浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

公立三甲兒童醫(yī)院

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疾病： 面癱
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面癱了怎么辦？ ——周圍性面癱什么是面癱？面癱又稱面神經(jīng)麻痹，是部分或全部面神經(jīng)功能喪失，表現(xiàn)為面部表情肌運動功能障礙。?什么原因造成的面癱？（1）特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（又稱貝爾面癱）?????病因不明，目前認(rèn)為病毒感染使面神經(jīng)發(fā)生炎癥所致。環(huán)境改變、損傷、代謝、精神心理因素均可導(dǎo)致發(fā)病。如貝爾面癱常發(fā)生在局部受冷風(fēng)吹或著涼后發(fā)生，也有學(xué)者認(rèn)為機(jī)體疲勞和應(yīng)激轉(zhuǎn)態(tài)也容易出現(xiàn)面癱。面神經(jīng)腫脹、受壓、局部血運障礙而發(fā)病。（2）感染病毒感染最常見，如EB病毒、I型單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等，其中帶狀皰疹病毒最常見。（3）外傷造成面神經(jīng)損傷原因有很多，如外傷性、物理性、化學(xué)性、醫(yī)源性損傷等。頜面部外傷、腮腺手術(shù)損傷面神經(jīng)等。（4）腫瘤起源于面神經(jīng)周圍或直接累及面神經(jīng)的腫瘤，如顱內(nèi)的腫瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等，顱外的腫瘤，主要發(fā)生于腮腺區(qū)的惡性腫瘤，腺樣囊性癌最常見累及面神經(jīng)。（5）血管因素面神經(jīng)麻痹也見于小腦腦橋三角的動脈環(huán)位置改變，壓迫面-聽神經(jīng)束而出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。此外，高血壓、腦卒中、動脈瘤也可導(dǎo)致面癱。（6）神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性疾病、代謝性或系統(tǒng)性疾病多發(fā)性硬化癥、自身免疫性疾病、先天性面神經(jīng)發(fā)育異常等可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，臨床少見。?面癱是怎樣分類的？臨床上，根據(jù)面神經(jīng)損傷部位的不同，分為中樞性和外周性面神經(jīng)麻痹。（1）中樞性面神經(jīng)麻痹：病損部位位于面神經(jīng)核和大腦皮層之間，即當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時，稱為中樞性或核上面神經(jīng)麻痹。（2）周圍型面神經(jīng)麻痹：是面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變造成的面癱，病變部位發(fā)生在腦橋下部、中耳或腮腺等部位。其特點是1）病變側(cè)全部表情肌癱瘓（眼瞼閉合不全、不能皺眉、額紋消失、口周肌群癱瘓）；2）可伴聽覺改變，舌前2/3味覺消失，及唾液功能障礙。主要原因是由感染、腫瘤、外傷、血管因素等原因造成。臨床上最多見是貝爾面癱，其次是創(chuàng)傷性面癱，腮腺腫瘤或聽神經(jīng)腫瘤的手術(shù)也可導(dǎo)致面癱發(fā)生。目前對周圍性面癱開展面神經(jīng)功能訓(xùn)練有助于面癱癥狀改善，但臨床缺乏具體、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這造成了臨床上訓(xùn)練方法繁多、水平參差不齊的現(xiàn)狀。