泌尿外科

夜間陰莖勃起是健康男性從嬰兒至成年的生理現象，是臨床上鑒別心理性和器質性ED的重要方法。NPT是一種能夠連續(xù)記錄夜間陰莖脹大程度、硬度、勃起次數及持續(xù)時間的方法，并可以在家中監(jiān)測。正常人夜間8小時熟睡時陰莖勃起3～6次，每隔72～100分鐘發(fā)生一次，每次持續(xù)15分鐘以上，陰莖根部周徑脹大＞3cm，陰莖頭部＞2cm。勃起硬度＞70%為正常勃起，40%～70%為無效勃起，＜40%為無硬度性勃起。由于該監(jiān)測方法也受睡眠狀態(tài)的影響，通常需要連續(xù)觀察2～3個夜晚，以便更準確地了解患者夜間勃起情況。

陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），根據其病因和臨床特征又有下列臨床分類。 1.功能性ED 又稱心理性ED或精神性ED，不存在器質性病變。精神過度緊張、焦慮、抑郁、內疚、對自己性能力缺乏自信心、人際關系不協(xié)調、夫妻感情危機、首次性交的創(chuàng)傷以及對以往手淫的精神負擔，甚至醫(yī)師的出言不慎或患者錯誤理解醫(yī)師的解釋，都可能是功能性ED的直接原因或促進原因。 2.器質性ED 存在器質性病變，某些病例也有可能合并精神性因素。 （1）神經性ED： 骶脊髓副交感神經中樞及傳入和傳出神經纖維病變均可引起神經性ED。骶上神經損害同樣引起ED，在這些病例反射性勃起機制存在，但由于缺乏更高中樞的控制沒有持續(xù)的觸覺刺激，勃起不能維持。最通常引起神經性ED的原因有脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥，以及由于糖尿病和乙醇中毒引起的周圍神經病變。此外，根治性前列腺切除術、膀胱前列腺全切除術、直腸切除術等可能破壞海綿體的自主神經支配。 （2）內分泌性ED： 已經證實骶脊髓副交感神經核和下丘腦及邊緣系統(tǒng)的神經元內有雄激素受體，提示勃起相關中樞存在激素調節(jié)：①低促性腺激素性睪丸功能低下或高促性腺激素性睪丸功能低下是引起ED的主要內分泌障礙。②高催乳素血癥可能以ED為早期癥狀，由于催乳素（PRL）水平的增高抑制了促性腺釋放激素的分泌，因而減少了睪酮（T）的血中濃度。補充睪酮達正常水平僅能恢復一半高催乳素血癥患者的勃起功能，說明催乳素對周圍睪酮活性有某種程度的拮抗。藥物、慢性腎衰竭或垂體腫瘤均可引起高催乳素血癥。③甲狀腺功能亢進或減退均可引起ED。④糖尿病經常引起ED，是其血管和神經并發(fā)癥所致。陰莖海綿體功能研究證實糖尿病ED患者自主神經調節(jié)和陰莖平滑肌的內皮依賴性松弛均降低。 （3）血管性ED： 血管粥樣硬化或髂-海綿體動脈的創(chuàng)傷性動脈阻塞可降低陰莖海綿體的血流量和灌注壓，減少陰莖勃起的硬度和延遲達到最佳勃起的時間。最通常的危險因素有高血壓、高脂血癥、嗜煙、糖尿病、會陰部或盆腔創(chuàng)傷以及盆腔放射治療。 異常的靜脈回流（竊血現象）同樣引起ED。陰莖海綿體靜脈閉合障礙可能由于小梁平滑肌松弛不足，后者可發(fā)生于焦慮患者（交感神經過度興奮）或副交感神經損害病例。小梁的纖維彈性結構變化導致順應性喪失，不能壓迫白膜下的靜脈，常發(fā)生于老年病例。高膽固醇血癥影響膠原合成也會導致靜脈閉合障礙。陰莖創(chuàng)傷或手術以及陰莖海綿體硬結癥等都能引起纖維彈性結構改變導致靜脈閉合障礙。 （4）藥物性ED： 藥物可以作用于中樞或外周神經、血管或影響激素水平導致ED，常見的有抗精神病和抗抑郁藥物、降壓藥、膽堿能拮抗劑、激素、內分泌藥物等。

