腫瘤內(nèi)科

晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識 －－－中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會 惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction,簡稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻,是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對于常規(guī)手術(shù)無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻,患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進(jìn)食等病痛的折磨,而且可能還要承受因放棄治療,或持消極態(tài)度所致的精神痛苦。研究顯示,對于不能手術(shù)解除的惡性腸梗阻,采用合理治療措施,可以有效緩解癥狀,改善患者的生活質(zhì)量。臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn),國內(nèi)臨床醫(yī)師對晚期癌癥患者合并腸梗阻的認(rèn)識和處理與國際治療現(xiàn)狀存在較大差距,臨床醫(yī)師迫切需要得到晚期癌癥MBO治療進(jìn)展方面的知識及臨床診療指南。 《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》主要針對無法接受常規(guī)手術(shù)治療,或手術(shù)難以獲益的晚期及終末期癌癥合并MBO患者的診斷與治療問題進(jìn)行討論。MBO專家共識旨在為臨床醫(yī)師處理MBO提供診斷、治療的參考意見,提高M(jìn)BO患者的生活質(zhì)量。 概 述 1. 惡性腸梗阻的發(fā)病情況 國外文獻(xiàn)報道,晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結(jié)直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%,鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位,胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%),>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%,占癌性大腸梗阻的37%。 2. 惡性腸梗阻的病因 明確病因?qū)BO的治療有重要意義。MBO病因可分為癌性和非癌性兩大類。 (1) 癌性病因:癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素,從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。 (2) 非癌性病因:如術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄及腹內(nèi)疝,年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%~48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者,也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。 3. 惡性腸梗阻的病理類型 (1) 機(jī)械性腸梗阻:這是MBO最常見的病理類型。病理亞型包括:腸腔外占位性MBO,由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致;腸腔內(nèi)占位性MBO,由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致;腸壁內(nèi)占位MBO,如皮革腸(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性腸梗阻:又稱動力性腸梗阻,是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢,導(dǎo)致腸運動障礙,以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。 4. 惡性腸梗阻的病理生理變化 惡性腸梗阻發(fā)生后,腸道局部和全身出現(xiàn)一系列病理生理變化。腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。 正常情況下,消化道分泌消化酶、胃腸液、電解質(zhì)等促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收。人體消化腺每天分泌入腸腔的液體總量約8000 ml。腸梗阻發(fā)生后,腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位,導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張,腸壁變薄,腸道對水電解質(zhì)吸收的能力下降;同時腸壁表面積增大,腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加,形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)。