吉林省肝膽病醫(yī)院

乙肝媽媽能否母乳喂養(yǎng)？首先，這個(gè)問題全世界都爭(zhēng)論了很久，還沒有得出一個(gè)最后結(jié)論，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。但是，我們有一些方向性的建議可供參考。一、母乳喂養(yǎng)有利于嬰兒健康，但HBV-DNA能從乳汁中檢測(cè)到，所以乙肝病毒可以通過乳汁傳播。但各位乙肝媽媽通過乳汁傳播乙肝給寶寶的幾率并不一樣，哪些乙肝媽媽傳播的幾率高呢？①乙肝大三陽(yáng)的母親，分娩前血清HBV-DNA量≥1×106copies/ml，產(chǎn)后初乳中檢測(cè)出HBV-DNA的幾率高，但同樣也有部分母親初乳中檢測(cè)不出HBV-DNA。②而小三陽(yáng)的母親，分娩前血清HBV-DNA量＜1×106copies/ml，產(chǎn)后初乳中檢測(cè)出HBV-DNA的幾率極低。所以符合條件①的母親，給baby吃到含HBV-DNA的乳汁可能性高，但吃到HBV-DNA的乳汁就一定會(huì)感染乙肝嗎？答案是不一定！二、能否母乳喂養(yǎng)還要看是否乳頭有破潰或baby口腔黏膜有破損如果baby的口腔黏膜有破潰，或者媽媽乳頭上有破損，吃到含HBV-DNA的乳汁后，感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)大，另外，在baby有腸道炎癥的情況下，乙肝病毒也有可能通過腸道進(jìn)入血液；但如果baby經(jīng)過規(guī)范的預(yù)防接種獲得了免疫性抗體后，則基本不會(huì)感染。所以，我們臨床建議符合條件①的母親，或乳頭破損，或baby口腔有破損的，不建議母乳喂養(yǎng)；符合條件②的，且乳頭無破損，且baby口腔無破損的，可以母乳喂養(yǎng)。各位堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的媽媽也不用太擔(dān)心，有研究顯示，在聯(lián)合免疫的嬰兒中，不同的喂養(yǎng)方式與HBV垂直傳播并無關(guān)系（即母乳或者非母乳喂養(yǎng)，baby感染乙肝的幾率差不多）；并且2013年歐洲小兒胃腸營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議對(duì)接受了主動(dòng)及被動(dòng)免疫的嬰兒接受母乳喂養(yǎng)。以下情況除外：媽媽在接受抗病毒治療，就不能母乳喂養(yǎng)。

一、持久免疫控制是慢性乙肝治療的關(guān)鍵首先，我們要了解什么是持久免疫控制。持久免疫控制表現(xiàn)為在停藥后，患者有長(zhǎng)期的血清HBV DNA陰性或低水平、長(zhǎng)期的HBeAg血學(xué)轉(zhuǎn)換，甚至HBsAg消失/血清學(xué)轉(zhuǎn)換。眾多的研究結(jié)果顯示，獲得免疫控制的患者有長(zhǎng)期良好的臨床結(jié)局，能夠降低肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。二、長(zhǎng)效干擾素是激發(fā)持久免疫的“利劍” 我們知道乙肝抗病毒藥有兩大類，一類是核苷類似物，一類是干擾素。核苷類似物，因其只能維持抑制病毒DNA復(fù)制，無法獲得免疫控制，因此需要長(zhǎng)期用藥。干擾素不僅有直接抑制病毒的作用，還有免疫調(diào)節(jié)的作用，而免疫功能的改善，有助于增強(qiáng)抗病毒作用，可以實(shí)現(xiàn)有限療程。干擾素又有短效和長(zhǎng)效干擾素之分。短效干擾素在體內(nèi)作用時(shí)間短，需隔天注射一次，且藥物濃度不穩(wěn)定。長(zhǎng)效干擾素一周注射一次，血藥濃度穩(wěn)定。近年來，眾多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，無論e抗原陽(yáng)性還是e抗原陰性的慢性乙肝患者，長(zhǎng)效干擾素有限療程的治療，可使很多患者獲得更高的HBeAg轉(zhuǎn)換和HBsAg清除率，實(shí)現(xiàn)真正的持久免疫控制。其所帶來的持久免疫控制正是對(duì)付慢乙肝的一把“利劍”。三、慢乙肝的個(gè)體化治療2010年，干擾素治療慢性乙肝專家建議更新版，開始慢性乙肝干擾素個(gè)體化治療新里程。何謂個(gè)體化治療？根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)、干擾素抗病毒治療過程中病毒學(xué)或血清學(xué)應(yīng)答情況和不良反應(yīng)調(diào)整劑量或療程，實(shí)施具體的抗病毒治療方案。 實(shí)施個(gè)體化治療的前提是要充分評(píng)估患者本身的特點(diǎn)（性別、年齡、遺傳、經(jīng)濟(jì)狀況、生育需求……）、疾病本身的狀態(tài)（HBVDNA載量、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV基因型、ALT水平……）、藥物特點(diǎn)（價(jià)格、效果、耐藥性、耐受性、不良反應(yīng)……）。