腹膜腫瘤外科

患者是一位58歲男性，20多天前無明顯誘因出現腹脹不適，并且伴有惡心嘔吐及納差，就診于當地醫(yī)院，腹部超聲檢查提示：腹腔內大量積液。并行腹水穿刺治療，腹水細胞學檢查提示可見間皮細胞。后患者就診于我處?；颊哂?024-8-4入院，入院后完善各項檢查，評估病情，考慮“腹膜惡性間皮瘤”診斷，各項檢查未見明確手術禁忌癥，2024-8-8行手術治療，術中先行腹腔鏡探查，可見腹腔內大量草綠色腹水，大概6500ml，緩慢洗凈腹腔積液，可見大網膜輕度攣縮，滿布腫瘤結節(jié)，盆腔腹膜亦可見腫瘤結節(jié)，切除部分大網膜組織送冰凍病理檢查，回報：惡性間皮瘤可能。遂決定中轉開腹，行徹底的腫瘤細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療。術中切除大網膜、盆底腹膜，并行右半結腸切除術，術畢行術中腹腔熱灌注化療。熱灌注化療完畢后進行消化道重建。手術歷時7個小時?；颊咝g后恢復良好，逐步恢復經口進食。術后病理：上皮樣惡性間皮瘤，高級別，伴有膈肌腹膜、結腸、大網膜小網膜等臟器的轉移。

2024年8月1日，北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科病房里傳來了一陣爽朗的笑聲——“恢復的真不錯，祝你節(jié)日快樂！手術非常成功，現在也恢復的很好，這是我們團隊送給你的節(jié)日禮物！”“太謝謝您了張主任，衷心的感謝您和您的團隊，給了我第二次生命！”“確實很不容易，經過我們團隊的共同努力，終于為你做了點事情，后面我們還要繼續(xù)加油”！這是北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團隊查房出現的溫馨一幕。9床患者為解放軍新疆某部青年軍官。今年4月因在工作中出現腰腿疼痛，經進一步檢查發(fā)現了腹部巨大腹膜后腫瘤，其直徑達20多公分之巨。隨后他在單位的支持和家人的照料下輾轉多家醫(yī)院，終于確認為腹膜后脂肪肉瘤，但因為腫瘤巨大，侵襲范圍廣泛，手術難度極高，雖就診于多家知名三甲醫(yī)院，但遲遲得不到有效手術治療。圖1?患者CT圖像紅圈內為巨大腹膜后腫物2024年6月一個偶然的機會，江某家屬在一個腹膜后腫瘤患友群里，看到了一絲希望。有患友向他推薦了北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團隊，并以自身疾病的成功治療經歷給了他不遠千里進京求醫(yī)的勇氣。于是在那一刻，一個青年才俊的人生就此改寫。經過門診詳細的評估，張彥斌副主任醫(yī)師做出了判斷：患者年輕，腹盆腔腫瘤巨大，并且產生了神經卡壓、腸梗阻和尿路梗阻癥狀，除了手術，已無路可走。這個手術非常有挑戰(zhàn)性，但是有希望成功。這也是患者唯一的治療希望。于是在與患者和家屬進行了充分溝通并達成一致意見后，張主任為患者安排了綠色通道迅速入院，并完善了相關術前檢查。與此同時，考慮患者疾病的特殊性，立即進行了重大手術上報和全院重大疑難病例術前會診討論。經麻醉科、介入科、血管外科、泌尿外科、骨腫瘤科、腫瘤內科、病理科、輸血科、重癥醫(yī)學科各科室專家經過詳細的討論，團隊圍繞患者制定了個性化的手術治療方案和圍術期康復計劃。圖2?院內多學科討論2024年7月17日，江某的手術歷時近9小時，終于切除了腹盆腔內巨大腫瘤，手術取得了圓滿成功，轉入重癥醫(yī)學科進行術后恢復治療。術后患者神經卡壓癥狀消失，尿路梗阻解除，腸梗阻解除。術后5天患者開始下地活動，術后7天恢復自主進食，21天拔除尿管，恢復自主排尿。