腎臟內(nèi)科

為什么要吃水果？ 攝入紅肉、加工肉食和含糖飲料會(huì)增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而攝入富含水果、蔬菜、堅(jiān)果、全谷物和橄欖油的飲食會(huì)減少糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。 鼓勵(lì)采用碳水化合物來源包括水果、蔬菜、全谷類、豆類和低脂奶的膳食。 中國新的研究告訴我們，水果還是要吃的，尤其是新鮮水果。 研究顯示，保持?jǐn)z入新鮮水果習(xí)慣的健康人，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低；同樣習(xí)慣的糖尿病患者，其糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)也更低。 與極少攝入水果的糖尿病患者相比，每周保持 3 天及 3 天以上攝入的患者死亡率下降 17%。另外，他們患糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也分別下降了 28% 和 13%。 水果中的「糖」不會(huì)像精制糖一樣被代謝，而且水果是膳食纖維、礦物質(zhì)和抗氧化劑（維生素、多酚）的良好來源，這些成分可能協(xié)同作用，調(diào)節(jié)腸道微生物的組成和代謝活性，從而降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，以及降低糖尿病患者并發(fā)癥的產(chǎn)生。 什么情況下可以吃水果？ 對于糖尿病者，空腹血糖在 7.8 mmol/L 以下，餐后 2 小時(shí)血糖在 10 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在 7.5% 以下，近期沒有血糖「過山車」的現(xiàn)象（忽高忽低）時(shí)可以吃水果。 如果血糖控制不理想，可用西紅柿、黃瓜等蔬菜當(dāng)水果吃，等血糖平穩(wěn)后再選擇水果。 選擇什么水果好？ 生的、青的水果利于血糖控制。水果顏色、形狀盡量多樣化。 記住果汁≠水果，因水果變?yōu)楣筇秦?fù)荷較高，容易造成血糖升高，不利于血糖的控制；而且維生素及纖維素流失、飽腹感下降、總能量增加。另外，水果罐頭也不要吃。 有研究表明，富含黃酮類的蔬菜和水果的攝入與糖尿病患者較低的糖化血紅蛋白和空腹血糖水平有關(guān)，另外，增加黃酮類的蔬菜和水果的攝入是的糖尿病患者合并視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)降低 30%。桔子、檸檬、葡萄、櫻桃、柚和猴獼桃是黃酮類化合物特別豐富的來源。 每天能吃多少水果？ 建議每天攝入新鮮水果 200 克（大概是自己拳頭大?。?，分 1～2 次進(jìn)食。若病初沒有進(jìn)食水果，血糖控制良好后可以進(jìn)食水果，此時(shí)需注意總能量不變。例如，200 克左右的蘋果含有約 90 千卡的熱量，故在增加攝食水果時(shí)，應(yīng)減少半兩 （25 克）的主食。 什么時(shí)候吃水果比較好？ 建議兩餐之間吃水果，每次 100 克，或在饑餓時(shí)及體力活動(dòng)之后，作為熱量和營養(yǎng)素補(bǔ)充。通常認(rèn)為在上午 9～10 點(diǎn)，下午 3～4 點(diǎn)，臨睡前加餐比較好。 血糖監(jiān)測 在食用同一種水果的情況下，不同糖尿病患者血糖升高反應(yīng)有可能不同，建議吃水果之前，以及吃水果后 2 小時(shí)測一下血糖。 本文作者：南京鼓樓醫(yī)院 王靜

原創(chuàng) 2017-10-30 呂勇腎內(nèi)圈兒 我國成人慢性腎臟病的患病率為10.8％，最終將導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生，患者需行腎臟替代治療以維持生命。全國透析移植登記情況統(tǒng)計(jì)表明，至2016年我國處于終末期腎病的患者約200萬人需要進(jìn)行透析，已登記的總透析人數(shù)50萬左右，其中腹膜透析患者已達(dá)6萬，腹膜透析已成為越來越多的慢性腎衰竭患者所選擇的透析方式。但腹膜透析和血液透析一樣，也存在許多并發(fā)癥，最常見是腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥；其次營養(yǎng)不良、腹膜功能衰竭、殘腎功能喪失和鈣磷代謝紊亂仍是常見并發(fā)癥。