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疾?。? 胸廓出口綜合癥
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胸廓出口病變導(dǎo)致上肢腫脹，充血和疼痛胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側(cè)，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)、靜脈橫貫其中，因此，當(dāng)胸廓出口受壓時(shí)，可引起上肢的一系列癥狀?；颊咭蛐乩隹趦?nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征。根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)的不同，可分神經(jīng)性胸廓出口綜合征（臂叢神經(jīng)受壓），靜脈性（鎖骨下靜脈受壓），和動(dòng)脈性胸廓出口綜合征（鎖骨下動(dòng)脈受壓）。解剖胸廓出口從頸椎及縱隔上緣延伸至胸小肌外側(cè)緣。斜角肌三角，在最內(nèi)側(cè)部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋圍成。位于鎖骨后上方。斜角肌三角包含鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，由于鎖骨下靜脈位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋鎖間隙：橫向移動(dòng)時(shí)，在肋鎖間隙由前方的鎖骨下肌肉，上方的鎖骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌圍成。該肋鎖間隙包含整個(gè)神經(jīng)血管束。鎖骨下胸小肌間隙：胸廓出口的最外側(cè)部分是位于鎖骨下方的鎖骨下胸小肌間隙，神經(jīng)血管束沿著胸小肌腱前方和肋骨以及肋間肌后方走形。胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)的，隨著同側(cè)手臂外展可能造成在胸廓出口的三個(gè)間隙變窄。這種變窄可以發(fā)生在有癥狀和無癥狀的患者中，并在胸廓出口綜合征患者神經(jīng)血管壓迫的發(fā)展中起著作用（下圖）。壓迫伴隨著斜角肌的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前斜角肌從靜止?fàn)顟B(tài)（A）變?yōu)槭湛s狀態(tài)（B）時(shí)，它向顱骨拉動(dòng)第一胸肋，并壓縮肋鎖間隙內(nèi)的臂叢和鎖骨下肌。如圖所示，頸肋多余的存在可能會(huì)進(jìn)一步壓縮該空間斜角肌三角肋鎖間隙胸小肌后間隙靜脈是胸廓出口的第二大常見原因典型的鎖骨下靜脈壓縮點(diǎn)位于第一肋，鎖骨下肌肉，和鎖骨之間的肋鎖間隙的水平。大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)性腋鎖骨下靜脈血栓形成（也稱為“肌緊張后血栓形成”或Paget-Schroetter綜合征），但也可存在于沒有血栓（McCleery綜合征）的間歇性靜脈壓迫癥狀的患者。機(jī)制基于前側(cè)的肋鎖剪切機(jī)制，其存在于在手臂極度外展的正常人。骨解剖結(jié)構(gòu)常是正常的，但由于體育或職業(yè)活動(dòng)往往存在周圍肌肉肥大。這些肥大肌肉可導(dǎo)致肋鎖間隙變窄和靜脈的重復(fù)性損害，從而導(dǎo)致靜脈血管壁增厚，纖維化，和血栓形成。在輕微的或隱匿性第一肋骨內(nèi)側(cè)骨折也會(huì)出現(xiàn)靜脈性TOS，尤其是在30歲以上的患者。腋鎖骨下靜脈血栓形成患者的典型表現(xiàn)：起病急驟，腫脹，充血和疼痛。多數(shù)有近期劇烈的上肢使用的病史且在第二天癥狀有進(jìn)展。側(cè)支血管并充盈于整個(gè)肩部和胸部外側(cè)區(qū)域。出現(xiàn)感覺異?；蛱撊?，與神經(jīng)源性TOS的癥狀非常不同。肺栓塞可發(fā)生于高達(dá)10％的閉塞靜脈性TOS患者。動(dòng)脈性胸廓出口綜合征最少見的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平鎖骨下動(dòng)脈損傷和遠(yuǎn)端栓塞。幾乎總是與潛在的骨骼病變有關(guān)，如頸肋，異常的第一肋骨，或第一肋骨或鎖骨骨折。臨床表現(xiàn)：上肢遠(yuǎn)端缺血癥狀，包括無力，肢體冰冷和疼痛。