耳鼻咽喉科

耳內(nèi)鏡下慢性化膿性中耳炎、鼓膜穿孔的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)耳內(nèi)鏡是近幾年在世界范圍內(nèi)發(fā)展迅速的一種新的診療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于外耳道手術(shù)、中耳炎、鼓膜穿孔手術(shù)、內(nèi)耳手術(shù)及側(cè)顱底輔助手術(shù)等。耳內(nèi)鏡在中耳炎鼓膜穿孔的手術(shù)主要優(yōu)勢(shì)如下：1.耳內(nèi)鏡360度廣角，視野清晰，操作準(zhǔn)確，無(wú)死角，鼓膜修補(bǔ)成功率較既往顯微鏡手術(shù)大大提高，特別對(duì)于鼓膜前方邊緣性穿孔或沒(méi)有殘余邊緣的鼓膜穿孔，術(shù)中無(wú)需變動(dòng)患者體位，鼓膜修補(bǔ)成功率也能達(dá)95%以上。2.耳內(nèi)鏡下中耳炎、鼓膜穿孔手術(shù)，耳內(nèi)或者耳后無(wú)切口，僅在耳屏內(nèi)側(cè)取移植物（修補(bǔ)鼓膜材料）有小創(chuàng)口，術(shù)后無(wú)需耳內(nèi)或耳后填塞及加壓包扎，術(shù)后患者無(wú)耳部麻木的感覺(jué)。3.耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小（微創(chuàng)），術(shù)后患者無(wú)疼痛或疼痛極其輕微，患者住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快。4.耳內(nèi)鏡下手術(shù)由于無(wú)額外切口，因此術(shù)中患者出血少，一般一個(gè)患者手術(shù)出血量在5-10ml左右。然而，耳內(nèi)鏡手術(shù)也有劣勢(shì)，主要有：1.耳內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)者一手拿鏡子，一手拿器械，穩(wěn)定性差，需反復(fù)不斷訓(xùn)練，才能達(dá)到得心應(yīng)手。2.耳內(nèi)鏡手術(shù)圖像是二維圖像，圖像和實(shí)際存在球面差，對(duì)于復(fù)雜中耳炎手術(shù)，需要術(shù)者對(duì)耳部解剖不斷訓(xùn)練，不斷提高，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。3.耳部出血會(huì)沾污耳內(nèi)鏡頭，對(duì)于出血稍多的患者，要不斷進(jìn)去耳部擦拭鏡頭，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。4.現(xiàn)在使用的耳內(nèi)鏡一般直徑為3.0mm，對(duì)于外耳道特別狹小的患者，無(wú)法完成耳內(nèi)鏡手術(shù)，需加耳道內(nèi)切口或顯微鏡下手術(shù)。5.對(duì)于中耳炎、中耳膽脂瘤病變超過(guò)鼓竇入口，或乳突腔內(nèi)全是病變組織，單用耳內(nèi)鏡手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，建議使用顯微鏡及耳內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)或單用顯微鏡手術(shù)。因此對(duì)于一個(gè)中耳炎患者，到底適合不適合耳內(nèi)鏡手術(shù)，和醫(yī)師的耳內(nèi)鏡操作嫻熟程度，患者聽(tīng)力情況、耳內(nèi)鏡檢查情況及中耳、乳突薄層CT情況有關(guān)，經(jīng)常有患者朋友問(wèn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)是簡(jiǎn)單手術(shù)嗎？