肝膽外科

疝外科的技術發(fā)展經(jīng)歷了傳統(tǒng)的組織拉攏縫合修補，開放的無張力疝修補（使用疝補片）和腹腔鏡疝修補3個階段，目前腹腔鏡疝修補技術已經(jīng)廣泛應用，可用于多種類型腹外疝的修補。 就腹股溝疝而言，現(xiàn)在最常用的有三種方法，即腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補術（TAPP），腹腔鏡完全腹膜外疝修補（TEP），還有一種是腹腔鏡下全腹腔內疝修補(IPOM)，后者植入的補片直接接觸腸管及腹內器官，必須使用較昂貴的防粘連復合補片，多用于切口疝的治療。腹腔鏡完全腹膜外疝修補（TEP），需要在腹膜外和腹壁之間通過人為的建立隧道創(chuàng)造操作空間，將疝囊分離后拖回腹腔，將補片放置在腹壁肌肉的后方。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補術（TAPP）則是經(jīng)腹腔操作，在疝環(huán)上方局部小范圍打開腹膜，游離腹膜前間隙，將疝囊游離后拉回腹腔，將補片植入腹膜前間隙再縫合腹膜完成手術。 腹腔鏡疝修補手術是目前廣泛開展的手術方式，具有以下優(yōu)點：損傷小、修補是在直視下進行后入路精準修補，復發(fā)率低，符合物理靜水壓原理，補片可以不用過多固定，疼痛輕，恢復快，術后第二天即可出院回家。其次對于前次做過開放修補手術后的復發(fā)疝及嵌頓疝，腹腔鏡有著強大的探查優(yōu)勢。

經(jīng)常有患者問 成人疝氣，發(fā)現(xiàn)就要手術嗎？有沒有保守治療的辦法呢成人疝氣發(fā)現(xiàn)了就要手術，這是國際公認的。因為疝氣就像好比腹壁上破了一個洞，無法用吃藥和打針的方法來補救。一歲以內的小孩子，因為腹壁還沒有完全長好，有可能自然痊愈，如果沒有特殊情況，不用發(fā)現(xiàn)后就立即手術。手術是怎么治好疝氣的？以前疝氣手術都是有張力縫合，現(xiàn)在都是采用無張力人工材料修補。那么什么是有張力縫合，什么是無張力修補呢？打個比方，就像衣服袖子破了一個洞，以前的辦法就是直接用線縫起來，要把兩邊的布料“扯”過來，縫好了之后周圍會有皺褶，患者穿上之后感覺縫合的地方有點緊；并且，直接縫好了之后破洞周圍都是褶，再開線的可能性很高。如果不直接縫合，而是拿一塊布（修補材料）把窟窿堵住，這樣補好后衣服還是平整的，相對來說舒適性比較好，再破的幾率也比較低。治療成人疝氣，手術方式有哪些？疝氣手術分兩種，一種是現(xiàn)在流行的局麻下開刀小切口手術，另一種就是需要全身麻醉的腹腔鏡微創(chuàng)手術，兩種手術各有它的優(yōu)勢。腹腔鏡手術需要全身麻醉，在肚子上開三個小口，把手術要用的器械送到腹腔內，將疝回納后在腹膜前放置補片。一個小口在肚臍旁邊，大約1公分，通過它把攝像頭送進去，觀察腹腔里面的情況；其他兩個在肚子兩側或者下方，大約0.5公分，用來放操作器械，器械的粗細類似平常用的筆桿。腹腔鏡的優(yōu)勢是可以同時治療雙側疝氣，術后恢復較快，復發(fā)率較低，傷口比較美觀。開放小切口手術只需要局部麻醉就可以，手術切口只有3~4公分左右。開放小切口手術相對來說花費比較低，但一次手術只能治好一側疝氣，要想治好雙側疝氣，就要開兩個切口；并且，為了防止會陰區(qū)發(fā)生淋巴水腫，通常一次手術只做一側疝氣。專家門診時間：周四上午門診二樓，歡迎各位患者前來咨詢手術

