廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

如今隨著定期體檢的普及和胸片、CT篩查的廣泛應(yīng)用，體檢時發(fā)現(xiàn)報告肺部有結(jié)節(jié)的患者十分多見，對肺部結(jié)節(jié)相關(guān)知識的不了解給這些患者帶來了很大的心理負(fù)擔(dān)。那么何為肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)是否就是惡性腫瘤的初期，是否需要治療干預(yù)呢？ 結(jié)節(jié)病是一種常見的，易累及多器官的肉芽腫性疾病，以胸部器官、組織受侵襲最為常見。肺內(nèi)結(jié)節(jié)（SPN）是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大徑不超過30mm的結(jié)節(jié)影；肺內(nèi)腫塊則是指直徑超過30mm的病灶。根據(jù)高分辨率CT中實(shí)性成分所占結(jié)節(jié)的比重不同，肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃密度、混合磨玻璃密度和實(shí)性結(jié)節(jié)。 同時，肺內(nèi)結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩種。研究表明，肺結(jié)節(jié)的惡性程度和大小多成正相關(guān)，約70%~80%的良性結(jié)節(jié)直徑≦2cm。因此肺部結(jié)節(jié)的直徑可作為評估良、惡性的一項(xiàng)指標(biāo)。但是也確有一部分肺部小結(jié)節(jié)（30mm>直徑>5mm），經(jīng)過隨訪觀察沒有縮小甚至體積增大，或是原有的純磨玻璃結(jié)節(jié)密度增高甚至出現(xiàn)實(shí)性成分，很可能為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatoushyperplasia，AAH）或原位腺癌（adenocarcinoma in situ， AIS）；對于這部分肺小結(jié)節(jié)的患者則需考慮手術(shù)治療。 肺結(jié)節(jié)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是通過氣管鏡、穿刺及手術(shù)取得組織標(biāo)本，但這些有創(chuàng)操作患者非常痛苦且花費(fèi)較多，因此在初步診斷時多采取監(jiān)測結(jié)節(jié)大小變化，觀察縱膈、肺門淋巴結(jié)等部位影響變化，并配合檢測血清各種腫瘤標(biāo)志物的方法。 肺結(jié)節(jié)的成因首先我們可以明確肺部結(jié)節(jié)并不等同于早期肺癌。很多疾病都會導(dǎo)致形成結(jié)節(jié)，病因多種多樣：如長期吸煙；長時間在空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境中工作；細(xì)菌感染浸潤、結(jié)核菌導(dǎo)致的結(jié)核球，真菌、霉菌感染；肺組織、血管畸形，出血等。良性腫瘤的可能性包括：炎性瘤、硬化性細(xì)胞瘤等。這些良性結(jié)節(jié)多數(shù)會隨著炎癥的控制和治愈自我吸收，或者機(jī)化不再增大。 惡性的肺結(jié)節(jié)若發(fā)現(xiàn)較早，可能是原位癌、原發(fā)性肺癌或癌轉(zhuǎn)移灶，也不可排除部分良性腫瘤經(jīng)刺激病變或長時間發(fā)展轉(zhuǎn)化為惡性。惡性肺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)：通常直徑較大，形態(tài)不規(guī)則（如分葉、毛刺狀），可牽拉周圍組織（如牽拉胸膜），結(jié)節(jié)內(nèi)有血管血運(yùn)或外部有血管包繞，增長速度快，不斷向周圍組織和淋巴侵潤等。目前檢出率較高的磨玻璃樣結(jié)節(jié)需引起我們的關(guān)注，和良性的實(shí)性結(jié)節(jié)不同，其內(nèi)部如云霧般磨砂質(zhì)地，可具有演變性，很可能由良性逐步發(fā)展為惡性。 查出結(jié)節(jié)怎么辦如果通過CT檢查發(fā)現(xiàn)5毫米以下的磨玻璃微結(jié)節(jié)，可以暫時不予處理，半年到1年去醫(yī)院隨訪，觀察結(jié)節(jié)有無變化。 5到9毫米的結(jié)節(jié)往往是最難鑒別的，最好請有經(jīng)驗(yàn)的影像科、胸外科醫(yī)生等審慎甄別。 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，肺部腫瘤在CT報告中的成像規(guī)律為“血管移動”和“血管聯(lián)通”，腫瘤血管移動進(jìn)入瘤體、瘤體內(nèi)的微血管又互相聯(lián)通，就要高度懷疑肺癌，此時需及時進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，千萬不要舉棋不定。最早期也就是零期肺癌在手術(shù)后大多無需再放化療，患者的痛苦不僅能大大減輕，5年生存率更接近百分之百。 肺部微創(chuàng)手術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，醫(yī)生通過胸腔鏡可進(jìn)行非常精細(xì)的操作，且手術(shù)只需在患者身上打兩至三個小孔，術(shù)后恢復(fù)非?？?，患者也無需擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)后常見的胸痛、長期咳嗽等后遺癥。手術(shù)后患者需要堅(jiān)持隨訪，建議術(shù)后第一年每3個月復(fù)查一次，第二年每半年復(fù)查一次，第三年可一年復(fù)查一次。 當(dāng)然，也不是所有查出微小結(jié)節(jié)的患者都需要動刀，有一部分患者還需通過隨訪觀察結(jié)節(jié)的變化，同時根據(jù)醫(yī)囑服用藥物，因?yàn)橛袝r候炎癥與癌癥可能會共存。 肺部結(jié)節(jié)有什么癥狀我們在臨床工作中最常碰到的一個問題：為什么我肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，但是我沒有任何不適感？難道這也需要進(jìn)行手術(shù)治療？ 肺結(jié)節(jié)患者早期常無明顯癥狀和體征，有的患者偶爾會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等情況。如果有很明顯的癥狀出現(xiàn)時，病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，可能已經(jīng)發(fā)展到中晚期肺癌，已失去手術(shù)機(jī)會。 因此，在這種性命攸關(guān)的疾病問題，希望廣大患者不要質(zhì)疑醫(yī)生診斷的專業(yè)性，早診斷、早治療。 避免兩種誤區(qū)在臨床治療中，我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)查出小結(jié)節(jié)尤其是高度懷疑惡性結(jié)節(jié)時，患者往往容易陷入兩種誤區(qū)：一是等等看；二是亂吃藥。 前者大多平時沒有任何癥狀，尤其是無吸煙史的女性，他們無法接受癌癥的可能，等到半年或者一年后再來查，結(jié)節(jié)已明顯增大，治療難度也大大增加。原本靠一次微創(chuàng)手術(shù)就能解決的問題，結(jié)果不得不面臨化療、放療等更為復(fù)雜的治療。 后者雖然引起了足夠的重視，卻病急亂投醫(yī)，以為靠一些毫無根據(jù)的“偏方”就能把結(jié)節(jié)消除掉，結(jié)果花了很多冤枉錢。這兩種誤區(qū)都要當(dāng)心。 總而言之，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)并不可怕，應(yīng)保持良好的心態(tài)，在?？漆t(yī)生的建議下，合理隨訪和治療。

