創(chuàng)傷骨科

來(lái)源：銀川晚報(bào)02-23 00:00 胳膊骨折，痊愈之后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)變得不靈活了，無(wú)法自由屈伸，這是很多肘關(guān)節(jié)受過(guò)傷或做過(guò)手術(shù)的人會(huì)遭遇的煩心事。近日，記者從寧夏人民醫(yī)院西夏分院獲悉，該院骨一科主治醫(yī)師魏松英從北京學(xué)回了一門新技術(shù)——肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，可以幫這類患者的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)靈活。 據(jù)魏松英介紹，肘關(guān)節(jié)僵硬在臨床上非常多見，一些肘關(guān)節(jié)受了傷或者做完手術(shù)的2人，通常需要打石膏固定休養(yǎng)，石膏拆除后，骨折是愈合了，但是關(guān)節(jié)周圍的筋膜韌帶可能出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連，如果不及時(shí)做康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)囊附近還會(huì)長(zhǎng)出骨贅，阻礙關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，造成肘關(guān)節(jié)僵硬。 目前，針對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬沒有一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因此很多患者因?yàn)榍筢t(yī)無(wú)門而忍受著痛苦，甚至認(rèn)為這是正常的后遺癥，但在北京、上海等全國(guó)一流骨科中心，多采用開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)進(jìn)行治療，幫助患者的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)靈活。此次魏松英將這項(xiàng)技術(shù)學(xué)成帶回寧夏，也將為寧夏地區(qū)的肘關(guān)節(jié)僵硬患者提供一種新的選擇。

目前膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷重建所采用的移植物有自體和異體、LARS人工韌帶幾種常用方法。我們自2005年12月至2011年2月，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體半腱肌/股薄肌肌腱（ST-GT）、LARS人工韌帶同時(shí)重建ACL、PCL損傷10例，取得良好效果。1 資料與方法1.1 一般資料本組10例。男8例，女2例；年齡19-46歲，平均26.2歲。右膝8例，左膝2例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷2例，交通損傷7例，高處墜落傷1例。損傷到手術(shù)時(shí)間3-13個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)前對(duì)患膝進(jìn)行抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率分別為65％、89％、85％。麻醉下Lachman試驗(yàn)和軸移實(shí)驗(yàn)均為100%陽(yáng)性。術(shù)前核磁檢查均提示有ACL、PCL斷裂。術(shù)前通過(guò)患膝功能鍛煉所有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。術(shù)前采用IKDC和Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)IKDC膝關(guān)節(jié)評(píng)估表，術(shù)前患膝均被評(píng)為D級(jí)（嚴(yán)重異常）；術(shù)前Lysholm評(píng)分為（30-60分，平均47.96±8.16分）.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)合并半月板損傷6例。排除合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)或側(cè)副韌帶損傷需要較長(zhǎng)時(shí)間固定的病例。1.2 手術(shù)方法1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者腰硬麻醉仰臥位，行Lachman試驗(yàn)和軸移實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患膝和健膝關(guān)節(jié)的松弛度。大腿根部放置氣囊止血帶。采用標(biāo)準(zhǔn)的膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下用刨削器清除髕下皺襞，半月板損傷做相應(yīng)的處理。股骨髁間窩狹窄者做髁間窩成形以防其對(duì)植入物的撞擊。確認(rèn)前后交叉韌帶斷裂。2.移植物準(zhǔn)備：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2㎝處作一4㎝縱或斜切口，暴露半腱肌、股薄肌的腱性部分，用肌腱剝離器獲得2條肌腱。助手將切取的半腱肌和股薄肌腱去除殘留的肌肉組織，用0號(hào)愛惜康縫線將肌腱兩端編制縫合，反折成9-10㎝長(zhǎng)共4股，測(cè)量腘繩肌腱的直徑為7-8mm，用20N的牽張力進(jìn)行肌腱預(yù)牽張10分鐘。3.PCL重建骨隧道的建立：脛骨隧道的入口位于膝關(guān)節(jié)線下4cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm處，脛骨隧道的出口位于脛骨關(guān)節(jié)面軟骨下10mm處。以LARS人工韌帶定位器定位、鉆入導(dǎo)針，透視位置滿意后分別制作直徑為7.5mm的脛骨、股骨隧道，引入牽引鋼絲。4. ACL重建骨隧道的建立：ACL脛骨隧道的入口位于關(guān)節(jié)線下3cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm處，保留ACL下止點(diǎn)的殘端，將脛骨定位器調(diào)為55°，瞄準(zhǔn)點(diǎn)定在原韌帶止點(diǎn)后緣。鉆入導(dǎo)針，透視位置滿意，選用測(cè)量移植物直徑的鉆頭制作隧道，用刨削器清理隧道口后緣。