沈陽(yáng)市中醫(yī)院

馬凡氏綜合癥簡(jiǎn)介從醫(yī)學(xué)角度說，有明顯的生理缺陷，如美國(guó)女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病 據(jù)英國(guó)牛津詞典稱，馬凡氏綜合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。心血管方面表現(xiàn)為大動(dòng)脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動(dòng)脈或腹總主動(dòng)脈擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瘤或腹總主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度以后，將造成主動(dòng)脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。馬凡氏綜合癥發(fā)病機(jī)理是什么？ 本病原發(fā)缺陷不明。有人認(rèn)為是彈性蛋白和膠原組織肽鏈之間的橫向聯(lián)合受損，即賴氨酰氧化酶缺陷。此外與酸性粘多糖沉積、唾液酸增多、透明質(zhì)酸堆積、硫酸軟骨素形成不良或過度破壞有關(guān)。馬凡氏綜合癥有哪些臨床表現(xiàn)？1、骨骼肌肉系統(tǒng) 主要有四肢細(xì)長(zhǎng)，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長(zhǎng)，雙手下垂過膝，上半身比下半身長(zhǎng)。長(zhǎng)頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達(dá)，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無力型體質(zhì)。韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊伸長(zhǎng)、松弛，關(guān)節(jié)過度伸展。有時(shí)見漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸、脊椎裂等。2、眼 主要有晶體狀脫位或半脫位、高度近視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。3、心血管系統(tǒng) 約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，由于主動(dòng)脈中層囊樣壞死而引起的主動(dòng)脈竇瘤、夾層動(dòng)脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)?？珊喜⑾忍煨苑块g隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)征、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、房撲等。診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在 1986 年第七屆人類遺傳學(xué)國(guó)際大會(huì)上建立，并在 1988 年第一次國(guó)際馬凡綜合征專題討論會(huì)上明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，1996年，de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn)。1. 標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容 (1)骨骼系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：以下表現(xiàn)至少有 4 項(xiàng)——雞胸；漏斗胸需外科矯治；上部量/下部量的比例減少，或上肢跨長(zhǎng)/身高的比值大于 1.05；腕征、指征陽(yáng)性；脊柱側(cè)彎大于 20 度，或脊柱前移(側(cè)彎計(jì))；肘關(guān)節(jié)外展減小(〈170度)； 中踝中部關(guān)節(jié)脫位形成平足；任何程度的，髖臼前凸(髂關(guān)節(jié)內(nèi)陷)(X 片上確定)。次要標(biāo)準(zhǔn)：中等程度的漏斗胸：關(guān)節(jié)活動(dòng)異常增強(qiáng)；高腭弓，牙齒擁擠重疊；面部表征：長(zhǎng)頭——正常頭顱指數(shù)為 75.9 或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內(nèi)陷、縮頜、瞼裂下斜。 骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件：至少有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 (2) 眼睛系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體脫位。 次要標(biāo)準(zhǔn)：異常扁平角膜(角膜曲面計(jì)測(cè)量)；眼球軸長(zhǎng)增加(超聲測(cè)量)；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 (3) 心血管系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴或不伴主動(dòng)脈瓣返流，以及至少 Valsava 氏竇擴(kuò)張；升主動(dòng)脈夾層。 