?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非常快速，初步估計目前年手術量已超過15萬例，腹壁重建修復手術已積累了一定的經(jīng)驗。但腹壁切口疝手術仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個方面：（1）手術方式的選擇：包括修復材料放置于哪個層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術還是腹腔鏡手術。（2）術后復發(fā)率：早期1年內的復發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復發(fā)率明顯升高。（3）術后并發(fā)癥：隨著術后時間增長，手術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補片產生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關注。（4）圍手術期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實，尤其是對于巨大和復雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點。本文結合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗，從以下幾個方面談談筆者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會導致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會產生不適和疼痛，并會反復發(fā)作，最終可能導致難復性疝，產生漸進性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進行手術干預。梗阻和絞窄則是絕對的手術適應證［2］。切口疝外科干預前，需要進行嚴格的手術風險評估，充分掌握手術的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時將這一觀念寫進指南，目的就是要告訴手術醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術具有很高的風險，需要充分的術前準備。此外，極端的肥胖是手術禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導致手術異常困難，并會大大增加手術風險和術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術期病死率是一個重點問題。值得強調的是，選擇手術前需充分權衡利弊，重視嚴重并發(fā)癥及外科手術死亡的風險。如僅為了改善功能、提高生活質量和美觀而進行切口疝的外科干預，最終導致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應當遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術治療不強調 “無張力”的原則，因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補手術應該強調的是兩個最基本的目的：（1）通過手術重建腹壁的完整性，即通過手術消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復腹壁的功能，即經(jīng)過手術后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補手術方法的選擇 （一）開放修補 1. 直接縫合修補：即使是重建了正常結構的腹 壁縫合修補，直接縫合修補的復發(fā)率仍然可達 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補方式前，關鍵要考慮缺損的最大徑，一般認為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補（direct repair with mesh）：應用假體修補材料的橋接修補手術可達較好的效果，其中補片放置的層次相當重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術技術較為簡單，但復發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內修補（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復發(fā)率，也是目前我國應用最多的手術方法。此外，我們越來越多地強調，腹壁需盡可能縫合關閉；如果不能完全關閉，雙圈的固定縫合是降低復發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念。 3.組織結構分離技術（direct repair with mesh reinforcement）：當今的腹壁外科更加強調，重建腹壁的正常結構聯(lián)合應用補片修補，才能獲得更滿意 的療效。該技術今后將越來越多地應用于切口疝修補手術中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術 （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術 （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術）等。 4. 減容和臨時關腹再修補技術：這個概念在復雜腹壁疝的治療中被反復強調。疝內容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時，被動減容是必須的。而主動減容（即切除正常的疝內容物，如部分小腸或結 腸）目前仍存在爭議，有學者認為，臨時關腹后的擇期再修補是可以應用的方法，需進行二次手術再修補。減容后應非常慎重使用假體補片進行再修補，可考慮選擇生物材料類型的補片。 （二）腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術在我國的發(fā)展非常迅速。該技術目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結果顯示，LIVH具有更低的復發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進一步隨訪證實，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復發(fā)率高于開放手術。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術，能顯著縮短患者術后住院時間 以及術后返回工作崗位的時間，早期生活質量也明顯高于開放手術。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術的首選，但應重視的是，LIVH的嚴重并發(fā)癥和術后病死率還是高于開放手術。 四、腹壁切口疝的質量控制標準 中國已經(jīng)有了相應的《腹壁切口疝質量控制標準》，適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構及其相關醫(yī)務人員。腹壁切口疝的診斷和治療質量控制標準包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標準； (4)治療方法； ( 5 ) 預后和隨訪； (6)療效評估標準； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤柡突颊叩慕】到逃?質量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進一步深化質量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題，更是一個社會問題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時間接受最安全的、最有效的手術，且術后不良反應最少、花費最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐，達到可持續(xù)的臨床質量改進，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結合我國國情，建立疝病?？?，構建疝病治療的全程管理團隊，使腹壁切口疝的治療更加?？苹? 隨著外科技術水平的不斷提高、材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊體系）、質量控制、技術創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復材料植入體內后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。