由于潛在的動(dòng)脈瘤，部分患者可在鎖骨上間隙有無癥狀搏動(dòng)性腫塊。很少情況下，可發(fā)生逆行栓塞，導(dǎo)致腦血管事件。多見于年輕人或職業(yè)或娛樂活動(dòng)過程中有手臂劇烈運(yùn)動(dòng)病史的健康人。由于側(cè)枝的形成，疼痛在運(yùn)動(dòng)或者手臂舉頭時(shí)可以減輕。手臂外展位冠狀位靜脈期梯度回波（GRE）圖像顯示在肋鎖間隙內(nèi)的左鎖骨下動(dòng)脈（箭）。該患者的左鎖骨下動(dòng)脈口徑在手臂內(nèi)收位是正常的。也沒有血管損傷或血栓的證據(jù)，該病人有神經(jīng)性胸廓出口綜合征，而無動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的臨床證據(jù)。在這種情況下，當(dāng)有孤立的血管變窄時(shí)，我們報(bào)告為動(dòng)態(tài)血管受壓，但不標(biāo)注該患者患有血管性胸廓出口綜合征。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征原因是揮鞭機(jī)制而導(dǎo)致頸部過伸傷，但摔倒伸臂或工作、體育活動(dòng)中的重復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷也可引起神經(jīng)源性胸廓出口綜合征解剖異常，包括斜角肌肥大，骨質(zhì)異常，纖維束，也往往存在于并可能導(dǎo)致神經(jīng)源性胸廓出口綜合征。癥狀：典型的神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者有肩，頸，頭，胸，或手臂疼痛或感覺異常，尤其是手臂的活動(dòng)，抬高，或晃動(dòng)。疼痛的位置取決于在該臂叢壓迫水平。有些患者可能表現(xiàn)出手冰冷，手指腫脹，或顏色改變等雷諾現(xiàn)象樣癥狀，這些與動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的特征重疊。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者的雷諾現(xiàn)象樣癥狀是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過于活躍而不是由于缺血所致。檢查時(shí)，通常是在患者鎖骨上斜角肌三角和/或在鎖骨下胸小肌腱處觸診。神經(jīng)性胸廓出口綜合征的終末階段可導(dǎo)致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎縮，以及在尺側(cè)和內(nèi)側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮膚分布區(qū)感覺減退與正中神經(jīng)感覺正常。骨解剖異常異常頸肋頸肋解剖異常，通常存在于胸廓出口綜合征患者，但不代表胸廓出口綜合征，因?yàn)樵S多沒有胸廓出口綜合征的患者也可以具有這些異常。多數(shù)胸廓出口綜合征患者也有外傷史或由于工作或活動(dòng)的一部分而做某項(xiàng)重復(fù)運(yùn)動(dòng)。因此，解剖的異常?？蓪?dǎo)致和加重胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征多見于40歲以下的患者。盡管有一些學(xué)者報(bào)道女性的發(fā)病率更高，但我們的經(jīng)驗(yàn)是男女性別的比例接近1：1。頸肋分為完整型和不完整型。完整型頸肋，占頸肋的30％，通過融合或通過形成關(guān)節(jié)與正常的第一肋連接。更常見的不完整型頸肋可以是不同長度的，但通常有一個(gè)厚韌帶從其前端延伸至第一肋。頸肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狹窄。大多數(shù)有頸肋的人無癥狀，但胸廓出口綜合征患者中頸肋發(fā)生率有增加的趨勢。在疑似胸廓出口綜合征病人的情況下，如果進(jìn)行減壓手術(shù)，頸肋常需要被切除。最好的確定頸肋的辦法是在X線或CT檢查上是確定對側(cè)第一肋骨，并確認(rèn)頸肋源于C7橫突。在雙側(cè)頸肋的情況下，計(jì)數(shù)下肋骨的總數(shù)也是有幫助的。對所有懷疑胸廓出口綜合征的患者應(yīng)行胸片，它是了解骨解剖異常的一種低成本方法。即使疑似胸廓出口綜合征患者計(jì)劃接受磁共振成像，仍應(yīng)該行X線檢查，由于頸肋及其他骨異常在磁共振成像可能漏診。