腫瘤化療科

肺癌的治療手段不斷進(jìn)步——手術(shù)、化療、放療、免疫療法目前，肺癌主要的治療方式有外科手術(shù)、放化療、靶向治療、介入治療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療等；此外每年都會(huì)有更多的臨床新數(shù)據(jù)新證據(jù)新進(jìn)展，包括微創(chuàng)外科手術(shù)、化療藥物，靶向治療，放射治療等。外科手術(shù)：早期癌癥主要治療手段19世紀(jì)，麻醉技及術(shù)無(wú)菌技術(shù)等逐漸成熟，手術(shù)成為治療癌癥的主要方式。能早期就得到診斷，手術(shù)仍然是切除原發(fā)病灶仍是有效方法。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，超過(guò)70%的非小細(xì)胞癌患者在確診時(shí)已經(jīng)是肺癌晚期或局部晚期，目前只有不到30%的患者有機(jī)會(huì)和條件接受手術(shù)治療。放療：定位組織準(zhǔn)確，劑量控制不準(zhǔn)副作用大放療是一種用放射線來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞的局部治療手段，大多數(shù)療效確切，能夠顯著鞏固化療或手術(shù)的療效，延長(zhǎng)肺癌患者的生存期。相比化療來(lái)說(shuō)，放療定位準(zhǔn)確，正常組織損傷小。對(duì)射線照到的部位會(huì)產(chǎn)生一定的副作用。一般2公分以內(nèi)的范圍，會(huì)出現(xiàn)全身乏力、食欲下降等不需要處理的輕微副反應(yīng)；中晚期、癌擴(kuò)散范圍較大的病人，照射射線劑量提到很高時(shí)，會(huì)產(chǎn)生像“地震”的副作用，根據(jù)部位不同可能會(huì)產(chǎn)生脫發(fā)、皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢、脫屑、黏膜潰瘍、影響進(jìn)食、惡心、嘔吐等。但是局部治療也有局限性，因?yàn)檎丈浞秶?，不能保證照射區(qū)域的完整。所以放療經(jīng)常配合手術(shù)、化療一起實(shí)施，這種綜合治療方案，需要醫(yī)生對(duì)病人情況準(zhǔn)確得評(píng)估判斷才能有效。內(nèi)科治療：以靶向治療為主，多種療法結(jié)合為輔單一的放化療的方法像是“蒙著眼睛打靶”，命中率低。抗腫瘤藥物的進(jìn)展包括靶向藥物的出現(xiàn)，則大大提高了治療的精確度及有效性。靶向治療的前提是要找到正確靶點(diǎn)，一旦明確了致癌的分子靶點(diǎn)，人體內(nèi)的癌細(xì)胞就好像是帶有標(biāo)志的目標(biāo)，更容易被狙擊手找到，一槍斃命。在肺癌治療中，首先區(qū)分是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌以化療為主的綜合治療，一線方案為足葉已甙/順鉑，目前此方案仍未被超越。非小細(xì)胞肺癌進(jìn)一步區(qū)分是腺癌還是鱗癌，不同組織類型的肺癌對(duì)化療藥物的敏感性不同。肺鱗癌以化療為主，目前無(wú)明確的靶向藥物治療；肺腺癌有基因突變/擴(kuò)增（EGFR、ALK、ROS1、c-MET等）者可以采用靶向治療，有效率約70%左右；沒有突變的肺腺癌可以采用化療，培美曲塞和/或貝伐單抗方案療效最優(yōu)。免疫療法：將成為主流抗癌療法盡管放療、手術(shù)、化學(xué)藥物治療還有靶向治療仍然是肺癌治療最主要的手段，但是具體的治療方式要根據(jù)病人的腫瘤分期以及體質(zhì)確定，治療的效果也不能一概而論，主要是取決于病人身體素質(zhì)，以及對(duì)治療的耐受性。抑制劑（抗PD-1藥物）Opdivo（Nivolumab）在被獲批用于黑色素瘤的治療后，立即開展了對(duì)其他適應(yīng)癥的研究。今年年初，Opdivo（Nivolumab）的一項(xiàng)III期試驗(yàn)：將有過(guò)治療的鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)Ⅳ 期患者與化療藥物多西多賽進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示前者與多西多賽相比證明具有極好的總生存期，因此在達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)后提前中止。在近日正在芝加哥召開的ASCO會(huì)議上，公布了Opdivo（Nivolumab）的詳細(xì)數(shù)據(jù)：其對(duì)582位患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用其他標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段，Ⅳ期肺癌患者的生存期為9.4個(gè)月，而使用了Nivolumab藥物進(jìn)行免疫治療后，患者的平均生存期提高到12.2個(gè)月，最長(zhǎng)的生存期為19.4個(gè)月，是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化療法的近2倍。