǎn)生的激素）的水平。為了最好地測(cè)量這些激素，應(yīng)該在早上抽取血液樣本。在原發(fā)性醛固酮增多癥中，醛固酮水平會(huì)很高，而腎素會(huì)很低或無(wú)法檢測(cè)到。鉀水平可能很低或正常。如果這些測(cè)試呈陽(yáng)性，那么患者可能需要進(jìn)行另一項(xiàng)測(cè)試以確認(rèn)診斷。這些測(cè)試試圖通過(guò)給藥或通過(guò)飲食或靜脈輸液提供額外的鹽來(lái)降低醛固酮的產(chǎn)生量。如果在這些測(cè)試后醛固酮水平很高而腎素水平很低，則診斷得到確認(rèn)。一些藥物，尤其是降壓藥，會(huì)干擾這些測(cè)試。您的醫(yī)生將檢查您的藥物并決定是否需要在測(cè)試前4至6周停止服用任何藥物。一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期患有高血壓或難以控制高血壓的患者應(yīng)該接受醛固酮增多癥篩查。PAC:PRA比率這項(xiàng)血液檢查是一種篩查檢查，也就是說(shuō)，如果懷疑患有醛固酮增多癥但尚未確診，則需要進(jìn)行這項(xiàng)檢查。PAC與PRA比率高表明患有原發(fā)性醛固酮增多癥，但可能需要進(jìn)行其他檢查以確認(rèn)診斷?？ㄍ衅绽种圃囼?yàn)這項(xiàng)血液檢查測(cè)量人體對(duì)卡托普利（一種用于治療高血壓的藥物）的反應(yīng)。該檢查的結(jié)果可以確認(rèn)一個(gè)人是否患有原發(fā)性醛固酮增多癥。24小時(shí)尿醛固酮排泄量檢查患者進(jìn)食高鹽飲食五天，然后在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尿液檢測(cè)。如果尿液中的醛固酮水平很高，則可確認(rèn)患者患有原發(fā)性醛固酮增多癥。鹽水抑制試驗(yàn)在該檢查中，患者通過(guò)靜脈注射接受鹽溶液。然后進(jìn)行血液檢查以測(cè)量患者的醛固酮和腎素水平。如果在鹽負(fù)荷后血液中的醛固酮水平仍然很高而腎素水平很低，則可以確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。定位對(duì)于已確診原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，下一步是確定這是單側(cè)疾病還是雙側(cè)疾病。這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)槊糠N疾病的治療方法都不同。將進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT或CAT)或磁共振成像(MRI)掃描，以查看一側(cè)腎上腺是否有腫瘤。如果患者年齡小于40歲，并且只有一側(cè)腎上腺有腫瘤（尤其是腫瘤大小在1至2厘米之間），則患者可以直接接受治療。如果患者年齡大于40歲和/或未見(jiàn)腫瘤或兩側(cè)腎上腺均有腫瘤，則患者將接受一項(xiàng)稱為選擇性靜脈取樣的特殊檢查。在這項(xiàng)檢查中，外科醫(yī)生或放射科醫(yī)生將直接從兩側(cè)腎上腺的靜脈抽血，以確定一側(cè)或兩側(cè)是否分泌過(guò)多激素。一側(cè)激素水平明顯升高只能確診為單側(cè)疾病。選擇性靜脈取樣通常作為門(mén)診手術(shù)進(jìn)行。治療醛固酮增多癥的治療取決于潛在病因。對(duì)于患有單個(gè)良性腫瘤（腺瘤）的患者，手術(shù)切除（腎上腺切除術(shù)）可治愈該病。該手術(shù)通常通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行，通過(guò)幾個(gè)非常小的切口。（參見(jiàn)腎上腺手術(shù)）成功進(jìn)行腎上腺切除術(shù)后，約95%的患者發(fā)現(xiàn)高血壓明顯改善。在這95%的患者中，三分之一的高血壓得到治愈，其余患者服用的藥物更少或劑量更低。對(duì)于雙側(cè)增生患者，最好的治療方法是使用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）來(lái)阻斷醛固酮的作用。此外，患者應(yīng)保持低鹽飲食。如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹委煟加腥┕掏龆喟Y的患者通常會(huì)遭受難以控制的高血壓，并且心臟病發(fā)作、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰竭和早逝的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，這種疾病是可以治愈的，并且預(yù)后良好。難以控制或長(zhǎng)期高血壓的患者應(yīng)篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。
原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的形式，由于腎上腺皮質(zhì)病變分泌過(guò)多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、容量負(fù)荷增加，以高血壓、低血鉀、低腎素、高醛固酮為典型表現(xiàn)的臨床癥候群。01、醛固酮過(guò)多對(duì)于機(jī)體的危害目前大量研究證實(shí)：過(guò)量的醛固酮可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，引起心肌、腎臟纖維化和血管重構(gòu)，造成獨(dú)立于血壓之外的心血管損害，顯著增加心血管病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。02、醛固酮過(guò)多對(duì)于機(jī)體的癥狀原發(fā)性醛固酮增多癥的典型臨床癥狀：高血壓、低鉀以及代謝性堿中毒三聯(lián)征，但在現(xiàn)代有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥的研究中，鉀水平一般可以正常。醛固酮增多癥是十分常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；常表現(xiàn)為難治性高血壓，更易于引起主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。