在疾病祛除的喜悅心情中，江某迎來了自己新生的第一個八一節(jié)。這一天，江某和家屬也給張主任團隊送來了感恩的錦旗。張彥斌副主任醫(yī)師表示，脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤中很常見的病理類型，因其起病位置隱匿，早期往往難以發(fā)現。而腫瘤持續(xù)進展，可侵襲、擠壓腹盆腔內多個臟器，從而產生腸梗阻、尿路梗阻、神經性疼痛、下肢水腫等多項并發(fā)癥。例如江某的巨大腫物充滿了盆腔并經右側坐骨大孔侵入臀部肌群，其對直腸、輸尿管、雙側髂血管產生了嚴重的壓迫而出現了腸梗阻、尿路梗阻、下肢水腫的癥狀，尤其是對右側坐骨神經產生了嚴重擠壓，引發(fā)了患者的劇烈神經性疼痛。對于這類疾病的治療，手術切除是最佳方式，但是因其涉及多器官、多系統(tǒng)，術中風險高，手術難度巨大，要求術者團隊具備高超的手術技巧和豐富的手術經驗，同時也要求醫(yī)院有高水平的多學科協(xié)作團隊保駕護航。北京世紀壇醫(yī)院是首都醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)學院，多年來在“強?？?，大綜合”、以“腫瘤”為特色，以急診急救為支撐，各學科協(xié)同發(fā)展的理念引導下，持續(xù)深耕腫瘤治療領域，形成了高水平的腫瘤治療學科團隊，為各種類型疑難腫瘤患者的治療提供了有力保障。腹膜腫瘤外科作為醫(yī)院的重點學科，是國內知名腹膜癌及腹膜后診療中心，常年致力于腹膜癌及腹膜后腫瘤的手術治療，持續(xù)為患者解決病痛，延長生存。

腹膜癌診前須知——什么是腹膜癌？手術怎么做？首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張凱上周我去參加醫(yī)管局組織的市屬醫(yī)院的培訓會，小組討論環(huán)節(jié)安貞醫(yī)院的一位主任向我提問：雖然都是同行，但是確實也一直不是很清楚，張大夫你給我們講講什么叫腹膜癌？確實是這樣，不是腹膜癌專科醫(yī)師的大夫都搞不清楚，就更別提廣大患友和家屬了。所以今天我們詳細來解釋一下，腹膜癌的基本概念。首先，表面意思來理解，腹膜癌——就是發(fā)生在腹膜表面上的惡性腫瘤。從來源上分為兩大類，原發(fā)性腹膜癌和繼發(fā)性腹膜癌。我們都知道腹盆腔是一個整體的空間，在腹盆腔區(qū)域內有著許多臟器。腹盆腔整個空間的內表面上有一層膜結構，即壁腹膜。腹盆腔內各個臟器的表面有一層腹膜，即臟層腹膜。在胃的兩個邊緣，還有腹膜的兩個重要組成部分——大網膜和小網膜。大網膜如門上的簾子，上端連接胃大彎，覆蓋在大小腸之上，下端與橫結腸相連。小網膜一端連接胃小彎，一端連接肝臟。另外，所有的腸管內側緣都有腸系膜相連，內有血管和淋巴管，將腸管固定在后腹壁上。小結一下，腹膜包括了上述壁腹膜、臟層腹膜、大網膜、小網膜、腸系膜等結構。腹盆腔內的臟器有消化系統(tǒng)的胃-十二指腸-小腸（空腸-回腸）-大腸（盲腸-結腸-直腸）、肝臟-膽囊-胰腺，生殖系統(tǒng)的卵巢-輸卵管-子宮-陰道，泌尿系統(tǒng)的膀胱，造血系統(tǒng)的脾臟等等。發(fā)生在這些系統(tǒng)、臟器的原發(fā)腫瘤，發(fā)生了腹膜種植，轉移到了腹膜表面上，就形成了繼發(fā)性腹膜癌，常見的有卵巢癌腹膜癌、胃腸癌腹膜癌、闌尾源性腹膜假黏液瘤等。所以繼發(fā)性腹膜癌包含很多種類，其生物學行為也和原發(fā)腫瘤部位密切相關。除了上述各類繼發(fā)性腹膜癌，也在腹膜表面上形成了腫瘤，發(fā)展成為了腹膜癌的表現，就是原發(fā)性腹膜癌。