在這里答復(fù)大家一下，耳內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小，出血少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，耳內(nèi)鏡中耳炎手術(shù)絕不是簡(jiǎn)單手術(shù)，特別對(duì)復(fù)雜中耳炎患者，對(duì)手術(shù)醫(yī)師會(huì)有更高的中耳解剖及訓(xùn)練要求。近幾年來(lái)，本人已經(jīng)開(kāi)展耳內(nèi)鏡下中耳炎、鼓膜穿孔手術(shù)600余例，是浙江省內(nèi)開(kāi)展耳內(nèi)鏡下中耳炎、鼓膜穿孔手術(shù)最早、手術(shù)例數(shù)最多的專家之一，鼓膜修補(bǔ)成功率達(dá)97%以上，聽(tīng)力提高有效率達(dá)85%以上。有12%患者鼓膜修補(bǔ)好了，但是聽(tīng)力無(wú)提高，都是中耳炎病變晚期，鼓室硬化，鐙骨底板固定，鼓室粘膜缺失，咽鼓管鼓口病變等情況，這12%患者中有些需要一期先把鼓膜修補(bǔ)后，6個(gè)月后二期行聽(tīng)骨鏈置換術(shù)。因此，在此提醒患者朋友們，所有的慢性化膿性中耳炎引起的鼓膜穿孔，均需要手術(shù)治療，治療越早、耳內(nèi)病變（鼓室硬化、鼓室黏連、聽(tīng)骨鏈黏連、鼓室肉芽）會(huì)越輕，療效會(huì)越好。

耳硬化癥定義 耳硬化癥又稱耳硬化，是一種原因不明的疾病。好發(fā)于20-40歲，女性發(fā)病是男性2.5倍。 病理上是骨迷路原發(fā)性局限性骨質(zhì)吸收與破壞，代以血管豐富的海綿狀骨組織形成，最終 骨質(zhì)沉著與骨質(zhì)硬化，故稱“硬化”。當(dāng)侵犯卵圓窗時(shí)，可引起鐙骨固定，失去傳音功能， 使聽(tīng)力進(jìn)行性減退，稱鐙骨耳硬化，此型臨床多見(jiàn)。當(dāng)病變位于迷路或內(nèi)聽(tīng)道，導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)感受器或聽(tīng)神經(jīng)病變者稱耳蝸耳硬化，此型少見(jiàn)。一、臨床表現(xiàn)1.聽(tīng)力下降：雙耳漸進(jìn)性聽(tīng)力下降是本病的主要癥狀，最初聽(tīng)力減退輕微，發(fā)展緩慢，逐漸加重，患者常難以確定具體起病時(shí)間，外傷、過(guò)度疲勞、煙酒過(guò)度、妊娠等可致聽(tīng)力減退顯著加劇。2.耳鳴：耳鳴多為低頻性、持續(xù)性或間歇性， 后期可出現(xiàn)高頻性耳鳴。3.韋氏錯(cuò)聽(tīng)現(xiàn)象：患者在一般環(huán)境中分辨語(yǔ)音困難，在嘈雜環(huán)境中聽(tīng)辨能力反而提高，這種現(xiàn)象稱為韋氏誤聽(tīng)。4.眩暈：少數(shù)病人在頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫的輕度眩暈?？赡芘c半規(guī)管受累或迷路水腫有關(guān)。二、診斷依據(jù)1.雙耳進(jìn)行性聽(tīng)力減退，伴低調(diào)耳鳴；好發(fā)于年輕女性，外傷或懷孕期加重；可有韋氏錯(cuò)聽(tīng)或輕度眩暈；部分患者有陽(yáng)性家族史。2.檢查：外耳道寬大，鼓膜正常，活動(dòng)好。部分患者有時(shí)可觀察到鼓膜后上SchwArtze征（透紅征），咽鼓管通暢。3.音叉檢查：Rinne試驗(yàn)陰性，Weber試驗(yàn)偏向耳聾較重側(cè)，Gelle試驗(yàn)陰性。4.聽(tīng)力檢查骨導(dǎo)曲線有卡哈（Carhart）切跡， 早期聽(tīng)力為傳導(dǎo)性聾，中晚期為混合性耳聾。5.乳突薄層CT示中耳及內(nèi)耳均正常，部分典型病例可示前庭窗、蝸窗及耳蝸周?chē)琴|(zhì)吸收區(qū)及雙環(huán)征。三、治療方法1.手術(shù)治療。