次要標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動(dòng)脈擴(kuò)張( 在無瓣膜或外周肺動(dòng)脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于 40 歲)；二尖瓣環(huán)鈣化(年齡小于 40 歲)；降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層(50 歲以下)。 心血管受累需符合的條件：有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可。 (4) 肺系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：無。 次要標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡(胸片證實(shí))。 如果一項(xiàng)存在即可認(rèn)為肺系統(tǒng)受累。 (5) 皮膚和體包膜 主要標(biāo)準(zhǔn)：無。 次要標(biāo)準(zhǔn)：皮紋萎縮(牽拉痕)，與明顯超重、妊娠或反復(fù)受壓等無關(guān)；復(fù)發(fā)性疝或切口疝。 一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)存在即可認(rèn)為皮膚或體包膜受累。 (6) 硬腦(脊)膜 主要標(biāo)準(zhǔn)：CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)硬脊膜膨出。 次要標(biāo)準(zhǔn)：無。 (7) 家族或遺傳史 主要標(biāo)準(zhǔn)：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)；FBNI 基因中存在已知的導(dǎo)致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的 FBNI 基因單倍型。 次要標(biāo)準(zhǔn)：無。 由于家族或遺傳史在診斷中意義重大，主要標(biāo)準(zhǔn)中必須有一項(xiàng)存在。2. 馬凡綜合征的診斷前提 對(duì)特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個(gè)不同系統(tǒng)的不要標(biāo)準(zhǔn)以及三分之一的器官受累；如果檢出一個(gè)已知馬凡綜合征的基因突變，一個(gè)系統(tǒng)中有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和第二項(xiàng)系統(tǒng)受累即可診斷。 對(duì)特定病例的家屬：在家族史中有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、一個(gè)系統(tǒng)的一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和第二個(gè)系統(tǒng)受累即可診斷。如何診斷及治療馬凡氏綜合癥？ 馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變，特別是合并的主動(dòng)脈瘤，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)骨骼、眼、心血管改變?nèi)髡骱图易迨芳纯稍\斷。臨床上分為兩型：三主征俱全者稱完全型；僅二項(xiàng)者稱不完全型。診斷此病的最簡(jiǎn)單手段是超聲心動(dòng)圖，有懷疑者均可行此檢查，進(jìn)一步確診則需要通過MRI（磁共振顯像）。目前尚無特效治療。 有人主張應(yīng)用男性激素及維生素，對(duì)膠原的形成和生長(zhǎng)可能有利。對(duì)先天性心血管病變宜早期手術(shù)修復(fù)，對(duì)心功能不全、心律失常者宜內(nèi)科治療。一旦確診為合并有主動(dòng)脈瘤或心臟瓣膜關(guān)閉不全，則應(yīng)視情況考慮手術(shù)治療，因?yàn)樗幬锸遣荒苋コ瞬〉?。由于?dòng)脈瘤有破裂出血的危險(xiǎn)，心臟瓣膜關(guān)閉不全也有致心衰死亡的危險(xiǎn)，所以盡管手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，專家們還是建議手術(shù)治療。事實(shí)上，隨著科技進(jìn)步，目前手術(shù)成功率已在90％以上。若提示有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。病程與預(yù)后 病變發(fā)展速度個(gè)體差異很大，但總體看預(yù)后險(xiǎn)惡。據(jù) Mardoch 等調(diào)查，有 1/3 的馬凡綜合征病人死于 32 歲以前，2/3 死于 50 歲左右。1995 年Sileverman JL 報(bào)告平均年齡僅 40 歲。死亡的主要原因絕大多數(shù)是心血管病變?cè)斐傻摹Ｗ畛Ｒ姷氖侵鲃?dòng)脈瘤破裂、心包壓塞或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣脫垂而 致的心力衰竭或心肌缺血。超聲心動(dòng)圖檢查證明有 95% 的病人均存在不同程度的心血管病變，Crawford 的研究表明， 當(dāng)主動(dòng)脈根部直徑大于6cm 時(shí)，則有出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥的危險(xiǎn)。合理運(yùn)動(dòng) 預(yù)防猝死 需要強(qiáng)調(diào)的是，健康的年輕運(yùn)動(dòng)員猝死是十分罕見的，這點(diǎn)很重要。但在絕大多數(shù)情況下，健康與否是不可能預(yù)先知道的。