心內(nèi)科

降壓藥物之間是否也存在類似的等效劑量換算，如氨氯地平 5 mg 與厄貝沙坦 150 mg，硝苯地平 30 mg 與非洛地平 2.5 mg，不同種類、同一種類不同藥物之間是否也存在等效劑量換算呢？ 舉一反三：多巴胺與硝酸甘油 在回答這個(gè)問題之前，其實(shí)我們只需要思考一下臨床常用的兩個(gè)藥物（多巴胺與硝酸甘油）的臨床用法，很多困惑就能夠解決。 1）多巴胺 我們?cè)趹?yīng)用多巴胺時(shí)，常常需要按照公斤體重來換算的，單位是 XX ug/kg/min。臨床中常用的配置方法是將多巴胺按照（公斤體重×3）mg 稀釋至 50 ml ，如泵速為 1 ml/h，泵入量為 1 μg/kg?min ，常用劑量 1～20 μg/kg?min。 之所以按照這種精確劑量來配置和給藥，是因?yàn)槎喟桶纷饔秒S劑量改變而改變：小劑量時(shí)興奮多巴胺受體引起腎血管擴(kuò)張利尿；中等劑量是興奮β1 受體引起心率血壓升高；大劑量是興奮 a 受體引起血壓明顯升高。 2）硝酸甘油： 與多巴胺不同，硝酸甘油是為數(shù)不多的搶救藥物中不需要按公斤體重來換算的藥物。絕大多數(shù)硝酸甘油注射液藥品說明書，基本沒有公斤體重計(jì)算（當(dāng)然還是有個(gè)別藥典有）。絕大多數(shù)說明書公認(rèn)是 5 ug/min 為起始劑量，一般推薦劑量是 10～200ug/min, 甚至可以用到 400 ug/min（沒有體重）。 為什么這個(gè)藥物不需要體重?fù)Q算呢？一般藥物不需體重?fù)Q算大概有兩種原因： 個(gè)體差異不大，藥物療效相似而且特別安全，以至于我們?cè)谑褂盟幬飼r(shí)，不需要去折算，不管病人體重、身高，劑量都是接近的。 個(gè)體差異太大，根據(jù)體重的換算可以忽略不計(jì)。硝酸甘油就屬于這種類型，硝酸甘油的最高和最低劑量幾乎差到 100 倍，剛開始效果不理想，我們一般是翻一倍的速度往上加。這就像酒量，不是按公斤體重來換算，120 斤的孔較瘦喝起白酒可以把 180 斤老王喝倒。 等效劑量換算是否可行？ 降壓藥物種類繁多，但同時(shí)具備上述兩個(gè)特點(diǎn)：即同一種藥物，其起效的劑量「藥物個(gè)體差異」不大；不同種類藥物，在不同個(gè)體身上，「患者個(gè)體差異」甚大。 藥物個(gè)體差異：以硝苯地平為例，其常用的劑量是 10 mg，這一劑量已可以體現(xiàn)較好的降壓作用。無論是男是女，是高是矮、是胖是瘦，若無禁忌證，服藥后其降壓作用就會(huì)慢慢顯露。當(dāng)效果不佳時(shí)，每天可增加至 30 mg。 10～30 mg 都是硝苯地平的有效和安全劑量窗口；這就是所謂的「藥物個(gè)體差異」不大。正是因?yàn)槠溆行Ш桶踩珓┝看翱诓町惒淮?，所以藥物不可能無限制加量，因?yàn)閯┝康募颖?，其正作用力不?huì)加倍，但副作用卻會(huì)隨之增加。 患者個(gè)體差異：指的是具體患者對(duì)某一種降壓藥物的反應(yīng)性不同。所謂「蘿卜白菜，各有所愛」就是這個(gè)道理。有些人服用厄貝沙坦 150 mg 血壓居高不下，但換用氨氯地平 2.5 mg 可能就會(huì)帶來血壓的顯著下降。這種個(gè)體差異的不同，正是高血壓個(gè)體化用藥的重要原因之一。 基于高血壓藥物以上兩個(gè)特點(diǎn)：我們可以得出以下結(jié)論： （1）纈沙坦 80 mg 與厄貝沙坦 150 mg，他們之間的藥物劑量是相同的，之所以不同是因?yàn)橹苽渌幤窌r(shí)的淀粉含量不同。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的：實(shí)際上我們開具醫(yī)囑和處方時(shí)，所列舉的劑量指的是「藥物劑量」，而不是「藥物與淀粉的共同重量」。 （2）與糖皮質(zhì)激素不同，不同降壓藥物的作用機(jī)制不同、有效及安全劑量不同、服用藥物后的個(gè)體反應(yīng)不同，所以不同藥物之間并不存在等效劑量換算關(guān)系?；蛟S在某一個(gè)體身上，多種降壓藥物的降壓效果類似，但并不表示他們之間是可以換算的。 （3）眾多高血壓藥物臨床試驗(yàn)中，常常出現(xiàn)兩種、兩類藥物之間的對(duì)比；雖然這些研究都會(huì)有實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的降壓效力對(duì)比，如某一研究可能提示硝苯地平降壓效果優(yōu)于氨氯地平，但這種作用力對(duì)比不能折算成等效劑量換算公式。換言之，將這兩類藥物換一種研究對(duì)象、換一組研究人群，可能就會(huì)有新的效力對(duì)比結(jié)果。 （4）糖皮質(zhì)激素可以進(jìn)行等效換算，是因?yàn)樗麄儽旧硎峭活?，甚至彼此間可以轉(zhuǎn)換，而且他們不存在「患者個(gè)體差異」。降壓藥物種類繁多，即便同一類的，作用靶點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、半衰期等均不可以同日而語。 （5）臨床常用的降壓藥劑量既是其有效劑量，也是其安全劑量。但某一種藥物降壓效果有限的時(shí)候，將其劑量翻倍，可能并不能帶來作用力的倍增，但副作用卻會(huì)隨之提高。因此，高血壓治療強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，既保證藥物間的協(xié)助作戰(zhàn)，又能有效減少副作用。 （6）聯(lián)合用藥是高血壓治療中的重要秘籍，但與其他疾病相比，降壓的選擇確實(shí)需要摸著石頭過河，在某藥物沒有使用一段時(shí)間后，我們無法確信它的療效。這就好比尋找男女朋友，不去談一段時(shí)間，是無法確認(rèn)對(duì)方是否真愛。