肝膽胰外科

膽囊切除是一種很安全的手術(shù)，對人體的影響不是很大，它不會影響人體膽汁的分泌，只是會在早期影響膽汁的儲存和濃縮功能。 消化不良、腹脹 膽囊切除后對身體主要是消化功能的影響，膽囊切除后膽汁無法進(jìn)行儲存，會排到腸道里對腸道刺激增強(qiáng)。切除膽囊后，膽汁直接經(jīng)膽總管緩緩流入十二指腸，由于餐后缺少了集中排入膽道的膽汁，術(shù)后近期內(nèi)對高脂、高蛋白的飲食多少有一定的影響，但是一般在2-3個月后膽管會代償性擴(kuò)張,起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食,對生活沒有影響。 應(yīng)對：術(shù)后早期低脂清淡飲食。 術(shù)后腹瀉 少部分膽囊術(shù)后的患者會出現(xiàn)不同程度的腹瀉，每天可能腹瀉3-6次，這是由于膽汁沒有被濃縮直接排放到腸道引起，多數(shù)腹瀉患者1-2周后可緩解。 應(yīng)對：清淡飲食，可給予雙歧桿菌等微生態(tài)制劑、止瀉、腸粘膜保護(hù)劑等。重型腹瀉及時就醫(yī)。 拆完藥線后的一個星期后，患者才能沐浴洗澡，6周內(nèi)，避免提重物，以防腹壓增加而影響傷口愈合。 術(shù)后患者要保持生活規(guī)律，一日三餐要規(guī)律，避免過飽或過饑，多喝水多排尿，平時避免過度勞累，注意戒煙戒酒，防止傷口發(fā)生感染。

我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾 病的 ０．４％ ～３．８％，位列消化道腫瘤發(fā) 病率的第 ６位，患者 ５年總生存率僅為 ５．０％，預(yù)后極差。根治性手術(shù)是原發(fā) 性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方 法。膽囊 癌 根 治 術(shù) 主 要 包 括 ３大 要 點(diǎn)，即基于 Ｔ分期肝切除范圍的選 擇、淋巴結(jié)活組織檢查淋巴結(jié)清掃 范圍的選擇和基于膽囊管切緣病理學(xué)肝外膽管切除范圍的選擇，其中以肝切 除范圍的選擇最為混亂，根本原因是膽 囊解剖學(xué)位置的特殊性。膽囊是位于肝下方、左右半肝（Ｃａｎｔｌｉｅ線）之間的梨形 囊狀器官，橫跨肝Ⅳｂ、Ⅴ段，除膽囊床及 膽囊管外的臟器部分孤懸肝外。不考慮 膽囊癌 Ｔ分期及生物學(xué)特性，單純切除 腫瘤（膽囊切除或膽囊 ＋肝楔形切除）， 手術(shù)難度小，并發(fā)癥少，為許多外科醫(yī)生所偏愛，但大多數(shù)情況下，此類切除并不能做到根治（Ｒ０）進(jìn)而改善患者的預(yù)后， 殊不可取。 膽囊癌肝切除范圍的選擇 １．Ｔ１期：Ｔ１期膽囊癌侵犯黏膜固有層，屬于早期膽囊癌，其 ５年生存率為８５．９％，術(shù)前診斷極為難。相比進(jìn)展期膽囊癌，對 Ｔ１期膽囊癌的研究較少，但隨著膽囊癌總體研究的深入、術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查技術(shù)的提高，越來越多的 Ｔ１期膽囊癌以腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外膽囊癌的形式浮出水面。T１期膽囊癌根據(jù)其侵犯層次的不同，分為 Ｔ１ａ期和 Ｔ１ｂ期。Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯黏膜固有層，據(jù)國內(nèi)鄒聲泉等及國外 Ｌｅｅ等報道，Ｔ１ａ期膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治，不需行肝切 除?；?者 術(shù) 后 ５年 生 存 率 接 近 １００％，術(shù) 后 復(fù) 發(fā) 僅 為 個 案 病 例 報 道。 Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層，其是否行肝臟切除仍有爭議，Ｗａｋａｉ等堅持 Ｔ１ｂ期 膽囊癌極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)侵犯，且在保證切緣陰性的情況下，行單純膽囊切除術(shù)，其術(shù)后 ５年生存率與 Ｔ１ａ期膽囊癌無明顯差異，聯(lián)合肝臟楔形切除并不能提高其遠(yuǎn)期生存率，遂對于 Ｔ１ｂ期膽囊癌，行單純膽囊切除可得到根治效果。Ｉｓａｍｂｅｒｔ等則認(rèn)為，膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。但 Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過 １６ｍｍ，故行距膽囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)以達(dá) 根 治 目 的，且 德 國 學(xué) 者 Ｇｏｅｔｚｅ 等的回顧研究表明，７２例 Ｔ１ｂ期膽囊癌中，２３例行肝楔形切除，４９例未行肝楔形切除，行肝切除組患者 ５年生存率明顯優(yōu)于未行肝切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，Ｔ１ａ期膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)，患者預(yù)后較為理想，但手術(shù)質(zhì)量的控制十分重要，術(shù)中要確保膽囊完整，以防膽汁漏出，播散轉(zhuǎn)移。