因此希望從事運(yùn)動(dòng)生涯的年輕人一定要請(qǐng)資深醫(yī)生做詳細(xì)的體格檢查，同時(shí)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的教練指導(dǎo)練習(xí)，避免采取極端的訓(xùn)練措施，更不可借助藥物來提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)。 對(duì)于頻頻發(fā)生的運(yùn)動(dòng)員猝死，許多市民也有疑問：除了在對(duì)抗激烈的體育場(chǎng)上，平時(shí)進(jìn)行健身運(yùn)動(dòng)是否有這種危險(xiǎn)呢？猝死能不能預(yù)防呢？為此，我們采訪了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的專家教授。據(jù)介紹，運(yùn)動(dòng)猝死是非常少見的。導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)猝死的幾種最常見的原因有心臟、大腦、急性肝壞死以及先天馬凡氏綜合癥，猝死者82％都是因心臟性疾病而引起的。另外，一些外部誘因則會(huì)引發(fā)心臟出現(xiàn)意外，如體內(nèi)存在感染灶（扁桃體炎、膽囊炎等）、運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟部位的外傷性出血和疤痕、飽食后運(yùn)動(dòng)、高原缺氧、暴曬、運(yùn)動(dòng)后立即熱水浴等，嚴(yán)重者就會(huì)導(dǎo)致猝死。專家告訴我們，大運(yùn)動(dòng)量后24小時(shí)內(nèi)，如果沒有遭到意外創(chuàng)傷而突然死亡，均為猝死。一般看來20歲左右的年輕人猝死是因?yàn)椴《拘孕募⊙住?0歲以上人群中冠心病成為猝死的主要原因。而且，猝死多發(fā)生在秋冬季之間，具體原因則不詳。猝死這種癥狀出現(xiàn)，幾十秒、幾分鐘時(shí)間人就突然死亡了，很難救治，但猝死并不是不可預(yù)防的。運(yùn)動(dòng)中可能猝死的高危人群是：心血管疾病患者、有猝死家族史者、馬凡氏綜合癥患者、肥厚性心肌病人、多次暈厥發(fā)生者等。預(yù)防運(yùn)動(dòng)猝死，全面體檢不可少。美國(guó)運(yùn)動(dòng)員海曼曾在兩次例行的年度體檢時(shí)因有比賽而耽誤了，終釀惡果。從健康角度出發(fā)，體檢合格的人才能做運(yùn)動(dòng)員，從事劇烈的對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。另外訓(xùn)練會(huì)使心肌變形，心肌血管硬化，最后面臨猝死的可能。經(jīng)常心律不齊者，要在平時(shí)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，看看有無心室性顫動(dòng)，如果有此現(xiàn)象，就不能參加劇烈對(duì)抗運(yùn)動(dòng)了。 運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)是為了提高身體素質(zhì)，發(fā)掘自己的潛能，從而更準(zhǔn)確地了解自己?，F(xiàn)在競(jìng)技體育越來越追求觀賞性，追求票房?jī)r(jià)值，比賽對(duì)抗的程度越來越激烈。如何在讓人欣賞到高層次體育比賽的同時(shí)，又能保證參與者的安全，做到科學(xué)運(yùn)動(dòng)，成為人們關(guān)注的話題。競(jìng)技體育除了公平公正之外，還應(yīng)該有安全。通過科學(xué)的檢查，避免類似的悲劇再次發(fā)生。 市民一般從事的健身活動(dòng)對(duì)抗性不強(qiáng)，危險(xiǎn)性也小，但運(yùn)動(dòng)不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致休克，嚴(yán)重者會(huì)猝死。由于工作原因，許多人平時(shí)疏于鍛煉，單位組織活動(dòng)時(shí)，就匆忙上陣，這樣對(duì)身體很不利。權(quán)威人士認(rèn)為，非運(yùn)動(dòng)員參加激烈對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在一個(gè)月前開始鍛煉，逐步運(yùn)動(dòng)量。老年人愛爬山，但運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳每分鐘超過170次，就要注意了。如果這一數(shù)字再上升10％就有危險(xiǎn)了。另外，在天氣劇烈變化時(shí)，也不要“風(fēng)雨無阻”地去運(yùn)動(dòng)?；忌细忻?、上呼吸道感染、急性扁桃體炎、麻疹等疾病后，要休息一段時(shí)間后再鍛煉?？傊∩硪v科學(xué)。

李溪（沈陽(yáng)市中醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110003）隨著人們生活水平的不斷提高大量酗酒，盲目使用激素及交通事故頻發(fā)所致的髖關(guān)節(jié)外傷的增高，股骨頭壞死已經(jīng)成為臨床實(shí)踐中的常見病。對(duì)于中藥治療股骨頭壞死已經(jīng)有較長(zhǎng)的歷史，其療效不盡相同。筆者自1996年以來采用中藥，治療股骨頭無菌性壞死患者35例，對(duì)其不同的分期采用不同的治療方法，其有效率達(dá)到85.71%，致殘率明顯減少?，F(xiàn)報(bào)道如下：1.臨床資料1.1一般資料 自1996年以來共收治股骨頭壞死病人35例，其中男性患者28例，女性患者7例。35例患者中年齡在10～20歲2例，21～30歲17例，40歲以上16例。