西班牙馬德里Doce de Octubre醫(yī)院的Luis Paz-Ares博士表示這項(xiàng)研究在尋找肺癌新療法上具有里程碑的作用，在繼化療對(duì)患者無(wú)效之后，使用免疫療法較高的生存期令醫(yī)生們也很驚訝。英國(guó)癌癥研究學(xué)會(huì)認(rèn)為，對(duì)免疫系統(tǒng)的研究將是癌癥新療法中重要的一部分，不過(guò)關(guān)于癌癥免疫療法究竟對(duì)哪部分的患者管用，以及免疫療法藥物對(duì)機(jī)體的免疫修飾機(jī)理仍然不明確，以及開發(fā)癌癥免疫療法的成本較高，讓國(guó)家醫(yī)療健康保障系統(tǒng)向國(guó)民推廣免疫療法的挑戰(zhàn)仍然較大；同時(shí)建議病人在治療之前要盡量的提升免疫力，改善體質(zhì)，并要增強(qiáng)身體對(duì)治療的耐受性，以確保治療的效果。2015年ASCO最新理念：與數(shù)據(jù)結(jié)合的全程新輔助治療2014-2015的ASCO主席Peter Paul Yu 說(shuō)，這是ASCO第二個(gè)50年的開始，需要思考究竟什么是癌癥，未來(lái)10年、20年、30年癌癥治療的發(fā)展方向是什么？如果說(shuō)2014年是癌癥免疫療法獲得重大突破的年份，2015將會(huì)是免疫療法走向豐收，成為主流抗癌療法的一年。按照IMS醫(yī)療信息研究所的數(shù)據(jù)，全球抗腫瘤領(lǐng)域總共有374個(gè)中晚期臨床實(shí)驗(yàn)，其中25-30%是免疫療法。目前免疫療法進(jìn)展最快的有免疫檢測(cè)點(diǎn)（如PD-1、PD-L1）抑制劑，主要用于治療實(shí)體腫瘤，和過(guò)繼T細(xì)胞療法（包括CAR-T和TCR）主要治療血液腫瘤。最先進(jìn)的技術(shù)不一定是最適合患者的技術(shù)；人類與肺癌抗?fàn)幍穆泛荛L(zhǎng)，走得也很艱難，說(shuō)短時(shí)間內(nèi)完全消滅它，顯然太過(guò)狂妄。不過(guò)根據(jù)此次ASCO傳遞的理念，與數(shù)據(jù)結(jié)合的全程新輔助治療或?qū)⒃谟邢薜臅r(shí)間里，讓患者得到更多延長(zhǎng)生命的機(jī)會(huì)。

患者提問(wèn)：疾病:乳腺癌術(shù)后2年肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，下一步方案？病情描述:女，38歲，已婚，孕一產(chǎn)一。2011年7月28日，行右乳改良根治術(shù)。術(shù)后病理診斷：右乳腺高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，局灶伴微小浸潤(rùn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/17。免疫組化：Her-2（2+），ER(30%,弱+),PR(90%+)，Ki-67 index 10%。術(shù)后口服他莫西芬治療。2013年12月16日，PET核磁：肝右葉高代謝結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性病變。2013年12月27日，腹腔鏡下右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理：右肝腫瘤轉(zhuǎn)移性癌，符合原乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，中分化，免疫組化：ER（+>75%），PR（-），Her-2（2+），KI-67(+50%)。術(shù)后給予諾雷德3個(gè)月劑型皮下注射，并阿那曲唑每日1mg。2014年8月4日，腹部核磁平掃加增強(qiáng)：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。希望提供的幫助:1、目前就診的醫(yī)院認(rèn)為該病人是激素依賴型，建議切除卵巢后化療。想問(wèn)您的意見，是否有必要切除卵巢？是否需要化療，化療方案的具體意見？ 2、在目前情況下繼續(xù)治療，治愈的可能性或生存的概率有多高？ 3、2011年行乳腺切除術(shù)時(shí)，醫(yī)院判斷屬于早期，但依然轉(zhuǎn)移了，該病人的乳腺癌是否有特殊性？日常需要注意什么北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療科張照輝回復(fù)：根據(jù)你的問(wèn)題我一一進(jìn)行回答：1、病人是激素依賴型，但目前病人內(nèi)臟轉(zhuǎn)移進(jìn)展，切除卵巢不是當(dāng)務(wù)之急，病人需要進(jìn)行全身化療。