復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

國(guó)內(nèi)慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率高達(dá)11%-13% 。營(yíng)養(yǎng)治療作為CKD綜合管理的一部分，旨在保護(hù)腎功能、預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。其中，是否采用及如何規(guī)劃低蛋白飲食又是最為基礎(chǔ)和關(guān)鍵的內(nèi)容。早在1836年，Richard Bright就提出低蛋白飲食對(duì)延緩腎功能惡化有益。20世紀(jì)Brenner證明高蛋白飲食可導(dǎo)致腎功能惡化。那么，怎樣合理進(jìn)行蛋白飲食的自我管理呢？1. 精準(zhǔn)體重，量體裁衣：制定蛋白飲食計(jì)劃首先需要正確計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）= 身高（cm）- 1052. 認(rèn)準(zhǔn)高生物效價(jià)蛋白？慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白或高生物效價(jià)蛋白”。食物蛋白質(zhì)的氨基酸模式越接近人體蛋白質(zhì)的氨基酸模式，就越容易被人體吸收利用，稱(chēng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或高生物效價(jià)蛋白。常見(jiàn)包括動(dòng)物蛋白質(zhì)中的蛋、奶、肉、魚(yú)等。另?yè)?jù)最新研究，長(zhǎng)期食用紅肉可能促進(jìn)腎病進(jìn)展，建議肉類(lèi)選擇以白色為主。3. 透析前不同腎功能患者蛋白攝入建議不同文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)蛋白攝入減少的具體定量略有差異。根據(jù)袁偉杰及葉志斌教授等主編的“腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)”，建議如下：4. 常見(jiàn)食物蛋白含量表5. 低蛋白飲食基礎(chǔ)上，尚需聯(lián)合碳水化合物、脂類(lèi)及微量元素等保障機(jī)體的能量需求。低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進(jìn)展已經(jīng)獲得充分的研究證實(shí)，合理、科學(xué)的低蛋白飲食管理更多依賴(lài)于患者自身約束和執(zhí)行。在此之前，動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體重、在醫(yī)生幫助下獲取可靠的腎功能指標(biāo)，有利于合理制定個(gè)性化的的完美飲食計(jì)劃。注：文中圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的非神經(jīng)上皮性腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的30%左右。大部分腦膜瘤是良性腫瘤，非典型性腦膜瘤約占4.7～7.2%，間變性（惡性）腦膜瘤占1.0～2.8%。腦膜瘤好發(fā)于女性患者，女性和男性發(fā)病率之比大約為3:2～2:1。成年女性人群中腦膜瘤的年發(fā)病率大約為2～7/10萬(wàn)，成年男性年發(fā)病率大約為1～5/10萬(wàn)。腦膜瘤的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈明顯的上升趨勢(shì)，是老年人顱內(nèi)原發(fā)腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤。在大宗解剖案例中，由于包括了無(wú)癥狀腦膜瘤（“incidentalomas”），腦膜瘤的檢出率可達(dá)1.4%。近年來(lái)，腦膜瘤的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，增長(zhǎng)原因除了人口的老齡化外，還得益于CT和MRI等檢查手段的普及使越來(lái)越多的無(wú)癥狀腦膜瘤和小腦膜瘤得以檢出。絕大部分腦膜瘤是良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，但個(gè)體間差異很大。文獻(xiàn)報(bào)道偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腦膜瘤中66%每年體積增長(zhǎng)低于1立方厘米，體積倍增平均時(shí)間為21.6年；因各種原因沒(méi)有能夠全切（次全切除）的WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤的年平均體積增長(zhǎng)大約為1.51立方厘米，體積倍增時(shí)間中位值5.228年；高齡、腫瘤鈣化以及MRI T2加權(quán)圖像呈現(xiàn)低或等信號(hào)表現(xiàn)是腫瘤生長(zhǎng)緩慢的預(yù)測(cè)因素。腦膜瘤緩慢生長(zhǎng)的特點(diǎn)一方面使部分腦膜瘤不易被早期發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)腫瘤體積往往已經(jīng)比較大，另一方面也讓部分患者長(zhǎng)時(shí)間荷瘤生存而神經(jīng)功能保持相對(duì)良好成為可能。部分腦膜瘤患者在腦干明顯受壓的情況下日?；顒?dòng)仍可以長(zhǎng)時(shí)間不受影響，不出現(xiàn)偏癱或其他傳導(dǎo)束受損癥狀，了解良性腦膜瘤的這一特點(diǎn)有利于治療方式的合理選擇。