遵循兩個(gè)原則，即基線指導(dǎo)治療（優(yōu)選患者）的原則和根據(jù)應(yīng)答指導(dǎo)治療的原則。首先，基線優(yōu)選患者至關(guān)重要，即選擇ALT>5×ULN、HBVDNA載量及HBsAg滴度相對(duì)較低、年輕、初次接受抗病毒治療的患者。其次，遵循應(yīng)答指導(dǎo)治療的原則，即根據(jù)HBeAg和HBsAg定量檢測(cè)來預(yù)測(cè)療效和療程。具體來說，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者治療24周時(shí)，（1）如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；（2）如治療24周時(shí)患者HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；（3）如治療24周時(shí)患者HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。HBeAg陰性患者治療24周時(shí)，（1）如HBsAg定量下降≥1 log10 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；（2）如治療24周患者HBsAg效價(jià)下降＜1 log10 IU/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。長(zhǎng)效干擾素治療慢乙肝具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率與HBsAg清除率較高，停藥后療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。不過它也有一定的缺點(diǎn)，例如不良反應(yīng)相對(duì)較多，因此需要做好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理，避免因?yàn)椴涣挤磻?yīng)影響治療與療效，但是好在干擾素的不良反應(yīng)可控可處理。總之，接受干擾素治療的患者要多與醫(yī)生溝通，了解它對(duì)自己是否適合，治療是否起了作用，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，堅(jiān)持規(guī)范的治療就有可能取得更好的療效。

膽囊結(jié)石病已成為國(guó)人的常見病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前仍是膽囊結(jié)石手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但各種形式的“保膽”（即保留膽囊）手術(shù)，尤其是腹腔鏡下“保膽取石”手術(shù)在全國(guó)各地均有開展。相對(duì)于腹腔鏡膽囊切除來說，“保膽取石”治療膽囊結(jié)石不是手術(shù)治療膽囊結(jié)石的主流。目前全國(guó)每年大約有100萬人因膽囊結(jié)石接受手術(shù)治療，只有大約2萬人接受了“保膽取石”手術(shù)。毋庸置疑，膽囊并非人體維持正常生理機(jī)能的必需器官，很多人在切除膽囊后生活質(zhì)量無明顯影響，無特殊不適。然而，人體畢竟是生命經(jīng)過億萬斯年進(jìn)化而來的，多余的東西早已被淘汰，一般來說，機(jī)體內(nèi)不存在多余或無用的器官。實(shí)際上，膽囊在人體維持正常機(jī)能過程中所起的作用也是不容忽視的。就目前生理學(xué)對(duì)膽囊的認(rèn)識(shí)來看，其主要功能還是儲(chǔ)存和濃縮膽汁，進(jìn)而將經(jīng)過濃縮后的膽汁排入腸道，幫助消化，尤其是提高對(duì)脂肪消化的效率。膽囊切除之后，肝臟分泌的膽汁直接排入腸道參與消化功能。肝臟分泌膽汁是連續(xù)的，但膽囊切除后肝臟分泌膽汁在進(jìn)食后時(shí)明顯增多，這實(shí)際上是對(duì)失去膽囊的一種代償，另外還可通過增強(qiáng)其它消化器官的功能而代償。一般來說病程較長(zhǎng)的慢性膽囊炎患者，由于反復(fù)的炎癥刺激，膽囊早已失去功能，人體在手術(shù)切除膽囊之前已經(jīng)代償?shù)帽容^充分，切除膽囊后大多無不適。而對(duì)于膽囊炎癥急性發(fā)作情況下切除膽囊的患者，由于人體尚未來得及代償，手術(shù)之后需要一段時(shí)間去代償和適應(yīng)。因此，一部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹瀉，這種腹瀉大多在術(shù)后3個(gè)月緩解或消失，只有個(gè)別患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。另外，有些學(xué)者還認(rèn)為膽囊功能的喪失與某些疾病（如結(jié)腸癌）的發(fā)病率增高有關(guān)。