35例患者中一側(cè)患病的26例，雙側(cè)壞死的9例。1.2 發(fā)病原因 在此組病例中外傷是造成股骨頭壞死主要原因，共有21例占全部的60%；使用激素也是造成股骨頭壞死的另一個(gè)主要原因，共8例占23%。有2例患者是由于大量飲酒所致。另有4例患者還無法知道確切原因。1.3分期 根據(jù)Ficat分期: Ⅰ期：X線片表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質(zhì)疏松，患者有疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀，骨的功能性檢查可能檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果，本組患者計(jì)13例。 Ⅱ期：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢有組織病理學(xué)的改變，臨床癥狀明顯，本組患者9例Ⅲ期：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷，有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重，本組患者8例。Ⅳ期：骨關(guān)節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)明顯受限，本組患者5例。2，中醫(yī)分期及治療方法：2.1氣滯血瘀期：常見于股骨頭壞死Ⅰ、Ⅱ期病人，患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多為脹痛或刺痛，有時(shí)表現(xiàn)為休息痛，或久坐、久臥后初動(dòng)時(shí)疼痛加重，稍活動(dòng)后疼痛減輕，超過髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后疼痛亦加重，痛處固定不移?？梢娊蠲}拘緊，關(guān)節(jié)屈伸不利。舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。治則：行氣活血、祛瘀止痛。方藥：乳香 沒藥 紅花 透骨草 伸筋草 寄生 杜仲 牛膝 獨(dú)活 當(dāng)歸 黨參 川芎 熟地 枸杞子。2.2肝腎虧損期：常見于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期雖然疼痛沒有明顯減輕，但出現(xiàn)活動(dòng)受限。股骨頭出現(xiàn)塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，患者出現(xiàn)鴨步行走。方以：乳香 沒藥 紅花寄生 杜仲 牛膝 獨(dú)活 當(dāng)歸 熟地枸杞子 肉蓯蓉 白術(shù) 鱉甲 龍骨 牡蠣 鹿角膠 狗脊為主。3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果：3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，制定的標(biāo)準(zhǔn)是以疼痛緩解、功能的恢復(fù)和改善，X光片變化為依據(jù)。具體標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：疼痛明顯減輕或消失，X光片或CT、MR顯示骨結(jié)構(gòu)特別是塌陷股骨頭出現(xiàn)恢復(fù)，新骨生長(zhǎng)，骨小梁的承載和張力系統(tǒng)形態(tài)近于正常，其強(qiáng)度和密度改善視為優(yōu)。②良：疼痛明顯緩解或消失，各項(xiàng)功能明顯好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)，X光片顯示壞死區(qū)破壞已停止，囊變區(qū)明顯縮小，出現(xiàn)骨小梁生長(zhǎng)和改建；③可:疼痛緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)較前改善，X光片壞死區(qū)已穩(wěn)定，死骨有吸收，骨小梁的結(jié)構(gòu)有重新改建的趨勢(shì)；④劣:疼痛、髖關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能無改變，X光片顯示較治療前惡化；3.2治療結(jié)果35例患者中氣滯血瘀期的患者計(jì)22例；肝腎虧虛期的患者13例。采用分期治療后，氣滯血瘀期：優(yōu)為4例，占18.18%；良：9例，占40.91%；可：7例，占31.82%；劣：2例，占9.09%。有效率為：90.91%。肝腎虧虛期的患者計(jì)13例，治療后，優(yōu)：1例，占7.69%；良：3例，占23.08%；可：6例，占46.15%；劣：3例，占23.08%。有效率為76.92%。綜合兩組的治療結(jié)果數(shù)據(jù)總有效率為85.71%。治 療 結(jié) 果 （例）分期病例數(shù)優(yōu)良可劣總有效率氣滯血瘀224（18.18%）9（40.91%）7（31.82%）2（9.09%）20（90.91%）肝腎虧虛131（7.69%）3（23.08%）6（46.15%）3（23.08%）10（76.92%）合計(jì)355（14.29%）12（34.29%）13（37.14%）5（14.29%）30（85.71%）討論在以往的討論中常見的是把股骨頭壞死分成多種分型，如氣滯血瘀型多見于外傷后所致的股骨頭壞死；濕熱蘊(yùn)結(jié)型多見肥胖或長(zhǎng)期大量飲酒者；瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型多見大量或較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素者。