盡管腸道運動不能使腸內(nèi)容物通過,但腸道仍然持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動,這進(jìn)一步加重腸梗阻近端腸道的擴(kuò)張。梗阻腸道的“擴(kuò)張—分泌—運動”活動引發(fā)了MBO一系列臨床癥狀(圖1)。梗阻腸腔內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙,毛細(xì)血管及小靜脈淤血,腸壁充血水腫。隨著病情進(jìn)展,腸壁動脈血運受阻,動脈內(nèi)血栓形成,腸壁壞死、穿孔。腸壁充血水腫還可導(dǎo)致前列腺素(PG)、血管活性腸肽(VIP)等炎性因子分泌增多,從而增加細(xì)胞膜通透性,進(jìn)一步加劇腸腔內(nèi)液體的積聚。同時,腸梗阻部位的炎性反應(yīng)還可引起腫瘤水腫,瘤體增大,進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡性循環(huán)。腸腔內(nèi)大量液體積聚,細(xì)菌繁殖,引起全身病理生理病變。臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細(xì)菌毒素入血、感染、中毒,病情嚴(yán)重時引起多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致休克、死亡。 診 斷 1. 臨床表現(xiàn) MBO大多緩慢發(fā)病,常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等(見表1)。初始癥狀通常為間歇出現(xiàn)可自發(fā)緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹,癥狀發(fā)作時通常仍有排便或排氣。癥狀隨病情進(jìn)展而逐漸惡化為持續(xù)性。癥狀與腸梗阻部位及程度相關(guān)。 表1 惡性腸梗阻的常見癥狀和特點癥狀性質(zhì)梗阻部位和原因特征性表現(xiàn)嘔吐間歇性或持續(xù)性十二指腸、小腸梗阻多見,出現(xiàn)早;大腸梗阻在晚期也可出現(xiàn)嘔吐。膽汁樣嘔吐物大多無臭味,提示梗阻部位為上腹部難聞的、糞便樣嘔吐物可以是結(jié)腸梗阻的首發(fā)癥狀。惡心間歇性或續(xù)性絞痛程度和部位因梗阻近端擴(kuò)張腸道的不同而變化腸腔內(nèi)氣體和液體蓄積;小腸梗阻時,臍周劇烈疼痛、間歇期短;大腸梗阻時,疼痛較輕、位置較深、間歇期較長。急性發(fā)作的劇烈疼痛,逐漸加重或疼痛部位固定, 可能提示穿孔或回腸、結(jié)腸絞窄;腹部觸診時疼痛加重,可能提示腹膜刺激或腸穿孔。持續(xù)腹痛程度和部位可變由腹膨脹、腫瘤和(或)肝臟腫大造成口干常與抗膽堿藥不良反應(yīng)或口腔護(hù)理不夠相關(guān),也可能與嚴(yán)重缺水、代謝異常相關(guān)。便秘間歇性或持續(xù)性完全性腸梗阻時,排便和排氣消失;不全性腸梗阻時則間歇出現(xiàn)不排便。腹瀉腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化表現(xiàn)2. 影像學(xué)檢查 (1) X線腹部平片:診斷腸梗阻的常用檢查方法。可以顯示腸梗阻的一些征象,如腸曲脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面。結(jié)合臨床表現(xiàn),可以診斷腸梗阻及梗阻部位。 (2) 腹部CT掃描:推薦在有條件的情況下,作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法。腹部CT可評估腸梗阻部位及程度,還可能評估腫瘤病變范圍,為決定進(jìn)一步治療方案(如抗腫瘤治療、手術(shù)治療、支架治療或藥物姑息治療等)提供依據(jù),同時還可用于術(shù)后隨訪。 (3) 胃腸造影:上段小腸梗阻(口服造影)和結(jié)直腸梗阻(灌腸造影)有助于確定梗阻的位置和范圍以及伴隨的胃腸運動異常。值得注意的是,鋇劑雖能提供清晰的對比影像,但因不能吸收,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的梗阻,MBO禁忌使用;推薦使用水溶性碘對比劑,該造影劑可提供與鋇劑相似的影像,并且在某些情況下對一些可逆性梗阻可能有助于恢復(fù)腸道正常運動;鑒于腹部CT的廣泛使用,目前臨床較少使用胃腸造影技術(shù)診斷MBO。 3. 診斷要點 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和腹部影像學(xué)檢查診斷惡性腸梗阻。MBO診斷要點包括: (1) 惡性腫瘤病史; (2) 既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療; (3) 間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便; (4) 腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失; (5) 腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個液平面。 治 療 1. 治療總則 治療目標(biāo):改善生活質(zhì)量。 治療原則:個體化姑息治療。應(yīng)該根據(jù)患者疾病的階段、預(yù)后、進(jìn)一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患者意愿,決策治療方案。 治療方法:手術(shù)治療、藥物和其他姑息治療。 