鐙骨手術(shù)是鐙骨耳硬化最有效的治療手段，適用于氣導(dǎo)聽(tīng)力損失達(dá)45dB以上， 氣骨導(dǎo)差大15dB以上的患者，手術(shù)的目的是改善患者聽(tīng)力，阻止病情繼續(xù)發(fā)展。耳硬化鐙骨手術(shù)分為鐙骨全切術(shù)及鐙骨底板開(kāi)小窗（使用微型鉆、三菱針或CO2激光),把鈦合金的人工鐙骨(Piston)一端固定在活動(dòng)的砧骨上，一端通過(guò)鐙骨底板上的小窗或切除的鐙骨底板進(jìn)入前庭池，把聲音從外耳傳入內(nèi)耳。耳內(nèi)鏡視野清晰、廣角、操作準(zhǔn)確，耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)具有去骨少或無(wú)需去骨，外耳無(wú)切口，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者青睞。目前我科已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展耳內(nèi)鏡下及顯微鏡下鐙骨底板小窗技術(shù)治療耳硬化癥，療效顯著， 深受歡迎。對(duì)于雙側(cè)耳硬化癥患者，手術(shù)耳的選擇如下：①首選聽(tīng)力較差耳進(jìn)行手術(shù)，若對(duì)側(cè)耳也達(dá)到手術(shù)指征，3個(gè)月后再進(jìn)行對(duì)側(cè)耳的手術(shù)；②雙耳氣導(dǎo)下降大致相同，首選骨導(dǎo)較好的耳進(jìn)行手術(shù)；③雙耳氣導(dǎo)及骨導(dǎo)下降相同，首選有耳鳴的或耳鳴較重的耳進(jìn)行手術(shù)。2.佩戴助聽(tīng)器。對(duì)于不愿意手術(shù)或全身情況不耐受手術(shù)的患者，可以選擇佩戴助聽(tīng)器，以改善聽(tīng)力。目前我科已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展耳內(nèi)鏡下人工鐙骨底板開(kāi)窗，人工鐙骨假體(Piston)植入術(shù)，具有微創(chuàng)，耳部無(wú)切口，患者創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，療效好等特點(diǎn)，深受患者青睞。若須預(yù)約手術(shù)患者，現(xiàn)預(yù)約我的門(mén)診，我的門(mén)診時(shí)間是周一上午溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老院普通門(mén)診，下午老院名醫(yī)館，周三一天新院資深專家門(mén)診。

1.耳部少量滲血少量的滲血屬于正常現(xiàn)象，耳內(nèi)鏡術(shù)后僅在耳道口填塞紗條或棉球，滲血量少，顯微鏡術(shù)后需耳部加壓包扎，滲血量稍多，若滲血濕透敷料，需通知醫(yī)師及時(shí)更換。2. 耳部疼痛及耳周麻木術(shù)后疼痛較為輕微，絕大多數(shù)患者均能忍受，少數(shù)不能忍受患者需對(duì)癥處理。耳后切開(kāi)患者由于切除了耳大神經(jīng)部分分支及皮神經(jīng)，耳周麻木時(shí)間恢復(fù)期為3-6個(gè)月。3. 術(shù)后飲食麻醉蘇醒4-6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)或半流飲食，術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)軟食。由于顳下頜關(guān)節(jié)的冠突和髁突均 在耳道前壁，因此，強(qiáng)烈咀嚼可引起創(chuàng)口疼痛，若咀嚼時(shí)創(chuàng)口無(wú)明顯疼痛感后，可逐漸過(guò)渡到 正常飲食。4.