這些分型對(duì)于指導(dǎo)用藥固然重要，但由于分型過于繁雜在臨床中又難以掌握，筆者將股骨頭壞死依據(jù)臨床癥狀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理分期，僅將其分為氣滯血瘀和肝腎虧虛兩型，不僅能很好的指導(dǎo)臨床用藥同時(shí)也可以為將來制作新劑型分型治療普及應(yīng)用打好基礎(chǔ)。當(dāng)然在臨床中還要根據(jù)具體情況隨癥加減。 中藥治療股骨頭壞死在臨床中已經(jīng)積攢了一定的經(jīng)驗(yàn)，并取得了較好的成績(jī)。黃昌林等［1］用中藥對(duì)股骨頭壞死病人進(jìn)行了系統(tǒng)的觀察治療認(rèn)為：0、1、2期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效顯著,對(duì)3、4期療效較差。對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期進(jìn)行中藥治療,可以顯著提高股骨頭壞死的治愈率,晚期病例雖然不能治愈,但均能取得很好的療效。毛碧峰［2］也曾使用中藥治療股骨頭壞死并取得了優(yōu)良率92%的好成績(jī)。齊振熙 康靖東 李樹強(qiáng)［3］等人使用活血化瘀中藥對(duì)激素性股骨頭壞死模鼠TGF-β1表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究也說明了中藥可促進(jìn)股骨頭壞死修復(fù)。加強(qiáng)功能鍛煉也是治療股骨頭壞死的重要一步，股骨頭壞死患者雖不能久站、久坐或長(zhǎng)時(shí)間行走，但在身體允許的情況下，適時(shí)進(jìn)行床上功能鍛煉，如屈髖分合、直腿抬高、雙肢內(nèi)外旋及牽引等。適時(shí)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如騎自行車、三輪車、曬太陽(yáng)等。因?yàn)檎_的運(yùn)動(dòng)有利于促進(jìn)股骨頭壞死的再生和修復(fù)，改變髖關(guān)節(jié)功能，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。參考文獻(xiàn)：［1］ 黃昌林; 高旺; 黃濤; 解放軍醫(yī)學(xué)雜2009年05期［2］ 毛碧峰 中藥治療股骨頭壞死療效觀察 中華中醫(yī)藥學(xué)刊 2008年5月第26卷 增刊。［3］ 齊振熙 康靖東 李樹強(qiáng)活血化瘀中藥對(duì)激素性股骨頭壞死模鼠TGF-β1表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究 中國(guó)骨傷 2009年第22卷 第8期

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，是由于體內(nèi)的一種激素——胰島素的絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足，或胰島素本身質(zhì)量及其他原因造成不能發(fā)揮正常生理作用，而引起的以糖代謝為主的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)的代謝混亂的一種綜合病癥。1999年9月世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1)有“三多一少”(多飲、多食、多尿、體重減輕)癥狀，且符合以下三條之一者，即可診斷為糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol／L；隨機(jī)(一天中任意時(shí)間)血糖≥11.1mmol／L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，餐后 2小時(shí)血糖≥11.1mmol／L。(2)如果沒有明顯癥狀，只要重復(fù)兩次血糖化驗(yàn)結(jié)果均達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷為糖尿病。 糖尿病可分為四型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。 1型糖尿病主要由自身免疫損害所致，約占糖尿病患者總數(shù)的5％，發(fā)病年齡較早．多見于兒童和青少年。 2型糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的90％以上，多見于體型超重或肥胖的中、老年人，有明顯的家族遺傳性。 妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生的糖尿病，它是由于患者在懷孕期間雌激素、孕激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致。 特殊類型糖尿病主要包括遺傳性β細(xì)胞缺陷、胰島疾病、內(nèi)分泌疾病以及藥物因素等所致的糖尿病。 一、糖尿病常用治療藥物及其特點(diǎn) 可以說，糖尿病是一種終身疾病，需要終身治療，且很難徹底治愈。治療糖尿病的藥物主要有口服降糖藥和胰島素兩大類，另外還有中藥。 1、口服降糖化學(xué)藥： (1)磺酰脲類藥：主要通過促進(jìn)胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，β細(xì)胞去極化，Ca2+內(nèi)流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強(qiáng)。常用的藥物有：格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列波脲、格列美脲等。 