本文對周圍性面神經(jīng)麻痹治療方法進(jìn)行描述，期待為周圍性面癱（貝爾面癱）患者提供更優(yōu)的治療。什么是貝爾面癱？貝爾面癱有部分和完全性面癱之分，兩側(cè)面部均可發(fā)生，并有自限性。該病起病急，無自覺癥狀，可在數(shù)小時或1-2天內(nèi)達(dá)到完全性面癱。大多患者睡前無異常，晨起后發(fā)現(xiàn)不能漱口或喝水。典型表現(xiàn)：前額紋消失、不能皺眉，患側(cè)口角下垂，健側(cè)口角向上歪斜，不能緊密閉口，發(fā)生飲水漏水，鼓腮、吹起等障礙。上下眼瞼不能閉合，瞼裂擴(kuò)大，閉合不全，結(jié)膜外露。用力閉眼時，眼球轉(zhuǎn)向外上。由于不能閉眼，易患結(jié)膜炎。其他周圍性面癱有哪些？感染性面癱，病毒感染所致的面癱如帶狀皰疹病毒感染，除面癱外，還會出現(xiàn)劇烈耳痛、耳鳴、神經(jīng)性耳聾、眩暈并伴外耳道皰疹。耳部感染所致的面癱還會出現(xiàn)耳痛、膿性分泌物、聽力下降等外傷性面癱：有明顯創(chuàng)傷因素，根據(jù)損傷程度而不同，一般不會發(fā)生味覺、淚液、唾液、聽覺等方面改變。腫瘤導(dǎo)致面癱：顱內(nèi)腫瘤面癱伴神經(jīng)聽力下降，可伴腦神經(jīng)受累。顱外腫瘤主要是腮腺腫瘤，受累腮腺和面神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙。?周圍性面癱發(fā)生了該怎么治療？周圍性面癱的治療根據(jù)不同的病因采取不同治療手段。包括保守治療和手術(shù)治療兩個方面。（1）保守治療主要有藥物、理療、中醫(yī)針灸等。????貝爾面癱：起病1-2周為急性期，此階段以控制組織水腫、改善血運循環(huán)，減少神經(jīng)受壓。治療采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒藥物。糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg，靜滴7-10天或者口服潑尼松30mg/d，連續(xù)5天，逐漸減量，療程共10-14天?？共《舅幬铮喊⑽袈屙f或利巴韋林口服或靜滴。同時，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1和B12，神經(jīng)生長因子。此階段可做理療如超短波透熱療法，紅外線照射或激光治療。也可局部熱敷、按摩等。此階段不宜針刺、電針等治療，以免面肌痙攣。貝爾面癱患者還應(yīng)注意保護(hù)眼睛，防止結(jié)膜炎，注意患側(cè)眼睛遮擋。病毒性面癱：治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和阿昔洛韋等，還需應(yīng)用止痛藥物，若出現(xiàn)細(xì)菌性感染表現(xiàn)，應(yīng)使用抗菌素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。外傷性面癱：急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗炎和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。急性期過后是恢復(fù)期，應(yīng)盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)加強(qiáng)肌收縮。此階段繼續(xù)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合面部電刺激、點按摩等。同時進(jìn)行面神經(jīng)功能訓(xùn)練。大多數(shù)患者1-3個月可完全恢復(fù)。??????6個月不恢復(fù)者藥物治療效果差。2年面癱不恢復(fù)者按完全性面癱處理。（2）手術(shù)治療：????腫瘤、外傷、手術(shù)意外等因素造成的面神經(jīng)損傷可通過手術(shù)治療糾正。