譬如腹膜原發(fā)的原發(fā)性腹膜癌，腹膜惡性間皮瘤等等。雖然來源不同，但是形成腹膜癌后，都會發(fā)生類似的過程，引發(fā)類似的癥狀——頑固性腹水、腹脹、腸梗阻等等。如果不進行積極干預，疾病持續(xù)進展1-3個月患者將無法生存。腹膜癌一旦形成，其腫瘤侵襲范圍相對廣泛，同時腫瘤產生腹水，不斷脫落的腫瘤細胞會隨著腹水浸泡整個腹盆腔，繼而形成新的腹膜種植病灶。對于病變范圍如此廣泛的區(qū)域性疾病，傳統(tǒng)的器官手術譬如單純切除部分臟器手術（胃部分切除術、右半結腸切除、直腸切除、全子宮+雙附件切除等）無法達到根治切除腫瘤的目標，自然治療效果也不盡人意。對于這類區(qū)域性疾病，需要進行區(qū)域性手術——腫瘤細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療（CRS+HIPEC）。所謂腫瘤細胞減滅術，即以整個腹盆腔區(qū)域為手術目標，將整個區(qū)域內的腫瘤，以及被腫瘤侵襲的器官，進行徹底的切除，所以具體手術內容因病情而定，包括全腹膜剝除術、胃病損切除術、結腸癌擴大根治性切除術、直腸癌擴大根治性切除術、肝癌肝部分切除術、脾切除術、腸系膜病損切除術、全子宮+雙側附件切除術、大網膜切除術、小網膜切除術、膈肌病損切除術、胰十二指腸切除術、盆腔淋巴結清掃術、腹主動脈旁淋巴結清掃術等多個術式。簡而言之，在保證安全的前提下，我們需要對腹盆腔區(qū)域內的所有肉眼可見腫瘤進行徹底的減滅切除。到這里，手術完成了一半。下面馬上進行腹腔熱灌注化療。如此廣泛的腫瘤浸潤，只通過上面的手術還不夠。因為還有肉眼不可見的腫瘤殘余，這也是普通器官手術術后腫瘤快速復發(fā)、腹水控制不理想的根本原因。所以，在進行完最大程度的腫瘤細胞減滅術后，馬上將對腫瘤組織敏感的化療藥加熱后充盈腹盆腔整個區(qū)域，使用專用的機器維持循環(huán)，對區(qū)域內肉眼不可見的腫瘤進行鞏固性殺傷治療。這樣，可以達到對腫瘤細胞的最大化減滅和殺傷。再說條件。相信讀到這里，您對于腹膜癌的標準治療——腫瘤細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療已經有了基本的認識。那么隨之而來的就是，什么樣的腹膜癌患者能耐受這樣的治療呢？首先，年齡小于75歲。年齡越大，身體的各項機能也隨之下降，手術風險也會大大增加。在腹膜癌診治的專家共識中，推薦接受治療的最大年齡為75歲。其次，沒有腹盆腔區(qū)域以外的轉移病灶。腹膜癌在傳統(tǒng)的癌癥分期中，是妥妥的晚期腫瘤，這類疾病治療的主要目的是達到最大程度的減瘤，在減輕腫瘤負荷以后，繼續(xù)通過化療、靶向、免疫等綜合手段控制腫瘤生長，達到具有一定生活質量的相對較長的生存期。如果存在腹盆腔以外轉移病灶（比如肺轉移），手術無法清除肺部轉移灶。那在術后身體相對虛弱的這段時間，外部的腫瘤會瘋狂生長，使得腹盆腔的治療失去意義。最后，還需要能夠保留基本的腸道功能。我們治療的目的，一是要延長患者的生存期，二是改善患者的生存質量。對于腫瘤患者，能自主進食，能自主排便，能進行輕度的體力活動，就達到了我們具有一定生存質量的基本要求。這就要求我們必須保留一定長度的功能良好的小腸，這才能滿足營養(yǎng)吸收、自主排便的功能。否則，手術也就失去了意義。所以，對于這樣一項復雜的治療手段，需要選擇到專業(yè)的治療中心進行充分的術前評估，評估患者腫瘤情況，評估患者一般狀態(tài)，評估圍術期風險和獲益情況。所以在此也建議確診腹膜癌的患者到我們治療中心完善詳細評估，這樣才能利于醫(yī)生團隊更加詳細的了解患者的情況，也能夠更好的保障患者接受最佳的治療選擇。