03、PA的藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)于雙側(cè)腎上腺疾病患者，建議藥物治療而不是腎上腺切除術(shù)。MRA主要包括螺內(nèi)酯和依普利酮。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期以來(lái)一直是首選藥物。然而，它也是孕酮受體激動(dòng)劑和雄激素受體拮抗劑，因此可能會(huì)引起副作用，如男性乳房發(fā)育癥、勃起功能障礙和痛經(jīng)。作為一種高度選擇性的MRA，依普利酮的副作用較少。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于與PA相關(guān)的高血壓，依普利酮的療效不如螺內(nèi)酯，而另一項(xiàng)研究指出，螺內(nèi)酯和依普利酮降低血壓的程度相似。盡管MRA可能不如手術(shù)治療有效，但已被證明在減少心臟代謝危險(xiǎn)因素方面具有很好的效果。不能耐受螺內(nèi)酯和依普利酮的患者可以使用保鉀利尿劑，如阿米洛利和氨基蝶呤。如果高血壓持續(xù)存在，應(yīng)添加第二步藥物。優(yōu)選低劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪或氯噻嗪）。如果高血壓難以用單一藥物控制，可以考慮與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用，包括β腎上腺素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑（CCB）。盡管MRA被用作一線藥物，但高副作用發(fā)生率限制了其使用。螺內(nèi)酯的用法用量：起始劑量為12.5~25mg/d，隨餐服用，因?yàn)槭澄锟稍黾铀幬镂?。劑量可?周增加一次，直至獲得目標(biāo)血清鉀濃度4.5mmol/L。最大劑量一般為100~400mg/d。依普利酮的用法用量：起始劑量是一次25mg，一日2次（總劑量為50mg/d）。美國(guó)FDA批準(zhǔn)依普利酮用于治療高血壓的最大劑量為100mg/d。然而，為有效治療原發(fā)性醛固酮增多癥，常需要給予更高劑量。鈣通道阻滯劑先前的一項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，鈣通道阻滯劑（CCBs）無(wú)法使APA患者的血壓和PAC恢復(fù)正常。而最近的研究發(fā)現(xiàn)，一定劑量的鈣通道阻滯劑可以阻斷KCNJ5突變通道，減少醛固酮的分泌。值得注意的是，不同類型的鈣通道阻滯劑的治療效果似乎存在差異，維拉帕米對(duì)突變型KCNJ5有很強(qiáng)的抑制作用，其次是地爾硫卓，而硝苯地平的抑制作用較弱。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類藥物，尤其是羅紅霉素和克拉霉素，也可以選擇性地抑制突變的GIRK4通道并減少醛固酮的排泄。研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素和羅紅霉素被認(rèn)為是抑制KCNJ5突變最有效的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。醛固酮合酶抑制劑醛固酮合酶抑制劑（ASI）在分子和組織水平上與MRA不同。由于醛固酮的MR非依賴性作用可能導(dǎo)致該疾病，因此可以在PA患者中考慮ASI。長(zhǎng)期使用MRA可能會(huì)導(dǎo)致血漿醛固酮增加，并增強(qiáng)非MR介導(dǎo)的作用。在臨床前動(dòng)物模型中，ASI在有效性和/或安全性方面優(yōu)于MRA。FAD286被認(rèn)為是第一個(gè)在人類中研究的ASI，并被用作研究as在人類疾病中作用的工具。在臨床前模型中，F(xiàn)AD286可減少醛固酮的產(chǎn)生，降低收縮壓，并防止靶器官受損。然而，CS的低選擇性限制了其在治療中的臨床價(jià)值。04、PA的其他常規(guī)治療低鈉飲食高劑量鈉攝入更有可能增加低鉀血癥、心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。醛固酮-鹽相互作用的聯(lián)合作用可能會(huì)加速靶器官的惡化。有限的數(shù)據(jù)表明，限制飲食中的鹽攝入可能有助于降低PA患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，有效降低血壓，并可以增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的作用。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)一旦確診為PA，手術(shù)是單側(cè)疾?。ˋPA或單側(cè)腎上腺增生）患者的首選。對(duì)于這些患者，單側(cè)腎上腺切除術(shù)可以顯著減少患者的醛固酮分泌，糾正低鉀血癥。大多數(shù)患者的高血壓可以得到改善，甚至治愈。如果在手術(shù)前正確判斷了亞型（即單側(cè)醛固酮增多癥），則不應(yīng)在術(shù)后早期檢測(cè)到PAC。總的來(lái)說(shuō)，目前可用的證據(jù)支持手術(shù)治療優(yōu)于MRA。最近的一項(xiàng)研究表明，與藥物治療相比，手術(shù)組的臨床結(jié)果和生化結(jié)果有了更大的改善。此外，腎上腺切除術(shù)在減少左心室質(zhì)量和動(dòng)脈僵硬度方面比藥物治療更有效。接受腎上腺切除術(shù)的PA患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率較低，患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)也較低。盡管單側(cè)腎上腺疾病患者的生活質(zhì)量較低，但可能在側(cè)腎上腺切除術(shù)后3-12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常生活。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線