傳統(tǒng)的X線允許評價(jià)的引起右上肢癥狀的其它原因，包括潛在的腫瘤。也可發(fā)現(xiàn)的與胸廓出口綜合征相關(guān)的主要的骨異常包括頸肋，細(xì)長的C7橫突，反常第一肋，和異常第一肋或鎖骨。（a）CT冠狀最大強(qiáng)度投影（MIP）示一完整右頸肋與右第一肋（箭）形成關(guān)節(jié)。病人在CT肺栓塞的參數(shù)圖像上無意中被發(fā)現(xiàn)有頸肋導(dǎo)致的右鎖骨下動(dòng)脈狹窄，需要強(qiáng)調(diào)并非所有的影像學(xué)表現(xiàn)血管狹窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7橫突和左側(cè)（箭頭）不完整的頸肋。（c）正面胸片顯示，雙側(cè)異常的第一肋（箭）與第二肋形成關(guān)節(jié)。（d）臨床診斷為神經(jīng)性TOS患者的X線顯示由于不愈合骨折導(dǎo)致的異常右鎖骨（箭）。細(xì)長C7橫突為橫向延伸超越T1的橫突。細(xì)長C7橫突比頸肋更常見，發(fā)生在多達(dá)23％的人。而細(xì)長C7橫突和短的不完整的頸肋可能很難區(qū)分，并且二者有共同的胚胎發(fā)展通路，而頸肋做細(xì)長C7橫突沒有表現(xiàn)出一個(gè)肋椎關(guān)節(jié)，類似于不不完整頸肋。由于從它的韌帶從頂點(diǎn)延伸到第一肋，類似于頸肋，多數(shù)細(xì)長橫突患者是無癥狀的。異常第一肋，有時(shí)被稱為第一肋發(fā)育不全，是與第二肋，而不是在胸骨形成關(guān)節(jié)。異常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近頭側(cè)。由于關(guān)聯(lián)的纖維帶或與第二肋笨重的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，異常第一肋可引起在胸廓出口變窄。異常第一肋或鎖骨為具有陳舊性骨折或外生骨疣。陳舊性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校準(zhǔn)愈合，可以縮小胸廓出口并導(dǎo)致血管或神經(jīng)受壓愈合。不愈合的第一肋或鎖骨骨折也常有大量的周邊瘢痕組織或異位骨化。
上肢疼痛，麻木不適，不一定是頸椎病，一定要注意胸廓出口綜合征?。?/a>最近看了好幾位胸廓出口綜合癥征的患者，特別這兩天過節(jié)，又有一位患者來找我，有些感想，想寫一下。最近幾年我看到的胸口出口綜合征患者漸漸多了起來，可能和大家的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者自己也會(huì)查資料，我的印象是這些患者還是非常痛苦的，可能比頸椎病和外周神經(jīng)卡壓導(dǎo)致的不適更痛苦。很多患者都是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院多位醫(yī)生，甚至看了幾年才確診。為什么呢，胸廓出口綜合征的癥狀和診斷非常復(fù)雜，沒有一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀非常復(fù)雜，主要是肩頸上肢的疼痛，麻木，無力，感覺異常，發(fā)冷，肌肉萎縮等，有時(shí)又非常不典型，患者有時(shí)會(huì)覺得患側(cè)上肢不是自己的，所以患者有時(shí)就像一個(gè)沒頭的蒼蠅，到處看，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康復(fù)科，疼痛科，肩關(guān)節(jié)科等等。而這些科的醫(yī)生又很少有一個(gè)醫(yī)生是真正能夠掌握這個(gè)疾病的診斷和治療的，部分醫(yī)生知道這個(gè)病，但是他不治療，甚至很多醫(yī)生是不知道這個(gè)病的。寫這個(gè)文章之前，我自己也查了一下網(wǎng)上的信息，主要是百度，知乎和一些視頻網(wǎng)站，我的感覺就是太多太亂，一般患者甚至醫(yī)生都很難從中找出一些有用的信息，如果患者看了，只會(huì)添加更多的問題和疑惑。而且，我發(fā)現(xiàn)，很多康復(fù)科的醫(yī)生或者康復(fù)師寫了一些文章建議胸廓出口綜合征進(jìn)行康復(fù)鍛煉，體態(tài)訓(xùn)練來改善癥狀的，作為一個(gè)骨科醫(yī)生，我其實(shí)非常贊成任何骨科疾病都先進(jìn)行保守治療，其實(shí)臨床門診中看到的絕大部分問題都是可以通過保守治療，康復(fù)鍛煉來恢復(fù)的。但是，但是，但是，如果康復(fù)治療效果不佳，手術(shù)治療也是必須考慮的。