對于 Ｔ１ｂ期膽囊癌，為達(dá)到根治目的，建議行膽囊聯(lián)合距膽囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形整塊切除（ｅｎｂｌｏｃ）。 ２．Ｔ２期：Ｔ２期膽囊癌侵犯肌層周圍結(jié)締組織，但未突破漿膜層或侵犯肝臟， 其 ５年生存率為 ５６．７％。ＡＪＣＣ最新第 ８ 版膽囊癌 ＴＮＭ分期相較第 ７版，Ｔ分期的修訂主要體現(xiàn)在 Ｔ２期———根據(jù)腫瘤所在膽囊位置的不同，將 Ｔ２期分為 Ｔ２ａ期（腫瘤侵犯腹膜側(cè)肌層周圍結(jié)締組織， 但沒有超出漿膜（臟層腹膜））和 Ｔ２ｂ期（侵犯肝側(cè)肌周結(jié)締組織，但沒有進(jìn)入肝 臟）。Ｓｈｉｎｄｏｈ等的多中心隨機(jī)對照研究表明，腫瘤所在膽囊位置是影響膽囊癌進(jìn)展及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素，Ｔ２ａ期膽囊癌血管和（或）神經(jīng)受累概率 遠(yuǎn)低于 Ｔ２ｂ期膽囊癌，且行根治術(shù)后 １、 ３、５年生存率明顯優(yōu)于 Ｔ２ｂ期膽囊癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ｔ２ｂ期膽囊癌，類似于分類前的 Ｔ２期，Ｇｏｅｔｚｅ等報道，此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床 ２～５ｃｍ，且至少有 一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除方可達(dá)到根治目的。而對 Ｔ２ａ期膽囊癌，目前獨(dú)立研究較少，我們建議為保 證根治效果，仍應(yīng)行膽囊聯(lián)合肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除。 ３．Ｔ３期：Ｔ３期膽囊癌突破漿膜層（臟層腹膜），和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外 １個相鄰的臟器或組織結(jié)構(gòu)。我們臨床所見膽囊癌以 Ｔ３期居多。對于 Ｔ３期膽囊癌，Ｓｈｉｒａｉ等指出，此期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：（１）直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)；（２）經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝Ｓ４ｂ和 Ｓ５；（３）通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。有日本學(xué)者研究表明，單純膽囊切除或聯(lián)合楔形切除并不能改善 Ｔ３期膽囊癌患者的預(yù)后。因此，對于 Ｔ３期膽囊癌肝切除范圍的選擇應(yīng)包括：（１）對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前兩條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到 Ｒ０切除；（２）對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝，或右半肝聯(lián)合 Ｓ４ｂ段，甚至右三肝切除術(shù)。后著重強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，只有在 Ｒ０切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有其臨床意義，即延長患者生存期，改善患者預(yù) 后。 ４．Ｔ４期：Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈或 ２個以上的肝外臟器或組織，屬于晚期膽囊癌，生存率極低。對于Ｔ４期膽囊癌是否應(yīng)行根治性手術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者意見不一。歐美學(xué)者認(rèn)為，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)死亡率高，不應(yīng)推崇；但 Ａoｋｉ等及周光文等認(rèn)為，此期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)（如肝胰十二指腸切除術(shù)等）有利于延長患者生存期，值得探索。有研究結(jié)果表明，Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為 ６５．８％，手術(shù)組患者 ５年生存率為 １３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后5年生存率為１７．０％［２］；聯(lián)合門靜脈切除重建者 １、３、５年生存率分別為 ４８．０％、２９．０％和 ６．０％；非手術(shù)組患者 ５年生存率為 ０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組。因此，膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 轉(zhuǎn)載自：吉磊 王劍明