2. 手術(shù)治療 MBO手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無定論,存在高度的經(jīng)驗性和選擇性。 手術(shù)治療仍然是MBO主要的治療方法之一,但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。僅適用于機(jī)械性梗阻和(或)腫瘤局限、單一部位梗阻,并且有可能對進(jìn)一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者。對于經(jīng)過選擇的適宜患者,手術(shù)可以達(dá)到最佳的緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長生存時間的目的。 Zoetmulder等的研究顯示,在手術(shù)治療受益的患者中,手術(shù)治療的無梗阻生存時間略優(yōu)于藥物治療。但對一些不適于進(jìn)行手術(shù)治療的MBO患者,手術(shù)不但沒有治療作用,反而會給患者帶來額外的痛苦和負(fù)擔(dān),應(yīng)該選擇其他治療方法控制癥狀。研究顯示,手術(shù)治療的癥狀緩解率為42%~85%,并發(fā)癥發(fā)生率為9%~90%,死亡率為9%~40%,復(fù)發(fā)率為10%~50%。 (1) 手術(shù)治療目的:主要目的是緩解患者的癥狀,改善生活質(zhì)量;次要目的是延長生存時間。 (2) 手術(shù)治療效果評價指標(biāo):癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度;生活質(zhì)量,能夠經(jīng)口進(jìn)食,能夠接受固體食物,腸道功能恢復(fù)程度,術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解>60天等;生存時間,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,術(shù)后生存時間>60天,可以作為姑息手術(shù)治療有效的標(biāo)志之一。 (3) 手術(shù)治療適應(yīng)證:粘連引起的機(jī)械性梗阻;局限腫瘤造成的單一部位梗阻;對進(jìn)一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者); (4) 手術(shù)治療絕對禁忌證:近期開腹手術(shù)證實無法進(jìn)一步手術(shù);既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移;累及胃近端;影像學(xué)檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運動功能障礙;觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物;大量腹水,引流后復(fù)發(fā)。 (5) 手術(shù)治療相對禁忌證:有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀(如呼吸困難);腹腔外疾病(如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水);一般情況差;營養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降,甚至出現(xiàn)惡液質(zhì),明顯低蛋白血癥);高齡;既往腹腔或盆腔放療。(6) 可選擇的手術(shù)方案:松解粘連;腸段切除;腸段吻合;腸造瘺。 3. 藥物治療 治療目標(biāo):不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時,控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀。 藥物種類:止痛藥(主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥)、止吐藥、激素類藥及抗分泌藥。 用藥要點:藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥;靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥;可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。 (1) 鎮(zhèn)痛藥 ①阿片類藥物 可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑,或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短,其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個體化用藥。強(qiáng)阿片類藥治療時,應(yīng)重視個體化滴定用藥劑量,防止惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應(yīng)。此外,對于未明確病因的腸梗阻患者,應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。 ②抗膽堿類藥 抗膽堿類藥包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等,可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障,因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。 (2) 止吐藥 ①促動力藥 藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)。適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛,故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。 ②中樞止吐藥 根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗組胺藥,如茶苯海明、塞克利嗪。(3) 激素類藥物 地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險,因此使用激素治療MBO時需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險。 (4) 抗分泌藥 ①抗膽堿類藥 如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用,抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。由于抗膽堿類藥具有抑制消化液分泌的作用,因此即使無腹部絞痛的MBO也可以選擇使用?？梢鹂谇桓稍铩⒖诳实炔涣挤磻?yīng)。 ②生長抑素類似物 奧曲肽 可有效控制MBO的惡心、嘔吐癥狀,其作用優(yōu)于抗膽堿類藥。在MBO早期,奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用,可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展,其與促胃腸動力藥、中樞止吐藥等聯(lián)用安全有效。國外大量研究證實,與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比,奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。對于丁溴東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻,奧曲肽仍然有效。同時早期聯(lián)用甲氧氯普胺、地塞米松,不僅可緩解癥狀,而且可協(xié)同促進(jìn)腸運動功能快速恢復(fù),逆轉(zhuǎn)腸梗阻。 長效奧曲肽 單次肌肉注射,每月1次,用藥后的血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定,克服了奧曲肽作用時間短、必須每日注射、注射間期藥物濃度波動的缺點。長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀,增強(qiáng)患者用藥的依從性。Matulonis等研究證實,奧曲肽短期治療有效的MBO患者,換用長效奧曲肽,可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個月的MBO患者。 4. 其他治療 (1) 補(bǔ)液 補(bǔ)液適用于存在脫水癥狀的MBO患者。MBO患者的口干、口渴癥狀有時可能與靜脈或口服補(bǔ)液量無關(guān)。口腔護(hù)理和反復(fù)吸吮冰塊、液體或涂唇膏等措施,可能減輕口干、口渴癥狀。 補(bǔ)液方法 靜脈或皮下輸液。靜脈補(bǔ)液方法長期應(yīng)用會給患者帶來不適和不便,因此長期靜脈補(bǔ)液僅適于有中心靜脈置管的患者。與靜脈輸液相比,皮下輸液具有方便、安全、有效和費用相對低廉的優(yōu)點,可以在家中使用,是無中心靜脈置管患者的可靠選擇。 補(bǔ)液量必須注意權(quán)衡補(bǔ)液療效和補(bǔ)液可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。研究顯示,每日腸外補(bǔ)液量>1 L者,可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1~1.5 L。 補(bǔ)液成分 5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓,促進(jìn)利尿,并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。可選擇性使用高張溶液,抑制體液潴留的惡性循環(huán)。經(jīng)皮下輸液補(bǔ)鉀時需要密切監(jiān)測。有文獻(xiàn)報告,輕度低鉀患者經(jīng)皮下輸液方式補(bǔ)鉀,其氯化鉀濃度范圍為10~40 mmol/L。經(jīng)皮下輸液補(bǔ)鉀的安全性數(shù)據(jù)尚不充足。 (2) 全胃腸外營養(yǎng)(TPN) TPN的主要目的是維持或恢復(fù)患者的營養(yǎng),糾正或預(yù)防與營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。TPN在MBO治療中的作用存在爭議,其一方面可延長患者的生存時間,另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥,延長不必要的住院時間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示,TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分>50%,而且預(yù)期生存時間>2個月的MBO患者。 (3) 自張性金屬支架 自張性金屬支架可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者,禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高,在MBO的應(yīng)用價值存在較大爭議,因此應(yīng)根據(jù)患者個體情況謹(jǐn)慎選用。多項臨床研究結(jié)果顯示,自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通,術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。 (4) 鼻胃管引流(NGT) NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。NGT可產(chǎn)生嚴(yán)重明顯不適感,引起鼻咽部刺激、鼻軟骨腐蝕、出血或換管或自發(fā)性脫出等并發(fā)癥。 (5) 胃造瘺 胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者,慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險的患者。胃造瘺方法包括手術(shù)胃造瘺和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)。PEG創(chuàng)傷小,是首選的胃造瘺方法。83%~93%胃造瘺患者的惡心、嘔吐癥狀可能明顯緩解。胃造瘺及間歇減壓后,還可允許患者少量進(jìn)食,讓患者“恢復(fù)”胃腸道的積極功能狀態(tài),從而避免使用NGT所致的身心痛苦。 總 結(jié) 《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》由中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會組織制定。參與該共識制定的專家包括癌癥姑息治療、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、普通外科、婦科腫瘤、影像學(xué)科等多學(xué)科領(lǐng)域的數(shù)十位全國知名專家學(xué)者。MBO專家共識的制定工作經(jīng)歷了臨床調(diào)查研究、成立專家組、文獻(xiàn)查閱、綜合分析、撰寫草案、多學(xué)科專家咨詢研討會、專家審議修改等多步驟工作。 《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》2007版是在借鑒歐洲姑息治療學(xué)會MBO治療的指南及國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合國內(nèi)臨床實際情況,經(jīng)過專家們一年多的努力達(dá)成的共識。晚期癌癥及終末期癌癥患者M(jìn)BO治療的主要目標(biāo)是改善生活質(zhì)量。MBO的治療總則是個體化姑息治療,應(yīng)該根據(jù)患者疾病的階段、病因及表現(xiàn)、預(yù)后、進(jìn)一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患者意愿,決策治療方案。 由于晚期癌癥MBO患者的個體病情及臨床處理十分復(fù)雜,而且目前MBO的診療方法還存在許多尚待解決的問題,因此在今后的工作中還需要通過深入研究及臨床實踐,進(jìn)一步完善晚期癌癥MBO處理的專家共識。

對于年輕女性乳腺癌患者，我們應(yīng)追求對局部有長期較好控制的保乳治療，應(yīng)在與患者充分溝通的前提下，合理制定治療方案。對乳腺癌保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)應(yīng)主要通過初始治療中對乳腺癌病灶局部的處理和術(shù)后輔助治療加以控制，即合理選擇適合保乳人群，除外多中心或多灶性病變；保證術(shù)中切緣陰性；術(shù)后乳腺放療對瘤床進(jìn)行加量照射；根據(jù)輔助治療指南進(jìn)行術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療；堅持長期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并進(jìn)行治療。我國女性乳腺癌的發(fā)病特點與西方有所不同，其中之一是發(fā)病高峰年齡前移，在40歲后已出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增加。根據(jù)WHO關(guān)于青年的定義，45歲以下屬于青年人群，因此，我國有相當(dāng)一部分青年乳腺癌人群，她們有著更為積極的社會生活狀態(tài)，對自身形象的要求也更高。20世紀(jì)90年代以來，隨著對乳腺癌認(rèn)識的不斷深入以及一系列大型前瞻性隨機(jī)對照臨床研究證實，保乳手術(shù)加術(shù)后放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效相近，保乳治療已逐漸被醫(yī)師和患者所接受。保乳治療的適應(yīng)證及禁忌證目前，對保乳治療的適應(yīng)證尚存在分歧，美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）B06試驗將保乳治療的適應(yīng)證界定為：腫瘤最大直徑≤4 cm；腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié)；腫物可活動；腫物與皮膚、胸肌等無粘連；腫瘤與乳房比例適中，腫物切除后外觀可接受。由于東方女性乳房普遍偏小，我們認(rèn)為在采取保乳治療時，腫物的最大直徑不應(yīng)超過3 cm。