很多患者看到一些康復(fù)師寫的文章或者視頻后，強(qiáng)烈要求保守治療，這也是我們臨床上較常見的一個(gè)問題。往往患者看的資料越多，顧慮越多，最后耽誤治療。今天的文章，我主要想用我自己的一些體會(huì)寫一下胸廓出口綜合征的診斷和治療。我一直比較喜歡美國妙佑醫(yī)院（mayoclinic）的網(wǎng)站，因?yàn)樗麄冇兄形木W(wǎng)站，而且針對患者，非常言簡意賅，以下有一些內(nèi)容就是來自于他們。胸廓出口綜合征的定義：胸廓出口綜合征是鎖骨和第一肋骨之間空間（胸廓出口）內(nèi)的血管或神經(jīng)受到壓迫時(shí)出現(xiàn)的一組疾病。這可能導(dǎo)致肩部和頸部疼痛，以及手指麻木。原因：外傷，反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致的損傷，有些原因不明治療：胸廓出口綜合征的治療通常包括物理療法和疼痛緩解措施。大多數(shù)人采用這些療法均可好轉(zhuǎn)。但在某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)。分類：神經(jīng)原性（神經(jīng)性）胸廓出口綜合征。這種最常見的胸廓出口綜合征類型以臂叢神經(jīng)受壓為特征。臂叢神經(jīng)是來自脊髓的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，控制肩部、手臂和手部的肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺。靜脈胸廓出口綜合征。鎖骨下的一條或多條靜脈受壓并產(chǎn)生血凝塊時(shí)就會(huì)發(fā)生這種類型的胸廓出口綜合征。動(dòng)脈胸廓出口綜合征。此類最為少見。鎖骨下的一條動(dòng)脈受壓并導(dǎo)致動(dòng)脈隆起（又稱動(dòng)脈瘤）時(shí)，就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈胸廓出口綜合征。其實(shí)我們臨床上的絕大部分患者都是神經(jīng)性的胸廓出口綜合征，占比95%以上。其實(shí)作為病人，你被診斷了胸廓出口綜合征或者懷疑自己有胸廓出口綜合征的話，了解以上的知識(shí)就可以了，太專業(yè)的術(shù)語，太長的文獻(xiàn)，專業(yè)的醫(yī)生看起來都非常吃力，患者看的話只會(huì)越看越糊涂。以下是我的一些診斷建議：有手部麻木，不適，肩關(guān)節(jié)不適，甚至一側(cè)上肢疼痛不適的患者，要考慮胸廓出口綜合征醫(yī)師應(yīng)該首先做兩個(gè)體檢的檢查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反復(fù)握拳動(dòng)作堅(jiān)持30s左右甚至更短時(shí)間就會(huì)有很不舒適的感覺2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，會(huì)出現(xiàn)脈搏的減弱或者消失為陽性其實(shí)還有很多檢查項(xiàng)目，但是這兩個(gè)基本上是比較有意義的。如果有這樣的情況，還需要做一些輔助檢查和排除：1需要排除其他外周神經(jīng)疾病，例如腕管綜合征，肘管綜合征等可以進(jìn)行肌電圖檢查2需要排除頸椎疾病或者臂叢神經(jīng)疾病，可以做頸椎核磁共振，臂叢神經(jīng)核磁共振排除一下。3可以做肌電圖，但它不是診斷依據(jù)，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候沒有異常，但是肌電圖有助于排除其他外周神經(jīng)疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情況，有條件可以改變上肢體位，舉高上肢看一下動(dòng)脈血流是否有影響5頸部x光片，看是否有特殊的骨性結(jié)構(gòu)，其實(shí)臨床上我自己見到明顯骨性異常的患者是不多的最后，必須注意的是患者可能胸廓出口綜合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有頸椎病合并胸廓出口綜合征，或者腕管綜合征合并胸廓出口綜合征等，這種情況必須要考慮到另外還有一個(gè)比較有幫助的檢查就是局部，特別是前中斜角肌的封閉注射，如果有效果，就要高度懷疑胸廓出口綜合征，這種情況做前中斜角肌的松解手術(shù)的效果也是應(yīng)該比較好的說了那么多，如何治療呢？