無論是先天性心臟疾病還是后天性心臟疾病，患者的心功能都需要一定的時間才能恢復(fù)。手術(shù)后適當(dāng)飲食和休息，正確使用藥物非常重要，否則許多患者可能心臟功能不足，手術(shù)后恢復(fù)緩慢，影響正常生活。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時，您應(yīng)該及時就醫(yī): 1、常規(guī)的感覺活動沒有耐力。運(yùn)動后，會感到心慌亂，胸悶或嘴唇發(fā)紫。 2、食欲不振，惡心甚至嘔吐，腹脹； 3、晚上胸悶，氦氣，睡覺時無法入睡； 4、尿少，變黑和浮腫； 5、無法解釋的發(fā)燒； 6、經(jīng)常咳嗽，痰稀或冒泡沫多帶血； 7、當(dāng)身體的任何部位有感染時； 8、有皮下出血，血尿等出血傾向； 9、當(dāng)發(fā)生新的心律不齊時； 10、昏厥，偏癱或下肢疼痛，發(fā)冷，面色蒼白現(xiàn)象發(fā)生時。

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm的類圓形或不規(guī)則型病灶。換句話說，只要肺里面3cm以下的病灶都可以叫“肺結(jié)節(jié)”。 從影像學(xué)的角度，結(jié)節(jié)按照密度可分三類： 一類是磨玻璃結(jié)節(jié)，密度比較低，看似磨玻璃一樣不透明； 第二類是實(shí)性結(jié)節(jié)，看上去密度高比較實(shí)； 第三類是以上兩種結(jié)節(jié)都有的混合結(jié)節(jié)，叫做部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合型結(jié)節(jié)） 從惡性概率來看：部分實(shí)性結(jié)節(jié)＞磨玻璃密度結(jié)節(jié)＞實(shí)性結(jié)節(jié) 1、磨玻璃結(jié)節(jié)是一種惡性程度比較低的結(jié)節(jié)，直徑 > 5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年； 直徑 < 5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為低危結(jié)節(jié)，建議年度CT復(fù)查觀察生長性。結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。 ２、實(shí)性結(jié)節(jié)如果是肺癌，大部分是惡性程度比較高的，需要盡早治療。不過實(shí)性結(jié)節(jié)也有良性的，根據(jù)結(jié)節(jié)大小可分為高危結(jié)節(jié)、中危結(jié)節(jié)和低危結(jié)節(jié)，這需要專業(yè)的醫(yī)生來分辨，并給出具體的處理方法。 ３、混合型結(jié)節(jié)它的惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，因此其肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)不同： 直徑 > 8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查(結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢)明確診斷、手術(shù)切除或3個月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個月后沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個月、12個月和24個月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時間不小于3年； 直徑≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。