因此，高齡人群中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腦膜瘤，如果影像學(xué)特點(diǎn)提示腫瘤生長(zhǎng)緩慢（常見(jiàn)的特點(diǎn)是鈣化），可以選擇隨訪處理。雖然目前沒(méi)有可遵循的通用隨訪計(jì)劃表，但可以參照WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤術(shù)后第一年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪評(píng)估，隨后的2年內(nèi)每年一次；如果未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展，第4、6、8、12年再分別進(jìn)行影像學(xué)隨訪。隨訪期間患者一旦出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，根據(jù)臨床判斷決定是否追加影像學(xué)評(píng)估。本文系費(fèi)力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

人體的微生態(tài)系統(tǒng)主要有五部分組成，包括口腔、呼吸道、胃腸道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)，其中以腸道微生態(tài)系統(tǒng)最為重要和最為復(fù)雜。人體的微生態(tài)菌群種類(lèi)多達(dá)1000余種，腸道常駐菌群接近500種，99%是以雙歧桿菌和類(lèi)桿菌為主的專(zhuān)性厭氧菌，1%是以乳酸桿菌為代表的兼性厭氧菌。腸道內(nèi)菌群的重量約1271克，相當(dāng)于肝臟的重量。 腸道菌群有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1、腸道內(nèi)有兩個(gè)菌群梯度：菌群密度和多樣性由近端到遠(yuǎn)端逐漸增加；2、菌群定植自出生后即開(kāi)始，且隨著生長(zhǎng)逐漸在變化。3、多種因素如基因背景、因素、年齡、生活方式、應(yīng)激等均可影響腸道菌群的組成。 微生態(tài)菌群一般可分為有害/致病菌、有益菌和條件致病菌三類(lèi)。有害菌包括假單胞菌、變形菌、葡萄球菌和梭桿菌等種類(lèi)，可通過(guò)細(xì)菌異位、產(chǎn)生毒素和致癌原等物質(zhì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害。有益菌包括嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌和某些真菌，它們可以產(chǎn)生短鏈脂肪酸，發(fā)揮免疫刺激和抗腫瘤活性。條件致病菌包括腸球菌、大腸桿菌、鏈球菌和類(lèi)菌屬，在機(jī)體免疫監(jiān)視低下的狀態(tài)時(shí)可成為致病菌，給機(jī)體帶來(lái)傷害。 腸道菌群有著非常廣泛的生理功能，它可以發(fā)揮生物拮抗作用、保存生物化學(xué)屏障、胃腸道免疫屏障的完整性、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和抗癌作用。整體看來(lái)可促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的生態(tài)作用。機(jī)體健康情況下腸道菌群是平衡的，但當(dāng)這一平衡狀態(tài)被打破時(shí)，疾病會(huì)接踵而至。 腸道菌群與免疫系統(tǒng)有著非常密切的關(guān)系。首先腸道粘膜免疫系統(tǒng)是固有免疫的重要組成部分，它促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和防御感染和抑制微生物穿透組織屏障；其次腸道菌群可對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生重要的影響，表現(xiàn)在腸道菌群可影響腸壁粘液層的特性、腸道菌群可誘導(dǎo)腸壁淋巴樣結(jié)構(gòu)的發(fā)育、腸道菌群可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的分化以及腸道菌群可影響炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種多因素導(dǎo)致的疾病，遺傳、環(huán)境、性別及年齡等均是疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素同時(shí)也影響著腸道菌群的組成，所以腸道菌群將這些危險(xiǎn)因素連接在了一起。腸道菌群參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的說(shuō)法不是一個(gè)新話題，早在20世紀(jì)初就有風(fēng)濕病學(xué)者提出類(lèi)風(fēng)濕的毒血癥因子假說(shuō)，指出革蘭氏陰性菌的大量繁殖產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物可分泌入血進(jìn)而誘發(fā)關(guān)節(jié)炎。有些風(fēng)濕病學(xué)家也在很早以前就開(kāi)始應(yīng)用以腸道菌群-關(guān)節(jié)軸為靶向的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案，比如現(xiàn)在正在使用的柳氮磺吡啶和米諾環(huán)素，都屬于慢作用抗風(fēng)濕藥。 