泌尿外科

夜間陰莖勃起是健康男性從嬰兒至成年的生理現(xiàn)象，是臨床上鑒別心理性和器質(zhì)性ED的重要方法。NPT是一種能夠連續(xù)記錄夜間陰莖脹大程度、硬度、勃起次數(shù)及持續(xù)時(shí)間的方法，并可以在家中監(jiān)測(cè)。正常人夜間8小時(shí)熟睡時(shí)陰莖勃起3～6次，每隔72～100分鐘發(fā)生一次，每次持續(xù)15分鐘以上，陰莖根部周徑脹大＞3cm，陰莖頭部＞2cm。勃起硬度＞70%為正常勃起，40%～70%為無(wú)效勃起，＜40%為無(wú)硬度性勃起。由于該監(jiān)測(cè)方法也受睡眠狀態(tài)的影響，通常需要連續(xù)觀察2～3個(gè)夜晚，以便更準(zhǔn)確地了解患者夜間勃起情況。

陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），根據(jù)其病因和臨床特征又有下列臨床分類。 1.功能性ED 又稱心理性ED或精神性ED，不存在器質(zhì)性病變。精神過(guò)度緊張、焦慮、抑郁、內(nèi)疚、對(duì)自己性能力缺乏自信心、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)、夫妻感情危機(jī)、首次性交的創(chuàng)傷以及對(duì)以往手淫的精神負(fù)擔(dān)，甚至醫(yī)師的出言不慎或患者錯(cuò)誤理解醫(yī)師的解釋，都可能是功能性ED的直接原因或促進(jìn)原因。 2.器質(zhì)性ED 存在器質(zhì)性病變，某些病例也有可能合并精神性因素。 （1）神經(jīng)性ED： 骶脊髓副交感神經(jīng)中樞及傳入和傳出神經(jīng)纖維病變均可引起神經(jīng)性ED。骶上神經(jīng)損害同樣引起ED，在這些病例反射性勃起機(jī)制存在，但由于缺乏更高中樞的控制沒(méi)有持續(xù)的觸覺(jué)刺激，勃起不能維持。最通常引起神經(jīng)性ED的原因有脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥，以及由于糖尿病和乙醇中毒引起的周圍神經(jīng)病變。此外，根治性前列腺切除術(shù)、膀胱前列腺全切除術(shù)、直腸切除術(shù)等可能破壞海綿體的自主神經(jīng)支配。 （2）內(nèi)分泌性ED： 已經(jīng)證實(shí)骶脊髓副交感神經(jīng)核和下丘腦及邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)元內(nèi)有雄激素受體，提示勃起相關(guān)中樞存在激素調(diào)節(jié)：①低促性腺激素性睪丸功能低下或高促性腺激素性睪丸功能低下是引起ED的主要內(nèi)分泌障礙。②高催乳素血癥可能以ED為早期癥狀，由于催乳素（PRL）水平的增高抑制了促性腺釋放激素的分泌，因而減少了睪酮（T）的血中濃度。補(bǔ)充睪酮達(dá)正常水平僅能恢復(fù)一半高催乳素血癥患者的勃起功能，說(shuō)明催乳素對(duì)周圍睪酮活性有某種程度的拮抗。藥物、慢性腎衰竭或垂體腫瘤均可引起高催乳素血癥。③甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可引起ED。④糖尿病經(jīng)常引起ED，是其血管和神經(jīng)并發(fā)癥所致。陰莖海綿體功能研究證實(shí)糖尿病ED患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和陰莖平滑肌的內(nèi)皮依賴性松弛均降低。 （3）血管性ED： 血管粥樣硬化或髂-海綿體動(dòng)脈的創(chuàng)傷性動(dòng)脈阻塞可降低陰莖海綿體的血流量和灌注壓，減少陰莖勃起的硬度和延遲達(dá)到最佳勃起的時(shí)間。最通常的危險(xiǎn)因素有高血壓、高脂血癥、嗜煙、糖尿病、會(huì)陰部或盆腔創(chuàng)傷以及盆腔放射治療。 異常的靜脈回流（竊血現(xiàn)象）同樣引起ED。陰莖海綿體靜脈閉合障礙可能由于小梁平滑肌松弛不足，后者可發(fā)生于焦慮患者（交感神經(jīng)過(guò)度興奮）或副交感神經(jīng)損害病例。小梁的纖維彈性結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致順應(yīng)性喪失，不能壓迫白膜下的靜脈，常發(fā)生于老年病例。高膽固醇血癥影響膠原合成也會(huì)導(dǎo)致靜脈閉合障礙。陰莖創(chuàng)傷或手術(shù)以及陰莖海綿體硬結(jié)癥等都能引起纖維彈性結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致靜脈閉合障礙。 （4）藥物性ED： 藥物可以作用于中樞或外周神經(jīng)、血管或影響激素水平導(dǎo)致ED，常見(jiàn)的有抗精神病和抗抑郁藥物、降壓藥、膽堿能拮抗劑、激素、內(nèi)分泌藥物等。