但在化療前希望你對(duì)病人的HER2進(jìn)行FISH檢查，以明確其表達(dá)，這對(duì)給病人選擇治療方案非常重要。如果HER2過(guò)表達(dá)，需要含赫賽汀的化療方案。2、在目前情況為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。一旦轉(zhuǎn)移，就幾乎沒有治愈的可能性，但病人可以在合適的治療中長(zhǎng)期帶瘤生存。3、2011年行乳腺切除術(shù)時(shí)，醫(yī)院判斷屬于早期的結(jié)論是正確的。“乳腺癌為導(dǎo)管內(nèi)癌，微小浸潤(rùn)，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。該病人的乳腺癌是否有特殊性，無(wú)從說(shuō)起，只是病人年輕，內(nèi)分泌治療是否堅(jiān)持了，同時(shí)HER2表達(dá)不明確，如果HER2過(guò)表達(dá)，是一個(gè)預(yù)后不良的因素。其過(guò)表達(dá)是表現(xiàn)在原位癌部分則對(duì)原位癌赫賽汀治療沒有意義，如果是浸潤(rùn)癌部分HER2過(guò)表達(dá)，就有預(yù)后和治療的意義。當(dāng)然目前病人已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移，這個(gè)意義已經(jīng)不重要，重要的是HER2是否過(guò)表達(dá)，請(qǐng)盡快進(jìn)行FISH檢查驗(yàn)證以便指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

2013年05月20日 08:42來(lái)源：中國(guó)科學(xué)報(bào) 本報(bào)記者 馮麗妃近期，好萊塢女星安吉麗娜·朱莉因?yàn)橥ㄟ^(guò)遺傳基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高，便決定“先發(fā)制敵”，接受雙側(cè)乳腺切除手術(shù)。切除手術(shù)成功后，醫(yī)生認(rèn)為朱莉罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)已從原來(lái)的87%下降到不足5%。且通過(guò)乳房重塑，朱莉跟原來(lái)看上去并沒有什么區(qū)別。朱莉此舉是否值得廣大女性效仿？這類手術(shù)效果是否真的那么好？根據(jù)衛(wèi)生部2011年的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年中國(guó)大陸地區(qū)有超過(guò)12.6萬(wàn)女性患上乳腺癌并有超過(guò)3.7萬(wàn)人因此而死亡。但專家對(duì)《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者表示，雖然當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)可以進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)，但是否要效仿朱莉“切乳防癌”仍需斟酌。建議有家族史的人進(jìn)行基因測(cè)試正是在對(duì)BRCA1和BRCA2兩個(gè)基因片段進(jìn)行檢測(cè)的基礎(chǔ)上，朱莉才得知自己罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。“這兩個(gè)基因就像人體內(nèi)眾多基因中的兩個(gè)‘守門員’，它們?cè)谡{(diào)節(jié)人體細(xì)胞復(fù)制、修復(fù)損傷的DNA遺傳物質(zhì)以及促進(jìn)細(xì)胞正常生長(zhǎng)方面有重要作用?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤主任醫(yī)師譚先杰在接受本報(bào)采訪時(shí)解釋說(shuō)。由于可以抑制惡性腫瘤發(fā)生，BRCA1和BRCA2被稱為“抑癌基因”。然而，當(dāng)這兩種基因發(fā)生突變后，它們所具有的抑制腫瘤發(fā)生的功能就會(huì)受影響?！癇RCA1突變基因會(huì)讓攜帶者一生患乳腺癌的幾率接近90%；而BRCA2突變基因攜帶者一生患乳腺癌的幾率則同樣高達(dá)85%。”瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院教授、華大基因腫瘤轉(zhuǎn)化研究中心主管潘薔在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》采訪時(shí)說(shuō)。