手術(shù)治療包括：面神經(jīng)減壓治療、面神經(jīng)吻合治療、神經(jīng)游離移植、面神經(jīng)橫跨移植等。對于無法神經(jīng)吻合和神經(jīng)移植的病例可整形手術(shù)治療。?貝爾面癱的預(yù)后怎么樣？貝爾面癱恢復(fù)期1-4個月。輕者多無神經(jīng)變性，2-3周開始恢復(fù)，1-2個月痊愈。對于神經(jīng)變性者，恢復(fù)期可延長至3-6個月。判斷面癱預(yù)后方法有肌電圖與電興奮性測驗。貝爾面癱的預(yù)防：防止面部特別是耳后區(qū)受風(fēng)寒，如夏季睡覺、乘車時受空調(diào)冷風(fēng)吹襲。?附：面神經(jīng)功能訓(xùn)練面神經(jīng)功能訓(xùn)練的應(yīng)用基礎(chǔ)??面神經(jīng)是第七對腦神經(jīng)，是由運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)以及副交感神經(jīng)纖維組成的混合性神經(jīng)。運動神經(jīng)纖維是面神經(jīng)的主要成分，起于腦橋下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹外側(cè)部的面神經(jīng)核，支配面部表情肌、頸闊肌、鐙骨肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。感覺神經(jīng)纖維由味覺纖維和一般軀體感覺纖維組成，味覺纖維主要支配舌前2/3的味蕾，一般軀體感覺纖維則主要傳導(dǎo)外耳道、外耳門周圍及小部分耳后皮膚的痛、溫、觸覺沖動。副交感纖維分別支配舌下腺、下頜下腺、淚腺、腭及鼻腔黏膜的腺體。面神經(jīng)以莖乳孔為界，可分為面神經(jīng)管段和顱外段。面神經(jīng)管段主要分支為巖大神經(jīng)、鐙骨肌神經(jīng)和鼓索神經(jīng)。面神經(jīng)顱外段主干進(jìn)入腮腺前可分為耳后神經(jīng)、二腹肌分支、莖突舌骨肌支；進(jìn)入腮腺后可分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。面神經(jīng)損傷的病理變化主要是面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度的變性。面神經(jīng)功能訓(xùn)練的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：周圍性面癱患者。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、急性感染期、活動性出血期的患者；精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病等不能配合的患者。面神經(jīng)功能訓(xùn)練時機(jī)根據(jù)病情選擇合適的訓(xùn)練時機(jī)，原則上應(yīng)盡早開展面神經(jīng)功能訓(xùn)練。根據(jù)面神經(jīng)損傷的時期，分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。1）急性期（≤15d）。急性期患者患側(cè)面肌張力低下，呈向下、向外松弛狀態(tài)。此階段以改善面部血液循環(huán)，強(qiáng)化殘存肌肉功能，預(yù)防肌肉萎縮。2）恢復(fù)期（16d~6個月）。在面神經(jīng)損傷恢復(fù)階段，患側(cè)面肌的主動收縮可誘發(fā)神經(jīng)沖動的產(chǎn)生，興奮運動神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，故患側(cè)面肌有輕微自主運動時即可開始面肌主動運動。隨著患側(cè)面肌肌力的逐漸增強(qiáng)，可適當(dāng)用手進(jìn)行抗阻運動。3）后遺癥期（>6個月）。暫時性面癱患者訓(xùn)練至面癱癥狀消失，永久性面癱患者可長期堅持訓(xùn)練。