1，保守治療，休息，肌肉訓(xùn)練，中醫(yī)的一些方法，我一般不建議有創(chuàng)的治療，例如針灸和小針刀，因?yàn)楸容^容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且后果嚴(yán)重。一般無創(chuàng)的治療我建議患者都可以試試。2什么樣的患者需要手術(shù)治療，這也是大家比較關(guān)心的問題這是我自己的一些經(jīng)驗(yàn)，并不是適合所有患者，但是希望可以幫助到一些患者。1出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，這時(shí)一個(gè)公認(rèn)的手術(shù)指標(biāo)，沒有商量的余地，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)了肌肉的萎縮，說明神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，要及時(shí)手術(shù)2一般建議癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行保守治療，一般如果大于6個(gè)月保守治療無效的患者，而且癥狀對工作生活影響嚴(yán)重的患者，建議手術(shù)治療3個(gè)人認(rèn)為一般不要拖到癥狀持續(xù)超過2年以上再手術(shù)，可能影響手術(shù)效果，當(dāng)然，也有部分患者效果還可以，但是一般不建議癥狀持續(xù)時(shí)間過長。手術(shù)方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）兩種方式都有很多醫(yī)生使用，如果是第一肋切除，有時(shí)傷口會(huì)比較大，建議進(jìn)行腋窩入路，傷口比較隱蔽，對女性患者較好但是目前有研究表明，2年以上的長期效果，肌肉松解切除和肋骨切除沒有區(qū)別，所以我一般會(huì)建議患者先進(jìn)行肌肉松解部分切除的手術(shù)，這種手術(shù)對患者損傷是最小的，而且手術(shù)也相對于肋骨切除要簡單安全。我個(gè)人認(rèn)為肋骨切除還是對患者有一定的影響，部分患者覺得還是有些不舒服。我目前基本上都選用第二種手術(shù)方式，也取得了較好的療效。最后，需要告訴所有患者的是，手術(shù)肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，但是，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，要考慮的是手術(shù)對患者帶來的益處是否大于手術(shù)造成的傷害，如果益處更大，醫(yī)生一般會(huì)推薦手術(shù)治療。但是沒有手術(shù)是100%成功的，一般外科手術(shù)有80-90%以上的優(yōu)良率就已經(jīng)是非常了不起的了，世界頂級的手術(shù)大師，治療胸廓出口綜合征，大概也就如此。我一般會(huì)告訴患者，如果手術(shù)沒有效果，會(huì)怎么樣，有什么副作用，如果患者可以接受，我們就進(jìn)行手術(shù)治療。所以，就像上圖說的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科漢口院區(qū)
胸廓出口綜合征TOS-“百慕大三角” 疑難病例報(bào)告之三TOS是斜角肌病變、頸肋、肋鎖間隙病變、胸小肌止點(diǎn)處病變與迷走的纖維索帶壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下AV導(dǎo)致的一組綜合癥。臨床解剖位置形似三角形加之診斷治療錯(cuò)綜復(fù)雜撲朔迷離，故謂之醫(yī)學(xué)上的“百慕大三角”臨床上典型的胸廓出口綜合征是指下干型臂叢神經(jīng)受壓，主要表現(xiàn)為前臂和手部的尺側(cè)麻木、疼痛以及相應(yīng)的肌肉萎縮等。一、病例資料xxx女38歲右手環(huán)小指與前臂內(nèi)側(cè)麻木16年，夜間尤甚。診斷：1.右側(cè)TOS；2.右上肢多卡綜合癥（右胸廓出口、右肘尺管與右旋前圓肌腱弓）。名詞解釋：胸廓出口綜合征TOS：是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。多卡綜合癥：是指一根神經(jīng)在多點(diǎn)受壓，引起神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征。