周?chē)懿】?/h1>已收藏+收藏

糖尿病足綜合治療手冊(cè)1. 糖尿病足簡(jiǎn)介2. 糖尿病足下肢缺血分期3. 糖尿病足下肢缺血的診斷4. 糖尿病足下肢缺血的治療5. 糖尿病足與微創(chuàng)介入治療6. 糖尿病足圍介入期輔助治療7. 糖尿病足介入治療的病例8. 糖尿病足的日常護(hù)理一. 糖尿病足簡(jiǎn)介糖尿病足? 是指由于糖尿病引起的下肢動(dòng)脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞.(WHO定義)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘性和致死性很強(qiáng)根據(jù) WHO2003年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者作為最常見(jiàn)的一種疾病，糖尿病在西方國(guó)家常與下肢截肢聯(lián)系在一起發(fā)病率以每年2.5％的速度增長(zhǎng)對(duì)于年齡在65～74歲的患者，合并糖尿病使截肢風(fēng)險(xiǎn)增加了20倍20％的糖尿病患者在其病程中會(huì)遭遇糖尿病足，33％的患者會(huì)因下肢缺血面臨截肢糖尿病足的一般表現(xiàn): 通常為單側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)肢體均存在粥樣硬化，病情的嚴(yán)重程度一般也有區(qū)別。– 休息狀態(tài)下，腿、腳麻木,肢端感覺(jué)遲鈍或喪失– 腿、腳發(fā)冷– 腿和/或腳上毛發(fā)脫落,患肢皮膚無(wú)汗– 腿部色澤改變– 腿部蒼白或發(fā)青（紫紺）– 運(yùn)動(dòng)（如行走）后出現(xiàn)腿部疼痛或間歇性跛行，休息后緩解– 下肢肌肉疼痛,呈刺痛或灼痛感,靜息痛– 肢體脈搏減弱或消失– 行走/步態(tài)異常– 足部出現(xiàn)畸形– 嚴(yán)重時(shí)下肢潰瘍形成,感染乃至壞疽,危及生命糖尿病足特殊表現(xiàn): 糖尿病足患者其血管病變與神經(jīng)病變非常相關(guān)– 這些病人大多無(wú)癥狀或僅有非常輕微的癥狀（比如疲勞或足發(fā)涼），但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀– 糖尿病足患者癥狀出現(xiàn)較晚，通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織潰爛糖尿病與下肢缺血: 糖尿病經(jīng)常導(dǎo)致下肢血管的狹窄或完全閉塞,致使局部血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致糖尿病足.只有在繼續(xù)控制血糖的前提下,進(jìn)行血運(yùn)重建, 保證組織需要的血液供應(yīng), 才能保證下肢健康,保全肢體乃至挽救生命.糖尿病下肢缺血的特點(diǎn):1. 以閉塞性病變?yōu)橹?. 病變?cè)谌硌懿∽兊幕A(chǔ)上,更多累及膝下動(dòng)脈及末梢動(dòng)脈3. 糖尿病患者下肢血管閉塞后,側(cè)枝循環(huán)形成極差,因此往往膝下僅一條動(dòng)脈閉塞時(shí)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體缺血表現(xiàn)4. 發(fā)病呈低齡化趨勢(shì), 性別間發(fā)病率的差異減小5. 病情進(jìn)展顯著加快, 多合并感染, 可迅速發(fā)展為嚴(yán)重肢體缺血, 潰瘍形成, 壞疽乃至危及生命6. 動(dòng)脈病變?yōu)槎喙?jié)段長(zhǎng)段病變, 伴高度鈣化二. 糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出現(xiàn)臨床癥狀第一期或fontaine分級(jí)達(dá)到Ⅱ期時(shí)即有治療指征,越早治療,療效越好.糖尿病足臨床分級(jí):第一期: 早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”, 易被誤認(rèn)為”老寒腿”或老年人缺鈣,導(dǎo)致延誤病情第二期: 局部缺血期：”間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛,被迫停止運(yùn)動(dòng),休息一會(huì)后可緩解, 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn).隨著病情的進(jìn)展,病人行走的距離越來(lái)越短. 此外還有足部感覺(jué)異常，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，功能性＞器質(zhì)性第三期: 營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚. 肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，器質(zhì)性＞功能性第四期: 壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍, 組織缺血壞死,可合并感染,最終導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重時(shí)還可危及生命.