骨傷科

李某，男，51歲，右側(cè)股骨頭壞死，在日照市中醫(yī)院骨五科就診并采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因?yàn)槟贻p，經(jīng)濟(jì)狀況可，采用了短柄置換，保留了骨量，為二次翻修創(chuàng)造了條件，翻修時(shí)用初次置換柄就可以了！自2012年首例18歲股骨頭壞死患者采用短柄以來(lái)，做過(guò)幾十例，感覺(jué)效果不錯(cuò)！手術(shù)不用輸血，不用導(dǎo)尿，不用拆線，不放引流，術(shù)后第二天下床，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右，快速康復(fù)是硬道理?。。?

原創(chuàng) 吳新寶等 中華創(chuàng)傷骨科雜志 老年轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性髖部骨折，致死、致殘率高。近年來(lái)，國(guó)際上在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診療方面有很多的研究和進(jìn)展，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的引入進(jìn)一步提高了治療效果[1]。但我國(guó)目前的診療現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，缺乏相應(yīng)的規(guī)范和指南。遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，經(jīng)全國(guó)數(shù)百位創(chuàng)傷骨科專家討論通過(guò)，制定本指南。本指南僅適用于≥65歲低能量損傷造成的新鮮非病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。一、 概述 股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)老年人的影響巨大，一方面骨折后病死率增加，另一方面骨折后活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，不能回到受傷前的生活環(huán)境，需要更高的看護(hù)級(jí)別[2-6]。雖然近年來(lái)在手術(shù)治療和康復(fù)等方面取得了很大進(jìn)步，但在很多方面仍有爭(zhēng)議，很多問(wèn)題急需改善。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%，其發(fā)生率與老年髖部骨折的增長(zhǎng)情況一致。我國(guó)是世界上老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，目前進(jìn)入高速老齡化時(shí)期，最終會(huì)轉(zhuǎn)向重度老齡化和高齡化[7]。髖部骨折的發(fā)生率一方面與人口結(jié)構(gòu)相關(guān)，隨著年齡的增加而升高，如75～84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)7%[8]。隨著我國(guó)老年人口絕對(duì)數(shù)量的增加，老年髖部骨折的人數(shù)必將快速增長(zhǎng)。髖部骨折的發(fā)生率另一方面與不同年齡階段人口的標(biāo)化發(fā)生率相關(guān)，在唐山地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上人口髖部骨折的發(fā)生率在2010年較1994年有顯著增長(zhǎng)，男性增長(zhǎng)85%，女性增長(zhǎng)306%[9]。老年人年齡標(biāo)化發(fā)生率的增長(zhǎng)，是造成我國(guó)老年髖部骨折人數(shù)增長(zhǎng)的另一個(gè)因素。 二、診斷和早期處理　　1.臨床表現(xiàn)：患者多數(shù)會(huì)有明確外傷史，通常為低能量創(chuàng)傷，多主訴髖關(guān)節(jié)疼痛，部分患者主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。移位性骨折疼痛嚴(yán)重，不能活動(dòng)，并伴有肢體畸形。無(wú)移位骨折可能疼痛輕，甚至能夠負(fù)重，要避免漏診。2.影像學(xué)檢查：正、側(cè)位X線是首選檢查。CT掃描有助于全面了解骨折形態(tài)。對(duì)于臨床懷疑骨折但X線片示陰性者，推薦首選磁共振成像檢查，如果沒(méi)有條件可以選擇核素掃描或復(fù)查X線，不推薦把CT掃描作為首選[10]。3.分型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法眾多，可以簡(jiǎn)單地分為順轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。2018年AO/OTA分型[11]將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為：①簡(jiǎn)單的順轉(zhuǎn)子間骨折（31A1型）：包括單純大轉(zhuǎn)子骨折或小轉(zhuǎn)子骨折，兩部分順轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折；②外側(cè)壁不完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折（31A2型）；③反轉(zhuǎn)子間骨折（31A3型）。4.早期處理：對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在急診室應(yīng)盡早評(píng)估，盡快安排收入院治療[12]。在急診室建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同評(píng)估患者情況，并進(jìn)行相應(yīng)的緊急處理[12]。應(yīng)立即進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，并盡早開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療，推薦進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛[13-15]。術(shù)前不建議常規(guī)牽引，包括皮牽引和骨牽引[16-18]。三、治療 （一） 治療原則 　　對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無(wú)論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，都存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。由于非手術(shù)治療病死率、致殘率更高，因此對(duì)于大多數(shù)患者，手術(shù)治療是首選。非手術(shù)治療常常被認(rèn)為是姑息性治療，僅適用于身體狀況極差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，預(yù)期生存時(shí)間短的患者。 　　在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時(shí)，需要依據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化分析，尤其要考慮內(nèi)科合并疾病的嚴(yán)重程度，以及醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)存在嚴(yán)重內(nèi)科合并疾病的患者，常常需要醫(yī)生評(píng)估手術(shù)和非手術(shù)治療各自的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并跟患者和家屬深入溝通。 （二） 手術(shù)時(shí)機(jī) 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，推薦在入院48 h內(nèi)手術(shù)，這時(shí)手術(shù)效果更好，包括減輕疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，而延遲手術(shù)會(huì)增加病死率[19-23]。因?yàn)閮?nèi)科合并疾病而延遲手術(shù)的患者病死率最高，而這些患者會(huì)由于盡早手術(shù)獲益最大[10]，因此應(yīng)盡快調(diào)整患者的身體情況。手術(shù)應(yīng)盡量安排在常規(guī)工作時(shí)間，以便及時(shí)得到有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的幫助[12]。 　　要達(dá)到盡早手術(shù)的目標(biāo)，需要醫(yī)院管理部門制定相應(yīng)的流程和路徑，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室。組建多學(xué)科協(xié)作治療組，有助于提高效率和治療結(jié)果[2428]。建議在治療過(guò)程中有老年科專業(yè)醫(yī)生參與[12]。很多研究表明，骨科和老年科共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會(huì)診模式[25-28]。 （三） 術(shù)前準(zhǔn)備 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常常合并有多種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期病死風(fēng)險(xiǎn)高，建議參考《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)(2014)》盡快進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評(píng)估[29-31]。著重評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能，此外還建議評(píng)估患者的認(rèn)知功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。在評(píng)估時(shí)除了詢問(wèn)病史和體格檢查，需要進(jìn)行必要的輔助檢查，比如：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。其他的輔助檢查比如心臟超聲，是否需要常規(guī)進(jìn)行，何時(shí)需要檢查，都還存在爭(zhēng)議。進(jìn)行過(guò)多沒(méi)有必要的輔助檢查，可能無(wú)法降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)延遲手術(shù)時(shí)間。 　　對(duì)患者存在的一些狀況，要盡快進(jìn)行調(diào)整，以利于手術(shù)的實(shí)施，這包括：循環(huán)容量不足、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、嚴(yán)重血糖異常、貧血、低氧血癥等。但對(duì)一些患者長(zhǎng)期存在的情況或短期內(nèi)無(wú)法改善的情況，不應(yīng)為了不切實(shí)際的目標(biāo)而延遲手術(shù)。比如肺部感染，在患者髖部骨折臥床的情況下很難治療，此時(shí)不建議為徹底治愈肺部感染而長(zhǎng)時(shí)間推遲手術(shù)[12]。 　　很多老年患者會(huì)因?yàn)椴煌脑蚍每鼓⒖顾ㄋ幬?，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)要考慮所用藥物的類別和原因，兼顧這些藥物帶來(lái)的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)和停用這些藥物帶來(lái)的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。如抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷，目前有證據(jù)支持可以不用推遲手術(shù)時(shí)機(jī)[32-34]。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)低，可以停藥；如果停藥后血栓的風(fēng)險(xiǎn)高、尤其是對(duì)近期放置了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的患者，應(yīng)該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商，血栓高?；颊卟荒芡Ｋ?；如果術(shù)中出血量多可通過(guò)輸注血小板拮抗。 （四）手術(shù)方案 　　對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位固定是治療的首選，關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證非常有限，這包括腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（如腎性骨?。耙汛嬖趪?yán)重髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等[35]。 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的目標(biāo)是允許患者術(shù)后即可坐起活動(dòng)，且允許患肢完全負(fù)重[12]。這就對(duì)手術(shù)提出了較高的要求，包括骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)固定的選擇和置入位置，而優(yōu)良復(fù)位是達(dá)到穩(wěn)定固定的前提。骨折的復(fù)位要求正、側(cè)位均有皮質(zhì)接觸，避免間隙，因?yàn)檫@有助于分擔(dān)內(nèi)固定物承受的應(yīng)力，降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。骨折的復(fù)位還要注意力線，避免髖內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位需要在透視下進(jìn)行，首先嘗試閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)，需要進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。 　　老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定物為動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘，鎖定鋼板的療效尚需證實(shí)。對(duì)于穩(wěn)定型骨折，選擇動(dòng)力髖螺釘或髓內(nèi)釘均可[36-38]；對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定[37,39-43]；對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定[44-46]。固定頭頸骨折塊的拉力螺釘或螺旋刀片，在透視正位應(yīng)置于股骨頭中下1/3，在透視側(cè)位應(yīng)置于股骨頭中1/3[47-48]，并注意尖頂距

患者王某，男，59歲，右髖部外傷入院，診斷為右股骨頸骨折，于今日上午行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)股骨頭已無(wú)血運(yùn)，行4代全陶人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，半小時(shí)左右完成手術(shù)（從切皮到假體放置完畢），不放引流，不用導(dǎo)尿，不用輸血，不用拆線，術(shù)后第2天下地鍛煉??！祝病人早日快速康復(fù)！