初次給出腸道菌群與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)證據(jù)的文章發(fā)表于1994年，該文章以細(xì)菌產(chǎn)生的脂肪酸作為分析指標(biāo)，比較類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他人群的腸道菌群的組成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)侵蝕性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與對(duì)照人群顯著不同，提示腸道菌群可能在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起作用。然而，因技術(shù)受限，屆時(shí)尚缺乏直接評(píng)估腸道菌群與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病方面的研究。 隨著宏基因組測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，目前較常用的研究微生物菌群的技術(shù)有2種，一種是16s rRNA測(cè)序技術(shù)，它可以幫助人們鑒定菌群的種類(lèi)，另一種是全基因組鳥(niǎo)槍測(cè)序法，它可以深入研究細(xì)菌發(fā)揮作用的基因，在分子水平揭示某些細(xì)菌的功能。首篇采用16s rRNA測(cè)序技術(shù)研究腸道菌群與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)系的文章揭示普雷沃菌屬感染與新發(fā)未治療的類(lèi)風(fēng)濕患者存在強(qiáng)相關(guān)，后續(xù)的腸炎動(dòng)物模型再次證實(shí)，普雷沃菌可成為腸道的優(yōu)勢(shì)菌群，增加化學(xué)誘導(dǎo)結(jié)腸炎的敏感性。 另有一篇去年我國(guó)學(xué)者采用基于鳥(niǎo)槍測(cè)序法的宏基因組關(guān)聯(lián)分析技術(shù)研究的文章顯示，腸道和口腔菌群失調(diào)常見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，且存在一致性；菌群失調(diào)主要表現(xiàn)為嗜血桿菌屬減少和唾液乳桿菌屬比例增加，經(jīng)慢作用抗風(fēng)濕藥（甲氨蝶呤或雷公藤）治療后，可部分恢復(fù)腸道菌群失衡狀態(tài)（尤其是臨床治療反應(yīng)良好的患者），且部分菌群與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性指標(biāo)之間存在相關(guān)性，再次證實(shí)了腸道菌群是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的一個(gè)重要觸發(fā)因素。除此之外，有大量的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，牙齦卟啉單胞菌引起的牙周炎與抗瓜氨酸類(lèi)抗體的產(chǎn)生及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病有著密切的關(guān)系。 至于腸道菌群如何參與了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，相關(guān)機(jī)制仍然不是很明確，反而存在很多矛盾性報(bào)道。我們僅是推測(cè)有害的微生物可以是腸道局部的優(yōu)勢(shì)菌，從而通過(guò)分泌一些炎性介質(zhì)促進(jìn)Th17和Th1細(xì)胞的增殖分化，然后激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，最后轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)局部誘發(fā)關(guān)節(jié)炎。這只是一個(gè)理論性推測(cè)，仍然需要實(shí)驗(yàn)去證實(shí)。 既然腸道菌群在類(lèi)風(fēng)濕發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，那么能否以此為靶點(diǎn)進(jìn)行治療干預(yù)呢？有多項(xiàng)RCT研究報(bào)道顯示，補(bǔ)充益生菌的確可以顯著改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度和炎癥狀態(tài)，但這些研究的納入對(duì)象相對(duì)較少，研究期限均相對(duì)較短，不能得出確切性的結(jié)論，仍需要大規(guī)模長(zhǎng)時(shí)期的觀察性研究。 總之，腸道菌群失調(diào)是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的一種常見(jiàn)現(xiàn)象。腸道菌群失調(diào)參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病，但具體機(jī)制尚未完全明確。以腸-關(guān)節(jié)軸為靶向的治療方案也許是又一新的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輔助性治療方案，但仍需大規(guī)模臨床研究去解決許多未知問(wèn)題。比如腸道菌群能否作為一種新的生物標(biāo)記物用于診斷、推測(cè)預(yù)后及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分層治療參考等等。