糖尿病下肢缺血的FONTAINE分級(jí): Ⅰ期 無(wú)癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適 Ⅱ期 正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛 Ⅲ期 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛 Ⅳ期 靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽 三. 糖尿病足下肢缺血的診斷: 需通過(guò)患者的臨床表現(xiàn), 一般的內(nèi)科檢查和各種相關(guān)的血管檢查得出綜合判斷. 臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、足部感染, 潰瘍和壞死 一般檢查：血脂、血糖、凝血指標(biāo)、經(jīng)皮氧分壓,動(dòng)脈觸診等 無(wú)創(chuàng)性血管檢查：踝肱指數(shù)、足趾動(dòng)脈壓,經(jīng)皮氧分壓,彩超、CTA、MRA 動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)1. 下肢動(dòng)脈觸診: 多選擇足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈,檢查局部動(dòng)脈是否有搏動(dòng), 以此了解足部的大血管病變. 大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI或進(jìn)行腘動(dòng)脈乃至股動(dòng)脈觸診。2. 踝肱指數(shù)(ABI)檢查ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓ABI 值* 臨床意義≧0.9 基本正常 0.71 – 0.89 輕度的下肢動(dòng)脈病變0.41 – 0.70 中度病變0.40 以下 嚴(yán)重病變 *ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高敏感性*ABI小于0.9時(shí),可進(jìn)行造影或其他進(jìn)一步檢查;小于0.6時(shí)，需要進(jìn)行治療*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高,這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化*足趾血壓<30 mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血3. 經(jīng)皮氧分壓(TcpO2)的測(cè)定用于：檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評(píng)價(jià)4． 下肢超聲檢查常用彩色多普勒, 檢查股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血管狹窄程度及血流量情況，可實(shí)時(shí)觀察并能定量定位分析,是一種方便且無(wú)創(chuàng)的檢查方法. 可用于患者的篩查, 術(shù)前檢查和術(shù)后評(píng)估.但敏感性和特異性取決于操作者的經(jīng)驗(yàn), 很多彩色多普勒機(jī)對(duì)膝下動(dòng)脈檢查的敏感性欠佳5. MRA和CTA檢查檢查接近無(wú)創(chuàng),方便,經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況血管顯像為計(jì)算機(jī)模擬而成,不是最直觀的檢查結(jié)果,對(duì)病情的評(píng)估不是最準(zhǔn)確的CTA檢查對(duì)碘過(guò)敏患者不適用CTA反映的病情通常比實(shí)際情況輕MRA反映的病情通常比實(shí)際情況重目前國(guó)內(nèi)多用于術(shù)前對(duì)血管病變和手術(shù)方式的大致評(píng)估6. 動(dòng)脈造影: 金標(biāo)準(zhǔn)!!為有創(chuàng)檢查，對(duì)碘過(guò)敏患者不適用，通常只用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對(duì)病變的定位, 能夠全面了解血管病變范圍,程度以及側(cè)枝循環(huán)形成的情況國(guó)外現(xiàn)狀: 對(duì)于大多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)生而言,在患者臨床癥狀出現(xiàn),測(cè)ABI＜0.9 時(shí),可進(jìn)行或不進(jìn)行超聲檢查,即直接行血管造影,因其技術(shù)較成熟,創(chuàng)傷較小,在檢查的同時(shí)即可進(jìn)行治療.術(shù)后采取超聲或造影隨訪.四. 糖尿病足下肢缺血的治療:對(duì)于糖尿病下肢缺血的患者,各種治療方法均基于內(nèi)科控制血糖和各種內(nèi)科疾病的基礎(chǔ).治療方法主要有: 藥物治療,干細(xì)胞治療,手術(shù)治療,介入治療1. 藥物治療: 控制血糖-----貫穿治療始末,為終生治療,為所有治療基礎(chǔ)常用藥物: 阿司匹林 100mg qd po 凱時(shí)(前列地爾) 5～10μg bid iv 安步樂(lè)克 100mg bid/tid po 65歲及以上患者為bid, 65歲以下患者為tid 培達(dá) 100mg bid po 波立維 75mg qd po 口服藥物可單用或二藥協(xié)同優(yōu)點(diǎn)：為治療的基礎(chǔ)，在一定程度上可改善患者癥狀，部分可愈合潰瘍，對(duì)神經(jīng)病變有一定幫助缺點(diǎn)：治療效果在某些患者欠佳，無(wú)法逆轉(zhuǎn)器質(zhì)性動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞性病變2. 