在男性性功能障礙的眾多問(wèn)題中，數(shù)據(jù)顯示早泄的比例更高，對(duì)男性的打擊也較大，甚至造成了很多夫妻的不和。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，早泄患病率在30%左右，但事實(shí)上，不能很好地控制射精時(shí)間的男性會(huì)遠(yuǎn)超這個(gè)比例。盡管早泄是個(gè)常見(jiàn)病，但仍然有相當(dāng)多的人對(duì)早泄的認(rèn)識(shí)存在一定的問(wèn)題。 問(wèn)題一：何謂早泄? 早泄的定義繁多，國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)最新的定義是指在性交時(shí)，男子勃起的陰莖在尚未插入女方陰道之前，或插入過(guò)程中，或剛剛插入后不久(不足一分鐘)，便發(fā)生射精。這種射精通常是發(fā)生在男性的主觀意愿之前，男性感到缺乏或沒(méi)有控制射精的能力，并對(duì)此感到焦慮、不安。此外，這種情況必須持續(xù)或反復(fù)存在3個(gè)月以上。 問(wèn)題二：性生活中有射精過(guò)快的經(jīng)歷一定是早泄嗎？　 正常的男性也可能在性生活過(guò)程中出現(xiàn)射精過(guò)快的現(xiàn)象，也有人將其定義為境遇性早泄或類早泄癥狀。初次性生活、工作壓力大或身體疲勞時(shí)，發(fā)生的射精過(guò)快一般是暫時(shí)的或偶發(fā)的。因?yàn)槭状螄L試性交的男性多半沒(méi)什么性經(jīng)驗(yàn)，性生活的各個(gè)環(huán)節(jié)也沒(méi)有達(dá)到充分的協(xié)調(diào)，熟練程度也較低。此外，初次性交時(shí)精神往往又處于高度興奮狀態(tài)，性器官遇到強(qiáng)烈性刺激，自然會(huì)迫不及待地射精。同樣道理，夫妻長(zhǎng)期兩地分居，性生活不規(guī)律，久別重逢后也會(huì)產(chǎn)生類似早泄癥狀的效應(yīng)。另外，婚外情、居住私密條件差、擔(dān)心懷孕、心情緊張、女方因素等影響也會(huì)導(dǎo)致射精過(guò)快的發(fā)生。因此性生活中射精過(guò)快也可能是由于偶發(fā)的心理和生理狀態(tài)引起，不一定都是真正的早泄。 問(wèn)題三：早泄和陽(yáng)痿是一回事嗎？ 早泄和陽(yáng)痿都是男性最常見(jiàn)性功能障礙疾病之一，也經(jīng)常被混在一起。事實(shí)上它們是兩種不同的疾病，兩者在發(fā)病特點(diǎn)，臨床癥狀以及治療方面，還是有著很大的區(qū)別。陽(yáng)痿在醫(yī)學(xué)上稱為“陰莖勃起功能障礙”，是指男性在性生活中，陰莖無(wú)法達(dá)到和維持充分的勃起以獲得滿意的性生活。而早泄是指男性的射精控制能力降低到了一定程度，在性生活中無(wú)法控制而過(guò)早射精，并使得伴侶達(dá)不到性滿足而影響與伴侶關(guān)系的疾病。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，早泄者能勃起、可插入、會(huì)射精，要解決的是推遲射精時(shí)間的到來(lái)，而陽(yáng)痿者不能勃起或勃起硬度不夠，或是勃起不能維持，要解決的是勃起硬度以及維持有效勃起時(shí)間的問(wèn)題。當(dāng)然，一些患者也可同時(shí)存在這兩種情況。 問(wèn)題四：手淫必然導(dǎo)致早泄？ 手淫并不是早泄的病因，但可能與早泄相關(guān)。對(duì)于有手淫史的男性，在進(jìn)行手淫時(shí)，往往會(huì)擔(dān)心被他人發(fā)現(xiàn)或者一味地追射精快感，容易養(yǎng)成匆忙射精的習(xí)慣，這就有可能將這種不良的習(xí)慣帶到真正的性交行為中，因此會(huì)表現(xiàn)出早泄的癥狀。但從另一個(gè)方面來(lái)說(shuō)，手淫可能對(duì)早泄者的射精控制能力方面會(huì)有幫助，通過(guò)控制手淫頻率、節(jié)奏和時(shí)間的訓(xùn)練，對(duì)延遲射精可能有利。 問(wèn)題五：陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)是治療早泄的最佳方案？ 早泄的治療方式有很多，如心理和行為治療、口服藥物治療（SSRIs、中成藥等）、局部治療（局部麻醉劑）和手術(shù)治療，其目標(biāo)都是通過(guò)提高陰莖的敏感閾值和調(diào)整射精反射，從而讓患者能夠控制射精?；ヂ?lián)網(wǎng)上一些醫(yī)院把“陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)”宣揚(yáng)成治療早泄的金標(biāo)準(zhǔn)，這種論點(diǎn)是把所有的早泄病因歸結(jié)于陰莖背神經(jīng)過(guò)度敏感。而事實(shí)上，射精反射是由中樞-周圍神經(jīng)共同參與完成的，目前國(guó)外研究認(rèn)為中樞神經(jīng)在整個(gè)反射過(guò)程中發(fā)揮更重要的作用。因此，早泄的病根不一定都在陰莖背神經(jīng)上，就算行陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)也要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，而認(rèn)為此手術(shù)適用于所有早泄患者的說(shuō)法顯然是經(jīng)不起考驗(yàn)的。在臨床實(shí)踐中，陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)的治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)期，而且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如陰莖感覺(jué)缺失、麻木，甚至可能會(huì)引起勃起功能障礙。因此，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，一定要謹(jǐn)慎地對(duì)待這個(gè)還未列入指南推薦的手術(shù)。