手術(shù)后面癱的患者應(yīng)給予面神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練治療至少6個月，但手術(shù)創(chuàng)面未愈合、水腫未消退時禁做抗阻運動。對于訓(xùn)練后面癱加重者或1個月后復(fù)評面神經(jīng)功能沒有改善，應(yīng)轉(zhuǎn)到相應(yīng)?？浦委?。面神經(jīng)功能訓(xùn)練方法面神經(jīng)功能訓(xùn)練是以誘發(fā)患者表情肌群的主動運動為目的的康復(fù)治療手段，最終達(dá)到恢復(fù)面部對稱性、面部肌肉的自主控制，并抑制異常聯(lián)帶運動的治療目標(biāo)，具有痛苦小、易于實施、患者易接受等優(yōu)點。訓(xùn)練時，需根據(jù)患者的病情選擇合適的訓(xùn)練動作、調(diào)整訓(xùn)練頻率。當(dāng)患者接受專業(yè)指導(dǎo)掌握方法后可自行對鏡練習(xí)。訓(xùn)練方法一般從輔助運動到主動運動，最后發(fā)展到抗阻運動，必要時可以3種方法結(jié)合使用。訓(xùn)練宜循序漸進(jìn)、以肌肉酸脹為宜，不可盲目用力，同時也要注意兩側(cè)面肌的協(xié)調(diào)性，避免健側(cè)過度活動，患側(cè)過度牽拉。訓(xùn)練過程中需密切關(guān)注患者主訴，如果發(fā)生傷口出血、疼痛、面部腫脹等異常情況，應(yīng)及時終止訓(xùn)練，并給予處理。輔助運動?患側(cè)面部肌肉尚不能進(jìn)行主動運動或主動運動達(dá)不到預(yù)期效果時，可輔助患側(cè)面肌，以協(xié)助完成指定動作。1）?輔助抬眉：同側(cè)食指放在眉毛中段上方向上推起。2）?輔助閉眼：同側(cè)食指水平放在下眼瞼下2~3cm處眼瞼輕輕向上推。3）?輔助聳鼻：同側(cè)食指置于鼻唇溝，向鼻根處上推。4）?輔助微笑：同側(cè)食指和中指放在顳部，大拇指置于患側(cè)嘴角處并向外上方牽拉至雙側(cè)嘴角對稱。5）?輔助努嘴：單側(cè)食指和大拇指捏合上下嘴唇向前拉，讓雙側(cè)口唇趨于對稱。6）輔助鼓腮：同側(cè)食指和大拇指捏合上下嘴唇鼓氣，并使之不漏氣。主動運動1）?抬眉：囑患者將雙側(cè)眉目上提，鍛煉枕額肌額腹。2）?閉眼：囑患者輕輕閉上雙眼，不能完全閉合者輕輕按摩眶下緣10次，然后再用力閉合雙眼。3）聳鼻：用力收縮壓鼻肌、提上唇肌，完成聳鼻動作。4）示齒：囑患者口角向兩側(cè)同時運動，收縮顴大肌、顴小肌、提口角肌及笑肌，露出牙齒，避免只向一側(cè)用力及習(xí)慣性偏向。5）努嘴：收縮口輪匝肌，用力向前嘟嘴。6）鼓腮：收縮口輪匝肌、擴(kuò)張頰肌，閉合口唇做鼓氣動作?？棺柽\動?待患者面肌肌力相對提升至能夠抗重力時，可以為患者制定主動運動結(jié)合抗阻運動的訓(xùn)練方案。此方法可使用食指、中指的指腹向面肌運動的反方向加力，使面肌對抗手指力量進(jìn)行收縮，隨著肌力的增加，逐漸增加阻抗力量，每個訓(xùn)練動作均做到最大限度，依次訓(xùn)練相關(guān)肌肉。1）?抗阻抬眉：囑患者做抬眉的同時，將食指放在患側(cè)眉弓外上方枕額肌額腹處，從頭頂向眉弓方向給予適當(dāng)?shù)淖枇Α?）?抗阻閉眼：囑患者做閉眼動作的同時，將食指與中指指腹輕放于患側(cè)上、下眼瞼眼輪匝肌處，給予閉眼相反的阻力。3）?抗阻聳鼻：囑患者做聳鼻動作的同時，將食指指腹放于患側(cè)鼻唇溝提上唇鼻翼肌、鼻肌處，自鼻根向鼻唇溝方向給予適當(dāng)?shù)淖枇Α?）?抗阻示齒：囑患者做示齒動作的同時，將食指、中指放于患側(cè)嘴角上方的顴大肌、顴小肌處，向內(nèi)下方給予適當(dāng)?shù)淖枇Α?）?抗阻努嘴：囑患者做努嘴動作的同時，將食指、中指放于患側(cè)上下唇外側(cè)口輪匝肌處，向嘴角方向給予適當(dāng)?shù)淖枇Α?）抗阻鼓腮：囑患者鼓腮的同時，雙手食指、中指指腹放于面頰頰肌處，稍用力按壓，以嘴角不漏氣為宜。面神經(jīng)功能訓(xùn)練頻率?