通過(guò)脛骨隧道放入股骨定位器，觀察和決定ACL股骨的附著點(diǎn)在弧頂左膝11點(diǎn)、右膝1點(diǎn)，髁間窩外壁后緣骨皮質(zhì)前5㎜。屈膝90°，從脛骨隧道鉆入導(dǎo)針至ACL股骨的附著點(diǎn)，透視位置滿意，用4.5空心鉆鉆透股骨側(cè)，測(cè)量股骨側(cè)骨道的全長(zhǎng)，以便決定選用不同袢長(zhǎng)規(guī)格Endobutton的選用，用測(cè)量移植物直徑的鉆頭經(jīng)脛骨隧道鉆股骨骨道期望長(zhǎng)度為27-32mm，用帶槽導(dǎo)針從脛骨隧道進(jìn)入貫穿股骨隧道，經(jīng)股骨髁外上出皮膚，穿入牽引線。5.移植物引入和固定：先行PCL移植物引入。利用牽引鋼絲將LARS人工韌帶由脛骨骨道外口拉入關(guān)節(jié)腔，再由關(guān)節(jié)腔由股骨骨道外口拉出，股骨端由外向內(nèi)擰入9*25mm鈦金屬界面螺釘。將編制移植物穿入合適規(guī)格Endo-button后由牽引線從脛骨骨道外口拉入，股骨骨道拉出并翻轉(zhuǎn)小鋼板，拉緊移植物后屈伸膝關(guān)節(jié)20次。屈膝70°脛骨前抽屜位拉緊LARS人工韌帶，脛骨端由外向內(nèi)擰入9*30mm鈦金屬界面螺釘．膝關(guān)節(jié)屈曲30°，脛骨后抽屜位拉緊移植物，脛骨端由外向內(nèi)擰入界面螺釘。固定后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，前后交叉韌帶無(wú)明顯撞擊，張力良好。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陰性。沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，縫合傷口并加壓包扎，石膏固定。術(shù)后常規(guī)拍片了解帶袢鋼板和界面螺釘對(duì)韌帶的固定情況。1.3康復(fù)術(shù)后第一周用石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲10°，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，活動(dòng)髕骨鍛練，仰臥位直腿抬高鍛煉，可扶雙拐下地，患肢30%部分負(fù)重。術(shù)后第二周每天5°-90°CPM進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)2h，可配帶活動(dòng)支具活動(dòng)范圍0-90°，拄雙拐患者60%部分負(fù)重。術(shù)后第三周全范圍膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，繼續(xù)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，活動(dòng)髕骨鍛練，仰臥位直腿抬高鍛煉。從第四周起患者夜間不佩戴支具，并在患者能忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行去除拐杖完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后12周可進(jìn)行正常的日常生活活動(dòng)。6個(gè)月可進(jìn)行游泳、慢跑、爬樓梯等力量恢復(fù)鍛煉，12月后根據(jù)情況可恢復(fù)劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。2 結(jié)果本組10例患者均獲得26-36個(gè)月隨訪，平均28個(gè)月。采用手術(shù)前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分【1】和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)（international knee documentation committee,IKDC）【2】分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。全組病例無(wú)關(guān)節(jié)粘連、傷口感染、植入物斷裂、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。3例術(shù)后曾出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)積液，經(jīng)穿刺抽液后，積液消失。1例10°過(guò)屈受限。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為70-90，平均89.08±6.10分，較術(shù)前（30-60分，平均47.96±8.16分）明顯改進(jìn)（P＜0.01）。國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)（IKDC）綜合評(píng)定由術(shù)前顯著異常（D級(jí)）10例，改進(jìn)為隨訪時(shí)正常（A級(jí)）8例、接近正常（B級(jí)）2例。10例患者均恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分92.51±2.4,t值：2.713,P值： P＜0.013 討論膝關(guān)節(jié)是人身體中最大及最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，易引起扭傷和骨折。保持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和生理功能的正常至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性包括靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括骨性結(jié)構(gòu)、半月板和韌帶。動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉。組織穩(wěn)定脛股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)包括股骨髁和脛骨平臺(tái)的骨性連接、半月板和韌帶。對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用的韌帶包括前后十字韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、后內(nèi)和后外側(cè)角。