雖然各腫瘤中心對保乳治療適應(yīng)證的界定有所差異，但對禁忌證基本上已達(dá)成共識。2008年，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南》對保乳治療的禁忌證進(jìn)行了總結(jié)：絕對禁忌證包括既往乳腺或胸壁放療、妊娠期間放療、鉬靶提示彌漫的可疑或惡性鈣化、病灶廣泛且無法通過單一切口的局部切除達(dá)到切緣陰性和良好外形以及病理證實切緣陽性；相對禁忌證包括累及皮膚的活動性結(jié)締組織病、腫瘤＞5 cm、灶狀陽性切緣、已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女以及≤35歲的年輕女性。值得我們重視的一點是，該指南把年齡≤35歲的年輕女性列入保乳的相對禁忌人群，雖然有研究者認(rèn)為，保乳治療對于該人群的意義更為重要，但年輕女性乳腺癌有其自身特點，對這部分人群選擇保乳治療仍須謹(jǐn)慎。年輕乳腺癌的特點年輕乳腺癌有其自身的特點，如腫瘤偏大、雌/孕激素受體多為陰性、組織分化差、腋窩淋巴結(jié)受累及脈管受侵犯的風(fēng)險高以及容易攜帶乳腺癌易感基因BRCA1/2的突變等。年輕女性乳腺癌難于早期發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往腫物偏大，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險相對增高。難于早期發(fā)現(xiàn)的原因可能包括致密型乳腺鉬靶X線的診斷率不高、對年輕女性缺乏定期有效的乳腺癌篩查等。有研究提示，乳腺超聲和磁共振成像（MRI）可早期發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌，并可了解腫瘤浸潤范圍以及是否存在多中心或多灶性病變，有助于判斷患者是否適合接受保乳治療。對于年輕乳腺癌患者，在保乳手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的乳腺影像學(xué)檢查，評估腫瘤大小，除外多中心病灶，并設(shè)計手術(shù)切除腺體的范圍。乳腺MRI可對保乳手術(shù)的決策起到很好的輔助作用。乳腺癌發(fā)病年齡越小往往提示存在攜帶乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突變攜帶者40歲以前罹患乳腺癌的風(fēng)險是20%，70歲前的風(fēng)險是80%。對于存在BRCA1或BRCA2基因突變的年輕乳腺癌患者，因考慮到以后殘余乳腺和對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險，可行患側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)、對側(cè)預(yù)防性乳房單純切除聯(lián)合乳房再造。從治療和預(yù)防乳腺癌的角度來說，這種治療方法可能比保乳手術(shù)更為合適。保乳治療后的局部復(fù)發(fā)問題有研究提示，年輕女性乳腺癌患者保乳治療后往往有較長的生存時間，但每增加1年生存時間，乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險累計增加1%，這提示我們須重視年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)問題。保乳治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量，但如果在保乳治療的同時須面臨較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險時，則須慎重考慮是否選擇保乳治療。 年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)高危因素除了腫瘤自身特點外，還與治療因素相關(guān)。其中一個治療因素是外科手術(shù)，包括手術(shù)范圍、切緣狀況和外科醫(yī)生的熟練程度。充分且恰當(dāng)?shù)耐饪魄谐秶墙档捅Ｈ樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。保乳手術(shù)乳腺切除術(shù)式包括腫物切除、區(qū)段切除和象限切除等。象限切除范圍較大，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低，但術(shù)后乳腺外觀差；腫物切除雖對乳房外形影響最小，但術(shù)后乳腺局部復(fù)發(fā)風(fēng)險有所增加。因此恰當(dāng)?shù)膮^(qū)段切除可較好地平衡局部外科根治和術(shù)后美容效果。對年輕乳腺癌患者行區(qū)段切除至少應(yīng)保證2 cm的安全邊界，術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。韋羅內(nèi)西（Veronesi）等的研究表明，保乳手術(shù)切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險是陰性患者的1倍（17.4%對8.6%）。一項荷蘭研究發(fā)現(xiàn)，40歲以下乳腺癌患者接受保乳手術(shù)后，切緣陽性者10年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)58%，而切緣陰性者10年局部復(fù)發(fā)率為15%，表明對年輕乳腺癌患者行保乳手術(shù)時應(yīng)務(wù)必保證切緣陰性，否則局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險會大大增加。