如何有效防治腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高腹膜透析治療效果，目前醫(yī)學(xué)尚在探究中。筆者在長期對慢性腎衰竭腹膜透析患者的診療過程中積累了少許防治經(jīng)驗(yàn)，以與大家分享。 預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥 腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口處感染和隧道感染。腹膜透析相關(guān)腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一，也是患者終止透析的主要原因，其發(fā)生除與操作因素、環(huán)境因素等相關(guān)外，腹膜防御功能隨透析時(shí)間的延長而減退也是腹膜透析并發(fā)腹膜炎的重要機(jī)制。如何防止腹膜炎的發(fā)生是維持腹膜透析的首要因素。 首先，腹透患者在換液時(shí)進(jìn)行必需的無菌操作步驟是防止腹膜炎發(fā)生的基本措施。其次盡量保持患者在比較潔凈的環(huán)境中進(jìn)行換液操作，如可選擇朝南有陽光的居室，每日進(jìn)行紫外線燈消毒，避免動(dòng)物或患感冒的人群進(jìn)入等。在換液操作前做好準(zhǔn)備工作，盡量縮短換液時(shí)導(dǎo)管口暴露時(shí)間；換液前需仔細(xì)檢查透析液包裝袋發(fā)現(xiàn)有無破損或漏液，以免誤輸發(fā)生感染。 同時(shí)需注意腹透中發(fā)生腹瀉或便秘，均易導(dǎo)致腹腔感染的發(fā)生，可不吃生冷及不潔食物，防止腸道感染發(fā)生，如發(fā)生腹瀉時(shí)可放空體內(nèi)透析液，暫停腹透；便秘則需通便治療。另外還有需保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流；盡量避免個(gè)人在透析液中加入任何藥物；注意個(gè)人衛(wèi)生，洗澡時(shí)防止導(dǎo)管口進(jìn)水，應(yīng)洗淋浴，不能洗盆浴等。對于防止出口處感染和隧道感染，除每日清洗隧道口外，可適時(shí)定期應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹隧道外口。如出現(xiàn)出口處或隧道處皮膚輕微紅腫，除應(yīng)用抗生素乳膏（莫匹羅星軟膏）外，筆者常選用本院院內(nèi)制劑——芙蓉膏外敷紅腫處，對出口處感染和隧道感染有良好的療效。另外，在臨床中需注意患者的鼻腔，因人體鼻腔內(nèi)細(xì)菌豐富，換液時(shí)如未帶口罩，可使鼻腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起感染，我們發(fā)現(xiàn)鼻腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)常與腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果菌屬相同，故采用定期用莫匹羅星軟膏涂抹患者鼻腔以預(yù)防感染發(fā)生。 補(bǔ)益類中藥可增強(qiáng)腹透患者體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力以達(dá)到預(yù)防感染的目的，筆者在臨床中常予腹透患者服用蟲草類制劑（百令膠囊）防治腹膜透析并發(fā)癥，臨床療效顯著，可明顯降低腹膜炎和隧道出口感染發(fā)生率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明蟲草富含多種機(jī)體所必需的氨基酸、維生素和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，能增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬功能，明顯提高機(jī)體的體液免疫功能，同時(shí)可提高外周血清抗體滴度。 預(yù)防營養(yǎng)不良 研究表明，由于腹膜透析導(dǎo)致大約每日有5-15g蛋白質(zhì)和1.2 -4.0 g氨基酸從腹透液中丟失，且多數(shù)腹透患者基礎(chǔ)疾病多，進(jìn)食少，故患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高。