干細(xì)胞治療: 將干細(xì)胞以局部注射的方式注射到缺血部位周?chē)鷥?yōu)點(diǎn)：對(duì)某些患者的臨床癥狀有緩解作用，特別是ABI＞0.7者缺點(diǎn)：需聯(lián)合其他藥物治療，療效的有效性不足，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，國(guó)外對(duì)其療效尚未廣泛認(rèn)可，對(duì)于ABI＜0.4者基本無(wú)效3. 手術(shù)治療: 包括血管搭橋手術(shù)和截肢術(shù)兩種血管搭橋手術(shù): 運(yùn)用人造材料（ePTFE）或自體血管（大隱靜脈、動(dòng)脈）跨越閉塞血管建立旁路缺點(diǎn)：移植血管同樣存在狹窄和閉塞問(wèn)題 手術(shù)創(chuàng)傷大 糖尿病人手術(shù)創(chuàng)面愈合困難 多數(shù)糖尿病人血管閉塞累及膝下血管，行搭橋手術(shù)通常率極低 手術(shù)很難重復(fù)進(jìn)行截肢術(shù): 為治療失敗時(shí)的治療糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量4. 介入治療: 糖尿病足微創(chuàng)介入治療, 即”經(jīng)皮外周血管成形術(shù)”, 是國(guó)際上廣泛采用的一種新興的糖尿病足高效治療方法, 通過(guò)局部穿刺技術(shù)，運(yùn)用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張，置入或不置入支架，以達(dá)到重新開(kāi)通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供五. 糖尿病足與微創(chuàng)介入治療: 對(duì)于糖尿病足患者,介入治療微創(chuàng),安全,成功率高,截肢率和死亡率低,成為目前國(guó)際上首推的治療方法.*介入治療只需在大腿根部進(jìn)行穿刺, 借助特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管, 將球囊導(dǎo)入對(duì)狹窄的血管進(jìn)行擴(kuò)張, 必要時(shí)還可以放置特殊的支架.*隨著微創(chuàng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展, 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以將閉塞的下肢血管全部打通,包括足背的動(dòng)脈,從而達(dá)到直接改善下肢血液供應(yīng)的目的,在此基礎(chǔ)上,其他的治療措施才能取得良好的治療效果.介入治療的優(yōu)點(diǎn):1. 治療成功率高: 介入技術(shù)可以在85-90%的患者中成功實(shí)施2. 治療風(fēng)險(xiǎn)小,并發(fā)癥少: 介入治療的死亡率幾乎為零, 主要的并發(fā)癥如出血, 血管夾層等隨著操作者技術(shù)的提高得到顯著降低,并且相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的幾率極小3. 治療后的保肢率高: 采用介入治療的患者,截肢率僅為4%, 且截肢平面顯著降低;而沒(méi)有采取積極治療的患者,截肢率高達(dá)33% ,多為高位截肢4. 操作可重復(fù)進(jìn)行: 簡(jiǎn)便安全的操作在必要時(shí)(如出現(xiàn)血管再狹窄或再閉塞)輕松重復(fù)進(jìn)行,同樣安全有效5. 治療效果明顯: 通過(guò)介入治療后,絕大多數(shù)患者的臨床癥狀如間歇性跛行和靜息痛均可得到不同程度的緩解,并可促進(jìn)缺血性潰瘍的愈合6. 是膝下血管閉塞治療的唯一有效方法: 對(duì)于膝下血管閉塞,血管搭橋手術(shù)通暢率極低,藥物治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)血管閉塞導(dǎo)致的缺血性病變,僅有介入治療能通過(guò)血管腔內(nèi)打通的方法,直接重建小腿的血流,增加足部的血流灌注,以達(dá)到緩解下肢缺血的目的7. 真正的微創(chuàng)治療: 相對(duì)于創(chuàng)傷極大的開(kāi)放性手術(shù),介入治療僅需穿刺即可進(jìn)行,治療后恢復(fù)快8. 介入治療只需要局部麻醉,副作用小,沒(méi)有全身麻醉的各種并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn). 更適合年老體弱的患者9. 早發(fā)現(xiàn)早治療: 下肢缺血性疾病發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),病情容易反復(fù), 通過(guò)微創(chuàng)介入及早治療,操作簡(jiǎn)單,成功率高,能取得更加良好的治療效果六. 糖尿病足圍介入期輔助治療: 介入治療是糖尿病足治療中一個(gè)重要的步驟,但不是治療的全部, 各種治療的結(jié)合能夠使糖尿病足的治療達(dá)到最佳的效果.