在男性性功能障礙的眾多問題中，數據顯示早泄的比例更高，對男性的打擊也較大，甚至造成了很多夫妻的不和。雖然有研究發(fā)現，早泄患病率在30%左右，但事實上，不能很好地控制射精時間的男性會遠超這個比例。盡管早泄是個常見病，但仍然有相當多的人對早泄的認識存在一定的問題。 問題一：何謂早泄? 早泄的定義繁多，國際性醫(yī)學會最新的定義是指在性交時，男子勃起的陰莖在尚未插入女方陰道之前，或插入過程中，或剛剛插入后不久(不足一分鐘)，便發(fā)生射精。這種射精通常是發(fā)生在男性的主觀意愿之前，男性感到缺乏或沒有控制射精的能力，并對此感到焦慮、不安。此外，這種情況必須持續(xù)或反復存在3個月以上。 問題二：性生活中有射精過快的經歷一定是早泄嗎？　 正常的男性也可能在性生活過程中出現射精過快的現象，也有人將其定義為境遇性早泄或類早泄癥狀。初次性生活、工作壓力大或身體疲勞時，發(fā)生的射精過快一般是暫時的或偶發(fā)的。因為首次嘗試性交的男性多半沒什么性經驗，性生活的各個環(huán)節(jié)也沒有達到充分的協(xié)調，熟練程度也較低。此外，初次性交時精神往往又處于高度興奮狀態(tài)，性器官遇到強烈性刺激，自然會迫不及待地射精。同樣道理，夫妻長期兩地分居，性生活不規(guī)律，久別重逢后也會產生類似早泄癥狀的效應。另外，婚外情、居住私密條件差、擔心懷孕、心情緊張、女方因素等影響也會導致射精過快的發(fā)生。因此性生活中射精過快也可能是由于偶發(fā)的心理和生理狀態(tài)引起，不一定都是真正的早泄。 問題三：早泄和陽痿是一回事嗎？ 早泄和陽痿都是男性最常見性功能障礙疾病之一，也經常被混在一起。事實上它們是兩種不同的疾病，兩者在發(fā)病特點，臨床癥狀以及治療方面，還是有著很大的區(qū)別。陽痿在醫(yī)學上稱為“陰莖勃起功能障礙”，是指男性在性生活中，陰莖無法達到和維持充分的勃起以獲得滿意的性生活。而早泄是指男性的射精控制能力降低到了一定程度，在性生活中無法控制而過早射精，并使得伴侶達不到性滿足而影響與伴侶關系的疾病。簡單來說，早泄者能勃起、可插入、會射精，要解決的是推遲射精時間的到來，而陽痿者不能勃起或勃起硬度不夠，或是勃起不能維持，要解決的是勃起硬度以及維持有效勃起時間的問題。當然，一些患者也可同時存在這兩種情況。 問題四：手淫必然導致早泄？ 手淫并不是早泄的病因，但可能與早泄相關。對于有手淫史的男性，在進行手淫時，往往會擔心被他人發(fā)現或者一味地追射精快感，容易養(yǎng)成匆忙射精的習慣，這就有可能將這種不良的習慣帶到真正的性交行為中，因此會表現出早泄的癥狀。但從另一個方面來說，手淫可能對早泄者的射精控制能力方面會有幫助，通過控制手淫頻率、節(jié)奏和時間的訓練，對延遲射精可能有利。 問題五：陰莖背神經切斷術是治療早泄的最佳方案？ 早泄的治療方式有很多，如心理和行為治療、口服藥物治療（SSRIs、中成藥等）、局部治療（局部麻醉劑）和手術治療，其目標都是通過提高陰莖的敏感閾值和調整射精反射，從而讓患者能夠控制射精?；ヂ摼W上一些醫(yī)院把“陰莖背神經阻斷術”宣揚成治療早泄的金標準，這種論點是把所有的早泄病因歸結于陰莖背神經過度敏感。而事實上，射精反射是由中樞-周圍神經共同參與完成的，目前國外研究認為中樞神經在整個反射過程中發(fā)揮更重要的作用。因此，早泄的病根不一定都在陰莖背神經上，就算行陰莖背神經切斷術也要有嚴格的適應癥，而認為此手術適用于所有早泄患者的說法顯然是經不起考驗的。在臨床實踐中，陰莖背神經切斷術的治療效果遠不如預期，而且術后可能會出現并發(fā)癥，如陰莖感覺缺失、麻木，甚至可能會引起勃起功能障礙。因此，無論是醫(yī)生還是患者，一定要謹慎地對待這個還未列入指南推薦的手術。