營養(yǎng)不良可使腹透患者免疫力下降，使腹膜炎的發(fā)病率升高及死亡率增加，影響患者預(yù)后，可從兩方面予以防治。一是控制誘發(fā)加重因素，如控制感染、調(diào)節(jié)血糖和電解質(zhì)紊亂等；二是增加患者營養(yǎng)攝入。主要是必須攝入足夠量及質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋清等富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白；盡量少攝入植物蛋白，如豆腐、豆干等豆制品；其中蛋白攝入50%以上須為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。腹透患者中醫(yī)辨證多伴脾胃虛弱癥候，中醫(yī)認(rèn)為“脾為后天之本”“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”，可予以香砂六君子湯、保和丸和八珍湯等健脾益氣中藥方劑調(diào)治脾胃功能，另外也可給患者服用消化酶，以改善食欲。因腹透過程中，除毒素和水液被排除外，機(jī)體內(nèi)的許多營養(yǎng)物質(zhì)也被排除，除了蛋白質(zhì)和氨基酸外，如維生素、微量元素、電解質(zhì)和左旋卡尼汀等也被排除，這也是患者產(chǎn)生食欲差的重要原因，如低鉀可使胃腸平滑肌蠕動(dòng)減弱從而影響食欲，需注意補(bǔ)充?？蓱?yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥如西沙必利和多潘立酮以增強(qiáng)食欲；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)等均可提高患者的食欲。如患者有飽脹感影響食欲，可適當(dāng)降低透析液的存腹量。 提高腹膜透析充分性，保護(hù)殘余腎功能 殘余腎功能可有效清除尿毒癥毒素，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善營養(yǎng)狀況，在保護(hù)CRF患者的心血管功能，提高患者生存率方面起重要作用。研究已證實(shí)腎臟進(jìn)行性纖維化是導(dǎo)致CRF 進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，防治腎纖維化是保護(hù)CRF患者殘余腎功能的關(guān)鍵。腹膜透析患者充分透析可以有效清除尿毒癥毒素，減輕消化道癥狀，改善食欲，糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，減少蛋白質(zhì)分解，腹膜透析充分性與患者的生活質(zhì)量及預(yù)后直接相關(guān)。 腹膜纖維化是長期腹透治療的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者腹膜透析充分性降低的主要因素，防治腹膜纖維化是提高腹膜透析充分性的重要治則。如何預(yù)防腹膜纖維化的有效方法很少，但可從以下幾個(gè)方面入手。 ①盡量使用低糖透析液。因腹膜在高糖透析液中會(huì)加速腹膜纖維化的進(jìn)展，而研究顯示，低糖透析液可增加抗纖維化標(biāo)記物水平，同時(shí)降低炎癥標(biāo)志物水平，延緩腹膜纖維化。 ②應(yīng)用血管緊張素II受體阻滯劑/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。血管緊張素II受體阻滯劑/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑具有抗腎纖維化作用，同樣研究也證實(shí)腹膜透析患者使用這兩種藥物可降低纖維結(jié)合素、VEGF和TGF-β1水平，保護(hù)患者腹膜超濾功能。 ③使用生物相容性好腹透液。但目前臨床應(yīng)用仍以葡萄糖透析液為主，但選用生理鈣腹膜透析液較標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液更能延緩腹膜纖維化進(jìn)程。研究表明生理鈣透析液與標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液相比，可抑制人腹膜間皮細(xì)胞（HPMCs）增殖、損傷HPMCs及促進(jìn)黏蛋白合成，能保護(hù)腹膜功能并一定程度延緩腹膜纖維化進(jìn)程。 ④應(yīng)用中藥。研究也證實(shí)蟲草制劑具有良好的抗纖維化作用，能抑制人纖維細(xì)胞的增殖生長及合成細(xì)胞外基質(zhì)；具有顯著抑制人成纖維細(xì)胞合成Ⅲ型膠原和透明質(zhì)酸的能力；可改善損傷的腎小管功能，抑制腎間質(zhì)纖維化。 隨著腹膜透析患者的增多，如何防治腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量已成為臨床腎科醫(yī)生所面臨的課題，以上僅從幾個(gè)方面略談，以供參考。 本期編輯：Jenny 來源：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 呂勇

關(guān)于24小時(shí)尿蛋白檢測，你想知道的都在這里 原創(chuàng) 2017-09-26 腎上線醫(yī)生團(tuán) 腎上線 監(jiān)測尿蛋白，是腎友日常很重要的一個(gè)項(xiàng)目。而24小時(shí)尿蛋白定量，是臨床最常用、備受醫(yī)生青睞的一個(gè)蛋白尿檢查方法。 關(guān)于24小時(shí)尿蛋白檢查，我們收集了很多腎友的疑問，和小伙伴一起來看看吧！ 1、正常人24小時(shí)尿蛋白定量是0嗎？ 不是！ 正常人蛋白尿小于150mg，也就是小于0.15g（中間的換算是1g=1000mg），在這個(gè)范圍內(nèi)都是正常。 2、那為何有的醫(yī)院不是這個(gè)正常范圍？ 上述介紹的小于0.15g（150mg）是國際通用的標(biāo)準(zhǔn)范圍，有的醫(yī)院可能使用的范圍稍微有些不一樣，但差別不大，腎友們不需要太糾結(jié)這個(gè)問題。 3、什么情況下要查24小時(shí)尿蛋白定量？ 對于持續(xù)性蛋白尿患者，在腎友進(jìn)行病情評估、以及有關(guān)治療的重大決策時(shí)，都需要查24小時(shí)尿蛋白定量。 只要留得準(zhǔn)確，24小時(shí)尿蛋白定量是臨床上評估蛋白尿程度的金標(biāo)準(zhǔn)。 4、尿蛋白定量的程度是怎么樣分的？ 輕度蛋白尿：小于1g； 中度蛋白尿：1~3.5g； 重度蛋白尿：大于3.5g，又叫“腎病范圍蛋白尿”，診斷為腎病綜合征的患者，蛋白尿大于3.5g； 5、腎友多久查一次24小時(shí)尿蛋白定量？ 看情況。 一些腎友正在進(jìn)行藥物調(diào)整時(shí)，可能1個(gè)月左右就得查一次。 如果病情平穩(wěn)，治療沒有什么大的改動(dòng)，可能只需要3-6個(gè)月查一次。 6、24小時(shí)蛋白尿會(huì)不準(zhǔn)嗎？ 臨床上24小時(shí)蛋白尿出現(xiàn)不準(zhǔn)，最可能的情況就是腎友留錯(cuò)了，這對結(jié)果的影響是很大的。 多留了或者少留了，都不對！具體方法記住順口溜“留尾不留頭”。假如打算留今天早上7點(diǎn)到明天早上7點(diǎn)的24小時(shí)所有尿，那么，今天早上7點(diǎn)的那次尿必須排掉，這代表的是昨天晚上的尿液，如果留了就是留多了；之后的每一滴都收集起來，包括明天早上7點(diǎn)的最后那次也要收集，如果沒留就是留少了。 總之24小時(shí)最重要的一個(gè)字是：全！留不對，結(jié)果就不對！ 還有不懂的，可看→留24小時(shí)尿有什么講究？ 7、要不要放防腐劑？ 不需要。 如果室溫比較高，放在陰涼的地方或者冰箱就可以了。 8、要是離送檢的地方很遠(yuǎn)，需要1、2天，中間又很熱怎么辦？ 通常我們要求24小時(shí)留好了以后立刻送檢，但如果時(shí)間比較久才送檢，就得進(jìn)行冷藏。比如坐火車需要1天多的時(shí)間，那么，放冰袋在旁邊保存，這樣也是可以的。 提前在檢驗(yàn)科拿好試管，在家用量筒紀(jì)錄好總尿量是多少毫升（ml），把所有尿搖晃均勻后，取一部分裝在試管里，攜帶也比較方便。 9、女性來月經(jīng)了怎么辦？ 不能留，避開月經(jīng)期，必須要完全干凈了再留。這樣是為了盡可能減少尿液被污染的可能性。 10、24小時(shí)尿蛋白定量跟喝水多有沒有關(guān)系？ 沒關(guān)系。 24小時(shí)尿蛋白定量=尿蛋白濃度×尿量。 我們拿一張24小時(shí)定量解釋一下，這個(gè)患者尿蛋白濃度是5.71g/L，24小時(shí)尿量是1.7L（1L=1000ml，也就是1700ml），那么24小時(shí)定量就等于5.71×1.7=9.707（檢驗(yàn)科進(jìn)行了四舍五入，所以是9.71g） 而我們看的就是最終的那個(gè)定量結(jié)果，9.71g。