因此，在治療膽囊結(jié)石的過程中，如何完整地保留仍具有正常功能的膽囊是治療膽囊結(jié)石過程中不得不考慮的問題。然而保留膽囊，即便是具有正常功能的膽囊也并非不無壞處。首先，保留膽囊面臨著結(jié)石復(fù)發(fā)的問題；另外，膽囊里雖然不再有結(jié)石，但結(jié)石刺激過的膽囊粘膜，其癌癥發(fā)生率明顯增高。實(shí)際上，臨床上大部分膽囊結(jié)石患者初次到外科就醫(yī)時(shí)，膽囊功能就已經(jīng)完全或部分喪失。此時(shí)，若是勉強(qiáng)保留膽囊，可能會(huì)留下較大的隱患，得不償失。保留膽囊治療膽囊結(jié)石不外乎四種方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通過化學(xué)藥物將結(jié)石溶解，這只對(duì)具有正常功能的膽囊起作用，因?yàn)槭スδ艿哪懩也豢赡軐⒒瘜W(xué)藥物導(dǎo)入膽囊腔內(nèi)，從而溶解石頭；另外，目前還沒有找到高效溶石制劑，這一治療方法多年來一直處于探索階段。碎石就是通過某種能量發(fā)生器將其產(chǎn)生的能量作用于結(jié)石，將其粉碎，然后排入腸道，隨大便排出體外。這種方法在上世紀(jì)七、八年代試行較多。然而，這種貌似可行和有效的方法其效果卻令人大失所望，而且在其試行過程中引起了很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，在較大的醫(yī)院基本廢棄。排石是通過藥物作用于膽囊，促進(jìn)膽囊收縮，將結(jié)石排出，它也是碎石治療一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，因此，有賴于膽囊具有正常的收縮功能，否則不可能將結(jié)石排出。取石則是打開膽囊，將結(jié)石取出，然后再縫合膽囊。取石的方法有三種：開腹“保膽取石”，經(jīng)皮膽鏡“保膽取石”和腹腔鏡“保膽取石”。在腹腔鏡廣泛開展之前，前兩種方法施行較多，目前主要以腹腔鏡“保膽取石”為主。腹腔鏡“保膽取石”是利用腹腔鏡和膽道鏡，雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石，不僅具有創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且取石徹底干凈，在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)不適合行“保膽取石”時(shí)即刻中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以免延遲治療或留下太大的隱患。膽囊結(jié)石病的整個(gè)疾病過程大致可分為四個(gè)階段（參見上一篇文章《膽囊結(jié)石病的四個(gè)階段及其治療策略》），只有處于第一階段（無癥狀結(jié)石）的患者和處于第二階段（麻煩的石頭）的部分患者才適合行腹腔鏡“保膽取石”手術(shù)。因?yàn)閷?duì)這些患者來說膽囊尚具有正常功能，保留膽囊才是有意義的。臨床上，很多膽囊結(jié)石患者強(qiáng)烈要求保留膽囊，但由于就醫(yī)較晚，膽囊已失去全部或部分功能，保留膽囊是不可行的，如勉強(qiáng)為之，不僅不會(huì)給人體帶來好處而且會(huì)帶來較大的隱患。腹腔鏡“保膽取石”手術(shù)，技術(shù)并不復(fù)雜，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和膽道鏡技術(shù)的肝膽外科醫(yī)生施行此手術(shù)是安全的。本人近五年來通過嚴(yán)格篩選病例，共施行腹腔鏡“保膽取石”100余例，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，到目前為止，無一例結(jié)石復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生膽囊癌。目前真正困擾“保膽取石”手術(shù)的因素主要有兩個(gè)：一是如何判斷膽囊是否具有功能？目前還沒有很好的方法能在術(shù)前準(zhǔn)確判斷膽囊是否具有正常功能；二是“保膽取石”后結(jié)石的復(fù)發(fā)問題，只要膽囊存在就有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。前者使膽囊結(jié)石難以廣泛開展，只能選取無癥狀結(jié)石或雖有不適和疼痛但術(shù)中見膽囊形態(tài)完全正常的患者實(shí)行該手術(shù)，以確保手術(shù)的療效。后者使“保膽取石”存在后顧之憂。由此可見，腹腔鏡“保膽取石”對(duì)一部分膽囊結(jié)石患者是可行的、有效和安全的，只要具備醫(yī)生所要求的條件，實(shí)行“保膽取石”治療膽囊結(jié)石是一種理智的選擇的，而且其效果在某些方面優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。