術(shù)后耳內(nèi)流水聲、氣泡聲或心跳聲此屬于正常現(xiàn)象，由于術(shù)中在中耳腔、外耳道填入可吸收的海綿及局部滲血、滲液所致，一般一個(gè)月左右隨著可吸收海綿溶解排出，癥狀逐漸改善或緩解。5. 術(shù)后短期內(nèi)外耳道淡紅色滲液此屬于正?，F(xiàn)象，系外耳道血痂及可吸收海綿逐漸溶解排出所致。6.外耳道滴抗生素滴耳液、忌進(jìn)生活污水術(shù)后1周，可滴抗生素滴耳液，一天兩次，一次兩滴，有助于清潔外耳道，排出外耳道分泌物及海綿，但是術(shù)后1-2個(gè)月內(nèi)外耳道絕對(duì)禁忌進(jìn)生活污水、雨水及游泳，除非手術(shù)醫(yī)師告知，鼓膜已經(jīng)完全愈合，進(jìn)水已經(jīng)不影響。7.拆線及填塞物去除7-10天可以拆除縫線。耳內(nèi)鏡術(shù)后，耳道口填塞物48-72小時(shí)可以取出；顯微鏡術(shù)后，48-72 小時(shí)可以解除加壓包扎，耳道內(nèi)填塞紗條需3 周取出。8.術(shù)后1-3個(gè)月避免感冒及用力擤鼻鼻腔、鼻咽部通過(guò)咽鼓管和耳部相通，感冒會(huì)引起咽鼓管充血、腫脹，細(xì)菌、病毒可由鼻腔感染中耳；用力擤鼻時(shí)，鼻腔分泌物可經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起中耳感染，至手術(shù)失敗。若鼻腔有大量分泌物，可以回吸經(jīng)口咳出，實(shí)在想擤鼻涕，一定要輕輕的，先擤一邊，再擤另一邊，切不可強(qiáng)行用力擤。9.術(shù)后聽(tīng)力提高問(wèn)題術(shù)后由于中耳腔及外耳道填塞，術(shù)后即刻的 聽(tīng)力甚至?xí)^術(shù)前差，對(duì)于行聽(tīng)力重建的患者，隨著外耳道及中耳分泌物逐漸吸收及排出，術(shù)后1個(gè)月聽(tīng)力逐漸提高，一般術(shù)后3個(gè)月能提高到較好的水平。但是聽(tīng)力提高個(gè)體差異很大，由于聽(tīng)骨鏈情況、鐙骨底板情況、鼓室粘膜情況的差異，每個(gè)人的聽(tīng)力恢復(fù)會(huì)不盡相同。10.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止做飛機(jī)術(shù)后術(shù)耳耳悶、耳脹感覺(jué)，系中耳分泌物及海綿經(jīng)咽鼓管排出所致，乘坐飛機(jī)特別是升空和降落的過(guò)程，中耳內(nèi)外壓力變化大，易導(dǎo)致咽鼓管腫脹，不利于咽鼓管功能恢復(fù)。11.人工聽(tīng)骨植入患者3個(gè)月內(nèi)避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)及撞人工聽(tīng)骨植入術(shù)后，需3個(gè)月左右局部纖維組織形成，在此期間劇烈運(yùn)動(dòng)及撞擊可能會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)骨移位，以致聽(tīng)力下降。12. 術(shù)后隨訪和手術(shù)醫(yī)師建立良好的溝通，若有情況，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師反應(yīng)。出院后1周門(mén)診隨訪，若無(wú)特殊情況，可以2-3周再隨訪一次，共4-6次， 直至完全愈合，手術(shù)醫(yī)師明確告知，可以不用再隨訪為止。因此找我做中耳炎手術(shù)的患者，必須加我好大夫微信號(hào)，和我建立良好的聯(lián)系，若有情況，可以在好大夫醫(yī)師版微信上給我留言，我在空余時(shí)間一天會(huì)數(shù)次打開(kāi)微信，解答大家的問(wèn)題。我的門(mén)診時(shí)間是周一上午老院普通門(mén)診，周一下午老院名醫(yī)館，周三一天新院資深專家門(mén)診，周末兩個(gè)院區(qū)有不定時(shí)的門(mén)診。