藥物治療: 貫穿糖尿病治療始終,為終身治療術(shù)前：常規(guī)內(nèi)科用藥，無(wú)需特殊抗凝治療術(shù)中：置入血管鞘時(shí)即需全身肝素化，通常為首次劑量肝素3000～5000u 靜推，此后視手術(shù)情況追加肝素，1000u/hour術(shù)后：視術(shù)中情況選擇抗凝治療 *常規(guī)術(shù)后終生口服阿司匹靈100mg/天 *若術(shù)中僅單純行球囊擴(kuò)張，則以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天四周 *若術(shù)中置入金屬裸支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天3～6月 *若術(shù)中置入藥物洗脫支架，以波立維75mg/天聯(lián)用阿司匹靈100mg/天6～12月術(shù)后：繼續(xù)行內(nèi)科控制血糖及調(diào)血脂治療外科治療: 可與介入治療配合進(jìn)行,可在先進(jìn)行介入治療改善下肢血供后, 顯著降低截肢平面或僅對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng).七.糖尿病足的日常護(hù)理: 多數(shù)時(shí)候,我們通過(guò)一般的飲食控制和護(hù)理措施即可減少糖尿病足發(fā)生的幾率,保障雙足健康1. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早治療糖尿病,使血糖控制到接近正常水平2. 戒煙,禁酒, 進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)3. 堅(jiān)持糖尿病飲食,并給予低膽固醇, 清淡易消化的飲食,多食綠葉蔬菜4. 注意足部的檢查和護(hù)理,每天檢查足背,足底及足趾,有沒(méi)有粗糙,干裂,破損或起泡之處,有沒(méi)有感覺(jué)異常部位,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診5. 注意足部衛(wèi)生,穿柔軟而寬松的襪子,不可赤足行走或穿鞋,最好不穿皮鞋,以防皮膚受擠壓而磨損受傷.每次穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)釘子等異物,鞋底是否平整,鞋的長(zhǎng)度應(yīng)比最長(zhǎng)的腳趾長(zhǎng)半英寸.及時(shí)治療灰指甲等足部的真菌感染6. 如果發(fā)現(xiàn)足部雞眼或胼胝,應(yīng)及時(shí)就診,并檢查鞋子的相應(yīng)部位是否有突起7. 為防止糖尿病足,最好選擇專(zhuān)門(mén)適用于糖尿病病人的鞋8. 堅(jiān)持每天洗腳,每晚用溫水和中性皂液洗腳(水溫37℃-38℃), 用吸水毛巾擦干,然后用防護(hù)油均勻涂于足部,有潰瘍的傷口不要泡腳9. 平時(shí)足部只可保暖,不可加溫.禁用電熱毯或熱水袋,嚴(yán)禁用熱水燙腳, 可用厚軟的羊毛襪保暖,足部應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增加血流量10. 禁用刺激性藥水,每次洗腳或洗澡后保持局部干燥11. 修剪指甲不宜過(guò)短,以免皮膚或甲溝造成難以愈合的感染12. 當(dāng)糖尿病人出現(xiàn)足部潮紅,發(fā)涼,疼痛及腫脹時(shí),應(yīng)及早到醫(yī)院就診13. 一旦出現(xiàn)足部潰瘍乃至壞疽,應(yīng)立即就診總之, 糖尿病足威脅著廣大糖尿病患者雙腿的健康,甚至有導(dǎo)致截肢乃至危及生命的風(fēng)險(xiǎn),但是,通過(guò)糖尿病患者對(duì)病情的及早認(rèn)識(shí),對(duì)自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng),以及醫(yī)生的多種檢查和治療,做到早預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)和早治療,就能夠盡量避免悲劇的發(fā)生.因此,糖尿病患者一旦出現(xiàn)局部皮膚水皰, 感覺(jué)缺失, 皮膚潰瘍等病變時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診,醫(yī)生則根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的檢查和治療,作為目前國(guó)際上新興的切實(shí)有效的微創(chuàng)介入治療,更為糖尿病足的治療帶來(lái)了新的曙光.

患者：患者女，82歲,右腳拇指發(fā)紫,陣痛。B超示下肢動(dòng)脈堵塞,該如何治療？大概需要多少錢(qián)？按摩腳能緩解嗎？北京西苑醫(yī)院周?chē)懿】魄f百溪：您好，根據(jù)你的描述，患者下肢缺血已經(jīng)十分嚴(yán)重了，應(yīng)該進(jìn)行介入治療，花費(fèi)大概為2-3萬(wàn)，按摩不會(huì)解決根本問(wèn)題。

患者：20天前突然晚上腿腳發(fā)涼感到疼痛無(wú)比，腳指頭發(fā)青，住院治療后好轉(zhuǎn)。期間做了個(gè)血管造影。檢查結(jié)果：血管造影顯示：左側(cè)股淺動(dòng)脈起始處閉塞，右側(cè)骼總動(dòng)脈近段閉塞，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處斑塊，兩側(cè)腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超顯示：有陳舊性心肌梗塞。腿部B超顯示動(dòng)脈70%堵塞。還能做支架嗎？治療需要多少錢(qián)？北京西苑醫(yī)院周?chē)懿】魄f百溪：片子看到了，髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞。比較嚴(yán)重，不建議你拖延治療，條件允許應(yīng)積極治療，至于會(huì)不會(huì)全堵因人而異，治療約3-5萬(wàn)，開(kāi)通血管腿部癥狀消失。