當(dāng)斜角肌等因素對臂叢神經(jīng)造成壓迫，神經(jīng)軸漿流受阻，神經(jīng)遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，此為神經(jīng)損傷的多卡機(jī)制。臨床資料：1、右前臂內(nèi)側(cè)與右手尺側(cè)半麻木16年，大魚際肌萎縮（+）；鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性。Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）為陽性。上肢外展試驗(yàn)（Wright‘test）陽性。上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）陽性。2、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超聲檢查4、頸椎MR5、頸椎正位X片顯示雙側(cè)頸肋，頸肋與第一肋形成骨性融合。6、手術(shù)切口鎖骨上與肘內(nèi)側(cè)切口7、顯微技術(shù)探查松解臂叢神經(jīng)與肘管尺神經(jīng)，肘管出口處尺神經(jīng)明顯卡壓變細(xì)，尺神經(jīng)松解電刺激治療。鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解，神經(jīng)電刺激治療。二、手術(shù)預(yù)案1、“TOS”16年，伴有“多卡綜合癥”，擬行“鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解修復(fù)”，“肘尺管尺神經(jīng)松解修復(fù)”，“旋前圓肌腱弓正中神經(jīng)松解修復(fù)”。2、頸7橫突過長形成頸肋并且與第一肋骨形成融合，手術(shù)探查沒有發(fā)現(xiàn)頸肋對臂叢形成壓迫，故沒有切除頸肋。3、該病例以TOS臂叢內(nèi)側(cè)束與肘尺管尺神經(jīng)卡壓為主，大魚際肌萎縮（+）考慮為臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)纖維是正中神經(jīng)手內(nèi)在肌的支配神經(jīng)，大魚肌肌萎縮也是臂叢內(nèi)側(cè)束“惹的禍”。另外從美容學(xué)角度考慮決定“二個(gè)微創(chuàng)切口”，而不是三個(gè)切口，并且行“皮內(nèi)美容縫合。4、鎖骨上切口閉合前行“鼓肺試驗(yàn)”，以排除胸膜頂胸膜破裂。后備方案為“胸膜修補(bǔ)”“胸腔閉式引流”。三、討論1、病因：斜角肌病變第一位，其次是頸肋，其他較少。1】頸肋；2】斜角肌病變；3】肋鎖間隙的病變；4】胸小肌止點(diǎn)處的病變Wright（1945）“過度外展綜合征”。2、臨床表現(xiàn)：1】下干型：75%；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束（屈指屈拇肌大魚際肌12蚓狀?。┦軌?。2】全臂叢型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（華山）假性心絞痛型；椎動(dòng)脈受壓型；交感神經(jīng)刺激型；鎖骨下動(dòng)靜脈受壓型；3、物理檢查1）一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查2）特殊檢查1】上肢外展試（Wright‘test）1945，胸小肌肋鎖間隙；坐位上肢外展90度外旋90度頸過伸頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查脈搏的變化，陽性率92%。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點(diǎn)下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到收縮期雜音。2】Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）1947，斜角?。皇亲钣信R床價(jià)值的一種試驗(yàn)，陽性率14.7～72%，具診斷價(jià)值，但陰性者不能除外本病。在捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)下進(jìn)行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。