如果喝水多，影響的是尿蛋白濃度，濃度會(huì)減低，但尿量會(huì)相應(yīng)增加，總的計(jì)算結(jié)果是不變的，這就是為什么24小時(shí)不會(huì)受喝水影響，你喝多喝少都可以。 11、24小時(shí)真的很麻煩，能用隨機(jī)尿代替嗎？ 24小時(shí)留得麻煩，留不對等于白留，這些缺點(diǎn)讓臨床上有一些替代辦法。 最常用的是，隨機(jī)尿的尿蛋白肌酐比、尿白蛋白肌酐比來代替，留取方法簡單，一次性的尿液就可以，留晨尿的、或者晨尿后面那次（這兩次都一定程度避開了一天運(yùn)動(dòng)影響）。 雖然研究證明，普通人群尿蛋白肌酐比跟24小時(shí)尿蛋白定量有很好的相關(guān)性，但是要注意，尿蛋白肌酐比在一些腎友中，有可能錯(cuò)誤地估計(jì)24小時(shí)尿蛋白。 去年，《kidney international》雜志就發(fā)表了一篇文章專門論述這個(gè)問題。研究人員發(fā)現(xiàn)，在腎小球疾病患者中，隨機(jī)尿的尿蛋白肌酐比有可能會(huì)錯(cuò)誤估計(jì)24小時(shí)尿蛋白，特別是在蛋白尿小于1.0g，小于0.5g的時(shí)候，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤評估。 在病情的初始評估以及重大決策時(shí)，現(xiàn)階段還是需要24小時(shí)尿蛋白定量。 因此，留尿蛋白肌酐比與24小時(shí)尿蛋白定量不匹配時(shí)，只要保證24小時(shí)留取是正確無誤的，那么以24小時(shí)尿蛋白定量為準(zhǔn)。 12、尿常規(guī)的蛋白加號跟24小時(shí)不一致，怎么回事？ 尿常規(guī)的蛋白加號高度依賴濃度變化，跟喝水、出汗，尿比重有很大關(guān)系。有時(shí)候喝水多了，尿液稀釋、尿比重低，腎友1+的蛋白尿，卻比別人2+的蛋白尿其實(shí)還要高，因此，尿常規(guī)里蛋白那一項(xiàng)可以做參考，但加號不匹配時(shí)，以24小時(shí)尿蛋白為準(zhǔn)。 13、為什么我的醫(yī)生給我查微量白蛋白定量，而不是你們說的24小時(shí)尿蛋白定量？ 我們昨天專門跟大家介紹過，我們尿液中的蛋白成分比較多，而白蛋白是腎小球疾病患者，蛋白成分中的最主要成分。 微量白蛋白指的是白蛋白定量在30-300mg/天這個(gè)輕微范圍，超過300mg 就不叫微量了，叫顯性蛋白尿。 微量白蛋白檢查是醫(yī)生用于監(jiān)測一些早期腎小球疾病，很敏感的一個(gè)檢查，對于蛋白尿還不明顯時(shí)，比較適合。 因此，病情有所不同，醫(yī)生選擇的項(xiàng)目也可能會(huì)不一樣。 14、腎友的24小時(shí)尿蛋白是不是得降到正常才完美？ 不是。 對于很多腎友而言，24小時(shí)蛋白尿能在1g以下，甚至能到0.5g以下就相當(dāng)完美了，腎功能就有望維持長期的穩(wěn)定，不是非得降到和正常人一樣標(biāo)準(zhǔn)，必須到0.15g以下才行。 15、留24小時(shí)那天怎么飲食呢？ 平時(shí)怎么吃飯，留的當(dāng)天就怎么吃。 16、留24小時(shí)是不是最好不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)？ 是的，特別是對于蛋白尿還比較多的腎友，較劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長時(shí)間打籃球、踢球、跑步會(huì)影響蛋白尿，因此，留的那一天最好就是走走路就可以了，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)對檢查評估的影響。 18、發(fā)燒感冒是不是定量會(huì)升高？ 是的，我們腎上線已經(jīng)普及多次，感染對腎病的影響，可以誘發(fā)腎病加重，因此，感冒發(fā)燒期間留24小時(shí)尿蛋白定量有可能升高。但一般感染恢復(fù)后，大部分人定量也能恢復(fù)。 17、為什么送檢不同醫(yī)院結(jié)果有差異？ 可能存在檢驗(yàn)誤差，但通常這樣的誤差比較小的，比如腎友送檢這個(gè)醫(yī)院0.83g，送檢那個(gè)醫(yī)院0.94g，相信哪個(gè)？其實(shí)這樣的誤差可以忽略，腎友們不用太計(jì)較。 18、什么時(shí)候能拿結(jié)果？ 一般如果早上送檢，中午或下午結(jié)果就能出。