格列吡嗪(美吡達(dá)、瑞羅寧、迪沙、依吡達(dá))：為第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效在人體可持續(xù)6-8小時(shí)，對(duì)降低餐后高血糖特別有效；由于其代謝產(chǎn)物無活性，且排泄較快，因此較格列本脲較少引起低血糖反應(yīng)，適合老年患者使用。 格列齊特(達(dá)美康、孚來迪)：為第二代磺酰脲類藥，其藥效比第一代甲苯磺丁脲強(qiáng)10倍以上；此外，它還有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而可預(yù)防糖尿病的微血管病變。適用于成年型糖尿病、糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。 格列本脲(優(yōu)降糖)：為第二代磺酰脲類藥，它在所有磺酰脲類藥中降糖作用最強(qiáng)，為甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持續(xù)24小時(shí)?？捎糜谳p、中度非胰島素依賴型糖尿病，但易發(fā)生低血糖反應(yīng)，老人和腎功能不全者應(yīng)慎用。 格列波脲(克糖利)：較第一代甲苯磺丁脲強(qiáng)20倍，與格列本脲相比更易吸收、較少發(fā)生低血糖；其作用可持續(xù)24小時(shí)。可用于非胰島素依賴型糖尿病。 格列美脲(亞莫利)：為第三代口服磺酰脲類藥，其作用機(jī)制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素?zé)o關(guān)的途徑增加心臟葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)；其體內(nèi)半衰期可長(zhǎng)達(dá) 9小時(shí)，只需每日口服1次。適用于非胰島素依賴型糖尿病。 (2)雙胍類藥：本類藥物不刺激胰島β細(xì)胞，對(duì)正常人幾乎無作用，而對(duì)糖尿病人降血糖作用明顯。它不影響胰島素分泌，主要通過促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達(dá)到降低血糖的作用。常用藥物有二甲雙胍。 二甲雙胍(格華止，美迪康)：其降糖作用較苯乙雙胍弱，但毒性較小，對(duì)正常人無降糖作用；與磺酰脲類藥比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的首選藥。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可減少胰島素用量，也可用于對(duì)胰島素抵抗綜合征的治療；由于它對(duì)胃腸道的反應(yīng)大，應(yīng)于進(jìn)餐中或餐后服用。腎功能損害患者禁用。 (3)α糖苷酶抑制劑：競(jìng)爭(zhēng)性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1，4—糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐后血糖。其常用藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖。 阿卡波糖(拜唐平)：?jiǎn)为?dú)使用不引起低血糖，也不影響體重；可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。可用于各型糖尿病，以改善糖尿病病人餐后血糖，亦可用于對(duì)其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。 伏格列波糖(倍欣)：為新一代α糖苷酶抑制劑。該藥對(duì)小腸黏膜的α—葡萄苷酶(麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖強(qiáng)，對(duì)來源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱?？勺鳛?型糖尿病的首選藥，也可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。 (4)胰島素增敏劑：通過提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖。單獨(dú)使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。其常用藥物有羅格列酮。 羅格列酮(文迪雅)：新型胰島素增敏劑，對(duì)于因胰島素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰島素分泌量極少的2型糖尿病無效。老年患者及腎功能損害者服用時(shí)無需調(diào)整劑量。貧血、浮腫、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不適用。 (5)非磺酰脲類促胰島素分泌劑：是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對(duì)胰島素的分泌有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結(jié)合與分離均更快，因此能改善胰島素早時(shí)相分泌、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)。其常用藥物有瑞格列奈。 瑞格列余(諾和龍)：該藥不引起嚴(yán)重的低血糖、不引起肝臟損害，有中度肝臟及腎臟損害的患者對(duì)該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少，適用于餐后血糖的控制。 