3】肋鎖試驗(yàn)（Eden‘stest）肩關(guān)節(jié)向后向下軍人立正位，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)變化，陽性率較高67～88%；4】上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握緊放松，正常人可持續(xù)1分鐘；5】鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性，陽性率88.2%；4、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于48m/s時(shí)，提示胸廓出口綜合征的診斷。分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超聲檢查分別在仰臥解剖位、Adson‘s試驗(yàn)位對患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈血管最大受壓程度時(shí)的血管內(nèi)徑、血流速度進(jìn)行檢測。Adson‘s試驗(yàn)可誘發(fā)血管受壓，在上肢過度外展的情況下，鎖骨下動(dòng)脈受壓處峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影響。CDFI可檢測TOS血流動(dòng)力學(xué)變化，為無創(chuàng)傷性評價(jià)TOS提供診斷標(biāo)準(zhǔn)。6、X片MR檢查頸肋C7橫突肥大；1、2肋骨鎖骨畸形；血管異常迷走纖維索帶；7、鑒別診斷1）應(yīng)與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時(shí)需作心電圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2）脊髓空洞癥感覺障礙分離（痛覺消失觸覺存在）3）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變-進(jìn)行性肌萎縮癥（進(jìn)行性加重手-前臂-臂），無感覺障礙；四、手術(shù)治療1、適應(yīng)證：適用于經(jīng)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者；X片骨性異常；Adson‘s+者；2、原則：解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。3、手術(shù)入路：1】腋下途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。2】肩胛旁途徑切口能滿意切除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)患者。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，出血量多。手術(shù)并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后有90%以上的患者癥狀消失。3】鎖骨上入路比較常用鎖骨上1cm作7～10cm切口，顯露頸闊肌肩胛舌骨肌頸橫AV；前斜角肌膈N。手術(shù)要點(diǎn)：（1）前斜角肌切除3～4cm，保護(hù)鎖下A（前斜角肌后），鎖骨下V（前斜角肌前）和內(nèi)側(cè)胸膜頂；注意探查迷走的纖維索帶，并切除之；（2）切除中斜角??；（3）下干下方是小斜角肌（出現(xiàn)率87.5%），小斜角肌前緣的腱性纖維常致下干受壓，予以切斷。（4）臂叢牽向外側(cè)，鎖骨下A拉向內(nèi)下方，顯露頸肋及與第一肋連接的纖維索帶，咬骨鉗切除頸肋。（5）切斷前中斜角肌使第一肋下移，隨之鎖骨下AV下移。4、注意事項(xiàng)1】注意保護(hù)膈神經(jīng)，其位于肌膜下；注意膈神經(jīng)內(nèi)或外側(cè)副膈神經(jīng)予以保護(hù)；2】切斷小斜角肌時(shí)注意保護(hù)T1神經(jīng)根和下干；3】注意保護(hù)胸膜頂。5、多卡綜合癥TOS對臂叢神經(jīng)造成壓迫，臂叢神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。應(yīng)該與TOS一并處理。6、關(guān)閉切口前進(jìn)行鼓肺試驗(yàn)，檢查是否有胸膜破裂，筆者曾經(jīng)遇到一例，予以胸膜修補(bǔ)，置胸腔閉式引流恢復(fù)良好。7、手術(shù)中神經(jīng)電刺激，嚴(yán)密止血，置引流，可吸收線皮下皮內(nèi)美容縫合。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.8.4于太原