另一個影響局部復(fù)發(fā)的治療因素是術(shù)后的綜合治療。放療作為保乳治療的重要組成部分，其作用在多項大型臨床試驗中得到證實，保乳術(shù)后的全乳放療已作為規(guī)范寫入各種指南。由于年輕乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險高于老年患者，因此放療作為局部控制的重要手段對年輕患者不可或缺。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）22881/10882試驗對5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了研究，中位隨訪5.1年的結(jié)果顯示，與40歲以上患者相比，40歲以下乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加，而對瘤床進(jìn)行加量照射可將40歲以下患者的局部復(fù)發(fā)率從20%降至10%。目前保乳術(shù)后的放療主要采用三維適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù)，從而使對靶區(qū)的照射更均勻、對周圍組織的影響更小。乳腺癌作為全身性疾病，術(shù)后的全身治療如化療、內(nèi)分泌治療的作用日益凸顯，對降低乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險亦有重要作用。EORTC 10854試驗納入2795例乳腺癌患者，將其隨機(jī)分為單純保乳手術(shù)組和保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后36小時內(nèi)CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）化療1周期組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜43歲是局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素，聯(lián)合1周期化療后年齡＜43歲的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險大大降低。對于受體陽性的年輕女性乳腺癌患者，5年內(nèi)分泌治療可降低全身轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。保乳治療后的心理關(guān)注對年輕女性保乳手術(shù)前及術(shù)后隨訪中的心理變化不應(yīng)忽視。尤其須指出的是，患者接受保乳術(shù)后第一個月的心理狀態(tài)如焦慮、壓抑、對自我情感的控制等都優(yōu)于接受乳房切除的患者。但隨著時間的延長，保乳患者往往會因局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險而產(chǎn)生焦慮，此時更須專業(yè)醫(yī)生給予指導(dǎo)，使患者在生理和心理上得到全面的康復(fù)。來自“中國醫(yī)學(xué)論壇報” 張嘉慶 程琳

年輕乳腺癌患者在西方國家較少見，但在我國乳腺癌患者中所占的比例較高。對于“年輕”的定義，一般指30歲、35歲或40歲以下，但多數(shù)人將35歲以下定義為“年輕”。國外資料顯示，35歲以下女性乳腺癌的發(fā)病率僅為1.9%，而根據(jù)我們的資料，30歲以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.6%。腫瘤流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，東方人群乳腺癌具有發(fā)病年齡早于西方人群的特征。年輕乳腺癌患者的生物學(xué)行為及患者再次發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險均與年長患者不同，這就導(dǎo)致了對這兩個群體治療策略的不同。臨床、病理及生物學(xué)特點年輕乳腺癌患者具有以下特點：①較年長患者分期更晚，即使兩者分期相同，年輕患者的預(yù)后也更差，這是由兩組患者不同的生物學(xué)行為造成的；②更易出現(xiàn)骨髓微轉(zhuǎn)移；③大部分是浸潤癌，約70%為浸潤性導(dǎo)管癌；④腫瘤細(xì)胞惡性程度高，并且多具有脈管瘤栓、廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分、人表皮生長因子受體2（HER2）過表達(dá)（陽性率為26%～44%）、雌激素受體（ER）陰性（陰性率為39%～80%）、S期細(xì)胞比例高以及P53和Ki-67過度表達(dá)等特點；⑤基底樣乳腺癌或三陰性乳腺癌常見，在30歲以下乳腺癌患者中，34%為基底樣乳腺癌，而基底樣乳腺癌的總體發(fā)生率為14%～16%。治療策略手術(shù)由于年輕患者可能具有侵襲性更高的組織學(xué)特點（廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，細(xì)胞分級差，伴脈管瘤栓）以及更高的陽性切緣發(fā)生率，故一般認(rèn)為年輕患者接受保乳手術(shù)治療（BCT）后的局部復(fù)發(fā)（LR）率要高于年長患者。然而，目前關(guān)于年齡對局部復(fù)發(fā)的影響還有爭議。有證據(jù)表明，治療手段的改善可降低接受BCT的年輕患者的LR率。