2、胰島素： 普通胰島素：從動(dòng)物胰腺中提取的胰島素河引起變態(tài)反應(yīng)、脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及胰島素耐藥性，不宜長(zhǎng)期使用。 基因土程胰島素：由非致病大腸桿菌加入人體胰島素基因中而轉(zhuǎn)化生成，其結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物學(xué)特性與人體胰腺分泌的胰島素完全相同。與動(dòng)物胰島素相比．它不易引起變態(tài)反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良。 低精蛋白鋅人胰島素(諾和靈N，優(yōu)泌林N)：系通過基因重組技術(shù)，利用酵母菌產(chǎn)生的生物合成人胰島素，為中效胰島素制劑。用于中、輕度糖尿病患者：用于治療重度糖尿病患者時(shí)可與正規(guī)胰島素合用，以便使作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間長(zhǎng)。 中性可溶性人胰島素(諾和靈R，優(yōu)泌林R)：又．稱中性人短效胰島素，其結(jié)構(gòu)與天然的人胰島索相同，可減少變態(tài)反應(yīng)、避免脂肪萎縮、避免產(chǎn)生抗胰島素作用。血液中胰島素半衰期僅幾分鐘，因此胰島素制劑的時(shí)間作用曲線完全由其吸收特性決定。 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素(預(yù)混人胰島素，諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林30R)：為可溶性胰島素和低精蛋白鋅胰島索混懸液，以諾和靈30R為例，含30％可溶性胰島素和70％低精蛋白鋅胰島素：可用于各型糖尿病患者。 門冬胰島素(諾和銳)：為一快速作用的胰島素類似物，與人胰島素相比，其氨基酸發(fā)生了改變，阻斷了胰島素之間的相互作用，使六聚體和二聚體能迅速地解離為單體而有效地吸收，迅速發(fā)揮降糖作用，不需在餐前很久就注射，提高了治療的靈活性。 3、中藥： 中藥降糖作用不如西藥，但中藥改善患者臨床癥狀、控制糖尿病慢性并發(fā)癥以及輔助降血糖作用明確，常用的單味中藥有地黃、桑白皮、人參、知母、黃連等；中成藥有玉泉丸、消渴丸(其中含格列本脲)、參芪降糖片等。 二、用藥注意事項(xiàng) 1、注意用藥劑量，預(yù)防低血糖：胰島素和大多數(shù)口服降糖藥均有引起低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致低血糖性腦病甚至死亡，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情選用劑量，并且從小劑量開始。輕度低血糖可飲用糖水緩解，嚴(yán)重時(shí)必須靜注葡萄糖液搶救。 2、注意藥物的不良反應(yīng)：磺酰脲類藥物的常見不良反應(yīng)有胃酸分泌增加、惡心、腹痛、腹瀉，偶見粒細(xì)胞減少及膽汁淤積性黃疽，相對(duì)其它類口服降糖藥更易發(fā)生低血糖反應(yīng)。二甲雙胍主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)和乳酸酸中毒。。糖苷酶抑制劑的主要不良反應(yīng)有腹脹和腸鳴。而胰島素增敏劑的不良反應(yīng)主要是肝毒性。 3、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者終身需胰島素治療。2型糖尿病一般選用口服藥治療，但下列情況需要用胰島素治療：飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥效果不好時(shí)；出現(xiàn)嚴(yán)重、慢性并發(fā)癥；處于急性應(yīng)急狀態(tài)(如嚴(yán)重感染、大型創(chuàng)傷及手術(shù)等)；妊娠期。 4、老年糖尿病患者用藥注意：老年人往往有肝腎功能下降，因此應(yīng)盡量選用對(duì)肝腎無毒性或毒性較小的藥物，如瑞格列奈、格列喹酮、二甲雙胍等在病人有肝腎功能不全、心衰、缺氧的情況下，容易導(dǎo)致乳酸酸中毒，因此有上述情況的老年人應(yīng)禁用。老年人不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)效促胰島素分泌劑(如優(yōu)降糖、消渴丸)，以免導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖；應(yīng)盡可能選用半衰期短、排泄快的短效藥物。早期宜聯(lián)合用藥。 5、根據(jù)體重選藥：理想體重(千克)數(shù)=身高 (cm)-105，如果實(shí)際體重超過理想體重10％時(shí)，則認(rèn)為體型偏胖，應(yīng)首選二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑。如實(shí)際體重低于理想體重10％時(shí)，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)選用促胰島素分泌劑。 6、根據(jù)高血糖類型選藥：如空腹血糖不高，只是餐后血糖高的患者，則首選。糖苷酶抑制劑；如空腹血糖和餐后血糖均高的患者，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)制不同的口服藥物，如“磺酰脲類藥+雙胍類藥”或者“磺酰脲類藥+胰島素增敏劑”。另外，對(duì)于初始空腹血糖＞13.9mmol／L，隨機(jī)血糖＞ 16.7mmol／L的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，待消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。