據(jù)潘薔介紹，目前對(duì)BRCA1、BRCA2的基因檢測(cè)可以分為全基因序列檢查與針對(duì)常見突變的基因片段檢查，而前者的花費(fèi)高達(dá)10萬(wàn)元左右?！霸跉W美國(guó)家，由于受到專利對(duì)商業(yè)檢測(cè)的限制，這兩個(gè)片段性基因檢測(cè)收費(fèi)在2萬(wàn)元人民幣左右，我國(guó)的花費(fèi)只有國(guó)外的1/7或1/8，華大基因的檢測(cè)費(fèi)用只有4500元?！迸怂N說(shuō)，當(dāng)前，已知的與癌癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的50多個(gè)基因都可以檢測(cè)，花費(fèi)只有幾千元?！霸谝寻l(fā)現(xiàn)的造成BRCA1、BRCA2致病性基因突變的原因中，遺傳性基因突變?cè)斐傻娜橄侔﹥H占5%~10%，比例并不高?！北贬t(yī)三院腫瘤化療科主任醫(yī)師張照輝在接受本報(bào)采訪時(shí)說(shuō)。她建議有乳腺癌家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)的潛在群體進(jìn)行檢測(cè)，提早采取預(yù)防措施。不過(guò)，專家認(rèn)為，作預(yù)防性檢測(cè)，心理支持也要跟上。否則，如果檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，就“惶惶不可終日”，整天頂著巨大的心理壓力，反而更危險(xiǎn)。切除乳腺后仍有風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)數(shù)十年來(lái)，張照輝僅經(jīng)歷過(guò)一例預(yù)防性單側(cè)切除的案例，并且患者已是年過(guò)花甲的老太太?！叭橄侔┌l(fā)生比率較高，301醫(yī)院每年因?yàn)槿橄侔┧龅那谐中g(shù)要超過(guò)1000例?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院腫瘤外科主治醫(yī)師李成剛在接受本報(bào)采訪時(shí)說(shuō)，“但卻仍未有預(yù)防性切除的案例?！薄艾F(xiàn)在來(lái)看，預(yù)防性切除在我們的行業(yè)里還沒有形成規(guī)范，從國(guó)際上來(lái)看也是這樣?！眳f(xié)和醫(yī)院乳腺外科專家茅楓在接受本報(bào)采訪時(shí)說(shuō)。專家表示，隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率已有很大改善，且臨床上也可以進(jìn)行保乳治療。反而，乳腺切除后，患病風(fēng)險(xiǎn)也并非完全降低為零，而且切除手術(shù)本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)防性切除應(yīng)與家人和醫(yī)生充分商量后再作決定。張照輝表示，在乳腺癌病情四個(gè)分期中，目前北醫(yī)三院一期病人的五年生存率在93%以上，二期五年生存率也在80%以上。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌治療除了手術(shù)還有放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療，“即便是晚期，也可以作為像高血壓、糖尿病一樣的慢性病來(lái)對(duì)待?！睆堈蛰x說(shuō)。而預(yù)防治療則和患病后治療一樣，存在麻醉、術(shù)后愈合、是否會(huì)感染等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，乳房重塑也有風(fēng)險(xiǎn)。張照輝曾碰到一例植入的假體破裂的情況?！叭绻牧吓c人體的相容性較好就沒有問(wèn)題，否則滲到皮下組織就比較麻煩?！薄捌屏训脑蚩隙ㄊ切夭渴艿酱蟮膲毫蚴莿?chuàng)傷，但這種幾率非常小。”她說(shuō)。及早發(fā)現(xiàn)最重要張照輝表示，乳腺癌主要有兩個(gè)年齡高發(fā)段。一個(gè)是40~49歲左右的圍絕經(jīng)期，另一個(gè)是60歲卵巢萎縮期。專家認(rèn)為，為將乳腺癌病灶扼殺在“萌芽”之中，做好預(yù)防工作十分重要，應(yīng)把定期體檢與自檢相結(jié)合?！叭绻杏X乳房里有孤立的包塊，或發(fā)現(xiàn)乳頭塌陷、乳房皮膚皺縮、乳頭流出血形乳汁或分泌物，就要引起高度重視?！崩畛蓜傉f(shuō)?！盎蚩刂撇涣耍黔h(huán)境可以控制。”潘薔說(shuō)。任何癌癥的形成都有自身基因和外部環(huán)境兩個(gè)因素，而所有跟基因沒有關(guān)系的環(huán)境因素都是可控的。抽煙、喝酒、熬夜、肥胖等都會(huì)增加罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而母乳喂養(yǎng)則有保護(hù)作用。