前后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)ACL具有控制股骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、限制股骨向前移動(dòng)和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的對(duì)應(yīng)關(guān)系的作用。ACL有豐富的神經(jīng)支配，不僅有生物力學(xué)功能，還有神經(jīng)傳入功能，其損傷不僅直接造成關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，還將影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定7。PCL的位置鄰近膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要功能是限制脛骨向后滑移。PCL另一個(gè)作用是拮抗脛骨的前后移位和旋轉(zhuǎn)。ACL和PCL損傷后股骨與脛骨在負(fù)重時(shí)半脫位，可以導(dǎo)致半月板后角撕裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、退行性變、功能喪失。為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，前后交叉韌帶損傷應(yīng)該手術(shù)治療。切取半腱肌及股薄肌影響了鵝足部分結(jié)構(gòu)，但對(duì)膝關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定性影響相對(duì)較小，伸膝影響甚微。腘繩肌腱取材方便，重建ACL后有一個(gè)良好的轉(zhuǎn)歸【3】。近年來(lái)，人們對(duì)如何促進(jìn)移植肌腱的再血管化，促進(jìn)韌帶愈合；如何早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺等問(wèn)題，逐漸的重視?！?】人工韌帶在交叉韌帶重建中為人們提供了新的選擇，許多學(xué)者致力于這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究。人工韌帶按其作用不同可分為3類【5】;1永久型2加強(qiáng)型3支架型（1）永久型。永久型人工韌帶也稱為假體型人工韌帶，此類韌帶較多，主要有滌綸韌帶，Gore-tex韌帶、LARS韌帶。LARS韌帶由法國(guó)Laboureau開發(fā)，其材料為高韌性的聚酯纖維，于1992年開始用于臨床。LARS韌帶由兩部分組成，關(guān)節(jié)內(nèi)部分由平行的縱行纖維組成，可按韌帶轉(zhuǎn)向以模仿產(chǎn)生人體韌帶的活動(dòng)方向；骨隧道內(nèi)部分由橫行和縱行纖維交織而成。LARS韌帶的抗拉強(qiáng)度按 組成韌帶縱向纖維的數(shù)量變化而不同，具有優(yōu)異的生物力學(xué)特性。（2）加強(qiáng)型。加強(qiáng)型人工韌帶也稱為韌帶加強(qiáng)裝置。用自體或同種異體移植物重建交叉韌帶后，移植物都要經(jīng)歷血管重建、細(xì)胞增殖和塑性成熟4個(gè)階段而強(qiáng)度下降，此時(shí)易發(fā)生移植物斷裂或拉長(zhǎng)，使重建失敗。LAD設(shè)計(jì)的目的是這一時(shí)期對(duì)生物移植物起到一個(gè)加強(qiáng)和保護(hù)的作用，直到移植物形成新的韌帶。承擔(dān)全部應(yīng)力為止。（3）支架型。支架型人工韌帶的設(shè)計(jì)理念是希望這種韌帶在植入的初期起到韌帶的作用，能允許和刺激宿主膠原纖維的長(zhǎng)人，并按正常交叉韌帶的方向排列，逐漸獲得正常韌帶的結(jié)構(gòu)和抗拉強(qiáng)度，最終形成一條新的韌帶組織，最終替代人工韌帶而起到韌帶的作用。它的初始強(qiáng)度雖然低于永久型韌帶，但隨著膠原纖維的長(zhǎng)入抗拉強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。我院采用關(guān)節(jié)鏡下半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韌帶同時(shí)重建前后交叉韌帶，取得了較滿意的臨床效果。它具有手術(shù)操作方便，用時(shí)短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中即刻獲得足夠的抗拉強(qiáng)度，固定確實(shí)，術(shù)后早期活動(dòng)，恢復(fù)快，避免了雙側(cè)取材部位并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)【6】。對(duì)多發(fā)韌帶損傷采用半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韌帶同時(shí)重建前后交叉韌帶，近期療效滿意，長(zhǎng)期療效尚有待于隨訪觀察。參考文獻(xiàn)：[1] LYSHOLM J, GILLQUIST J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982, 10(3): 150-154.[2]HEFTI F, MUELLER W, JACOB RP, et al. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1(3-4): 226-234.[3]劉寧，連鴻凱，彭慶州等，關(guān)節(jié)鏡下可吸收空心界面螺釘固定四股腘繩肌腱重建前交叉韌帶.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4：402－404.[4]章卓銘，鄔春虎，張笑峰，等。關(guān)節(jié)鏡下半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韌帶的療效分析，中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（2）：157[5]孫康，王立德，張羽飛。人工合成材料重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的進(jìn)展。骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2000；15（3）：236-8.[6] Fu FH,Bennett CH,lattermann C,Ma CB.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.Part1:Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med1999;27(6)：821-30.