每種動作保持3~5s，放松休3s，重復(fù)15~20次。每天3~5組。面神經(jīng)功能其他訓(xùn)練方法肌肉能量訓(xùn)練技術(shù)、多種感覺刺激療法、鏡像療法、VR體感療法等。面神經(jīng)功能訓(xùn)練評價方法首次面神經(jīng)功能訓(xùn)練前、住院患者出院時、訓(xùn)練后每2~4周，進(jìn)行一次評價。主觀評價主觀評價系統(tǒng)簡單、快捷，便于臨床使用。評估時應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的評價系統(tǒng)。常見的主觀評價系統(tǒng)Sunnybrook分級系統(tǒng)包括靜態(tài)、隨意及聯(lián)帶運動三個部分，通過5個不同的表情對面神經(jīng)運動分別進(jìn)行評分，隨意運動對稱性評分減去靜態(tài)對稱性評分和聯(lián)帶運動評分最終得出綜合評分。SFGS對面神經(jīng)功能的細(xì)微變化更加敏感，適合各種程度的單側(cè)面癱觀察。主觀評價系統(tǒng)一般采用現(xiàn)場實時評估，假如采用面部錄像評價時，應(yīng)包括以下10個表情畫面：靜態(tài)、輕閉唇微笑、露齒大笑、抬眉、輕閉眼、用力閉眼、鼓腮、呲牙、皺鼻及顯露鼻底，其中靜態(tài)動作保持5s，9個動態(tài)動作連續(xù)重復(fù)3次并保持5s?？陀^評價可采用基于視覺信息的客觀評價系統(tǒng)。必要時可根據(jù)病情進(jìn)行實驗室檢驗、影像學(xué)檢查、面神經(jīng)電生理檢查?；颊咦晕以u價面癱后患者的自我評估也是臨床評估的重要方面。1）FaCE量表。FaCE量表是一種臨床應(yīng)用最多，能有效區(qū)分面癱患者和健康人群生活質(zhì)量的自我評估量表，有助于發(fā)現(xiàn)患者面部抽動、緊張、疼痛等方面的表現(xiàn)，甚至可以發(fā)現(xiàn)微小的聯(lián)帶動作。2）面部殘疾指數(shù)量表，是一種關(guān)于日常行為的、規(guī)范的、簡要的問卷，可根據(jù)面神經(jīng)肌肉功能有關(guān)的軀體殘疾和社會心理狀態(tài)的變化，對殘疾程度和療效進(jìn)行評價的量表，更適用于門診患者。3）綜合活動評估問卷，是一種簡單的、能對面部表情相關(guān)的面部綜合活動進(jìn)行自我評估的患者評分工具，有助于醫(yī)生判斷聯(lián)帶運動的嚴(yán)重程度。健康教育面癱通常需要多學(xué)科合作治療，而且面神經(jīng)功能的恢復(fù)是一個漫長而復(fù)雜的過程，因此，健康教育在治療中發(fā)揮著重要作用。1）指導(dǎo)患者正確自我管理，制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃及預(yù)期目標(biāo)。2）督促患者持續(xù)進(jìn)行面神經(jīng)功能訓(xùn)練，訓(xùn)練后應(yīng)定期來院評估訓(xùn)練及恢復(fù)情況，必要時轉(zhuǎn)診相應(yīng)專科治療。3）幫助患者樹立信心，保持良好的心理狀態(tài)，一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的心理問題應(yīng)及時就診。4）指導(dǎo)患者注意保暖，盡量避免空調(diào)或冷風(fēng)直接吹面部，洗臉時應(yīng)使用溫水，出門佩戴口罩。5）飲食宜清淡，忌辛辣刺激、油膩及生冷食物。6）餐后保持口腔清潔?；紓?cè)頰肌乏力者可先用紗布包裹食指清潔齒頰之間殘留的食物，用手指捏住嘴角進(jìn)行鼓腮式漱口，然后再常規(guī)清潔口腔。7）眼瞼閉合不全者需做好眼部護(hù)理，避免用手揉眼，適當(dāng)減少用眼時間。外出佩戴太陽眼鏡，避免陽光及灰塵的刺激。白天可用滴眼液濕潤眼睛，夜間眼藥膏涂眼后用手指協(xié)助閉合上下眼瞼并用無菌方紗或眼罩覆蓋，以緩解和預(yù)防眼睛干燥，防止角膜損傷。8）進(jìn)行適度的體育鍛煉，但避免過度疲勞。??