一項研究顯示，切緣陽性、不確定、陰性的35歲以下患者的LR率分別為50%、33.3%和20.8%。這充分說明了須更加謹(jǐn)慎地處理年輕患者的切緣狀態(tài)。另一項隨機(jī)研究表明，放療局部加量可使＜49歲患者的5年LR率由19.5%降低到10.2%。相似的，他莫昔芬（TAM）可使＜49歲導(dǎo)管原位癌患者的LR風(fēng)險降低38%，而>50歲患者的LR風(fēng)險只降低了22%。尚沒有證據(jù)表明，接受BCT年輕患者的總生存（OS）率會降低。目前仍缺乏根治術(shù)后年齡對LR影響的權(quán)威性研究結(jié)論。切緣陰性、放療局部加量的應(yīng)用和輔助性全身治療均可降低BCT后年輕患者的LR風(fēng)險。年輕并不是BCT的禁忌證。內(nèi)科治療輔助化療能有效降低＜50歲患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。部分原因是在年輕患者中ER陰性者的比例較高，而且其腫瘤的生物學(xué)行為也不同于年長患者。年輕患者接受術(shù)前化療可以降低疾病分期，使其更適于接受BCT，而免于接受影響美觀的根治術(shù)。但目前尚沒有關(guān)于新輔助化療改善生存的報道?？诜AM 5年是絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。芳香化酶抑制劑不適用于絕經(jīng)前乳腺癌的治療。卵巢去勢也可能是一種有效的治療方法。去勢的方法包括卵巢切除和放療，也可使用促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物來達(dá)到可逆的藥物去勢。早期乳腺癌臨床試驗協(xié)作組（EBCTCG）的薈萃分析證實，＜50歲的患者可以從單獨的卵巢去勢治療中獲益。此外，一些隨機(jī)研究結(jié)果說明，卵巢去勢±TAM，與環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化療的療效相似。圣加侖（St.Gallen）的專家共識建議，卵巢去勢聯(lián)合TAM可用于部分絕經(jīng)前具有中度復(fù)發(fā)風(fēng)險患者的輔助治療。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，與環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶（CAF）化療+戈舍瑞林相比，CAF+TAM+戈舍瑞林治療能顯著改善預(yù)后（5年無復(fù)發(fā)生存率分別為78%和67%）。妊娠哺乳期乳腺癌的治療策略妊娠哺乳期乳腺癌（即與妊娠有關(guān)的乳腺癌）是指在妊娠期或產(chǎn)后1年內(nèi)確診的乳腺癌，其發(fā)病率占所有乳腺癌的0.2%～3.8%。70%妊娠哺乳期乳腺癌發(fā)生在30歲以下患者。我們曾回顧性分析了我院于1980年1月至2000年5月收治的129例30歲以下乳腺癌患者的臨床資料，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8%，與國內(nèi)外報道相近。浸潤性導(dǎo)管癌是妊娠哺乳期乳腺癌最常見的病理類型。大部分患者腫瘤分化差，常伴有脈管瘤栓。一般認(rèn)為，妊娠哺乳期乳腺癌患者的預(yù)后較差。然而，紐金特（Nugent）等報告，妊娠哺乳期乳腺癌患者的5年生存率為57%，而非妊娠哺乳期乳腺癌患者為56%，無顯著性差異。另外，達(dá)林（Daling）等發(fā)現(xiàn)，乳腺癌確診前2年內(nèi)有生育患者的預(yù)后要劣于確診前5年內(nèi)無生育的患者。原因可能是前者免疫監(jiān)視能力的降低和妊娠期間激素水平的升高。妊娠和哺乳期前炎癥狀態(tài)引起的乳腺組織退化可能是這部分患者轉(zhuǎn)移率較高的原因。在前述回顧性研究中，研究者在比較（非）妊娠哺乳期乳腺癌的生存后，又根據(jù)臨床分期、腋淋巴結(jié)情況進(jìn)行比較，也未見有顯著性差異。因此我們認(rèn)為，妊娠哺乳期乳腺癌只要分期與非妊娠哺乳期乳腺癌相同，且接受了正規(guī)的綜合治療，其預(yù)后可能并不差。妊娠哺乳期乳腺癌患者在妊娠期可能需要化療，但應(yīng)避免使用烷化劑，因其有嚴(yán)重的致畸作用而且有較高的致流產(chǎn)率。這類患者可使用蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，因其對胎兒的危害較小。國外學(xué)者報告，通過對52名母親妊娠期間接受過CAF治療的孩子進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，化療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，孩子均很健康，在學(xué)校中的表現(xiàn)良好。然而，即便如此，對于是否須繼續(xù)妊娠、是否需要化療以及何時化療均應(yīng)與患者充分溝通、權(quán)衡利弊后再作決定。小結(jié) 年輕患者的乳腺癌侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差。與年長患者相比，接受保乳手術(shù)的年輕患者可能具有更高的局部復(fù)發(fā)率。預(yù)期壽命、生育問題和化療導(dǎo)致的卵巢早衰風(fēng)險是對年輕乳腺癌患者應(yīng)關(guān)注的獨特問題。因此，在治療前對年輕乳腺癌患者的身體和腫瘤狀況仔細(xì)評估、制訂合理的治療策略、更多關(guān)注這部分患者的社會心理問題，無疑將有助于提高其治療效果。來自“中國醫(yī)學(xué)論壇報”——徐兵河