風(fēng)濕免疫科

疫苗接種指導(dǎo)建議總則1.建議在風(fēng)濕免疫性疾病患者中積極開(kāi)展預(yù)防接種。2.通常情況下，建議在疾病穩(wěn)定期進(jìn)行預(yù)防接種。如有可能，在免疫抑制治療開(kāi)始2~4周前接種。3.建議首選接種滅活疫苗和重組蛋白疫苗，可選擇mRNA疫苗，不建議接種病毒載體疫苗。在其他工藝疫苗可獲得的情況下，不建議接種減毒活疫苗。4.建議在疫苗接種前接受專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估。對(duì)既往疫苗針對(duì)疾病的感染史、疫苗接種史、患者疾病狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié)藥物的使用進(jìn)行評(píng)估。5.患者接種后可能出現(xiàn)異常的免疫應(yīng)答和不良反應(yīng)，推薦在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下診治。6.根據(jù)中國(guó)接種要求進(jìn)行新冠病毒疫苗接種。一、流感疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：成人使用的三價(jià)滅活疫苗（IIV3）和四價(jià)滅活疫苗（IIV4）。接種建議：（1）建議接種：建議所有風(fēng)濕免疫病患者每年接種流感病毒滅活疫苗，免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程接種。推薦在使用小劑量糖皮質(zhì)激素即≤10mg/d的潑尼松及等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素時(shí)完成接種；使用10~20mg/d潑尼松等效劑量或更高劑量糖皮質(zhì)激素的患者仍可接種流感疫苗。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①如未使用抗CD20單抗治療，建議使用前至少2周接種流感疫苗。如已經(jīng)使用，則可按照免疫計(jì)劃接種流感疫苗和藥物使用時(shí)間的更長(zhǎng)間隔有利于增強(qiáng)疫苗應(yīng)答。②使用甲氨蝶呤治療的患者建議在接種后停用2周。③接受生物制劑如腫瘤壞死因子抑制劑、白細(xì)胞介素6抑制劑、白細(xì)胞介素12/23抑制劑和白細(xì)胞介素17抑制劑治療的患者，無(wú)須停止藥物。二、肺炎球菌疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13，用于6周齡至5歲嬰幼兒和兒童，暫未獲批成人適應(yīng)證）。接種建議：（1）建議接種：65歲以上風(fēng)濕免疫病患者和18歲以上接受免疫抑制治療的風(fēng)濕免疫病患者均建議接種肺炎球菌疫苗，免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。免疫抑制患者建議在免疫抑制治療開(kāi)始前2~4周接種，并在5年后加強(qiáng)接種1劑PPV23。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一劑抗CD20單抗使用前至少2周接種疫苗。②接種時(shí)糖皮質(zhì)激素建議小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d更優(yōu)。③接受生物制劑如腫瘤壞死因子抑制劑、白細(xì)胞介素6抑制劑、白細(xì)胞介素12/23抑制劑和白細(xì)胞介素17抑制劑治療的患者，無(wú)須停止藥物。④鑒于不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，肺炎球菌疫苗在隱熱蛋白相關(guān)周期性綜合征（CAPS）患者中的接種應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。三、新冠病毒疫苗中國(guó)新冠病毒疫苗的臨床研究和使用經(jīng)驗(yàn)在不斷積累，臨床證據(jù)逐漸增多，對(duì)疫苗有效性和安全性的認(rèn)識(shí)也將進(jìn)一步增加。對(duì)患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)的評(píng)估和接種時(shí)機(jī)選擇有助于改善疫苗接種后的免疫應(yīng)答水平。中國(guó)目前應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：滅活疫苗、重組蛋白疫苗、腺病毒載體疫苗、mRNA疫苗。接種建議：（1）建議接種：所有患者可接種病毒滅活疫苗、重組蛋白疫苗和mRNA疫苗，免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程接種。完成常規(guī)基礎(chǔ)免疫系列接種后，根據(jù)中國(guó)疾控中心推薦進(jìn)行加強(qiáng)接種。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一個(gè)療程抗CD20單抗治療使用前至少2周接種疫苗。②接種時(shí)糖皮質(zhì)激素建議小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d更優(yōu)。③使用環(huán)磷酰胺治療的患者，建議在注射前1~2周接種疫苗。④使用非甾體抗炎藥的患者，建議接種前停藥24h。⑤使用其他免疫抑制劑的患者，如病情許可，建議接種前后停藥1~2周。如不能實(shí)現(xiàn)，建議在給藥間隔接種。⑥使用羥氯喹和靜脈用免疫球蛋白的患者，無(wú)須調(diào)整接種時(shí)機(jī)。⑦新冠病毒感染史的患者建議相隔3~6個(gè)月后接種疫苗。（3）有以下情況謹(jǐn)慎接種，快速進(jìn)展性肺部病變病史的炎癥性肌病患者；抗磷脂綜合征患者；既往出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓、血栓性微血管病、毛細(xì)血管滲漏綜合征、腦脊髓炎、噬血細(xì)胞綜合征、多系統(tǒng)炎癥綜合征的患者，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎接種?？鼓委煵皇切鹿谝呙缃臃N的禁忌證。（4）接種后監(jiān)測(cè)：風(fēng)濕免疫性疾病患者接種前后建議檢查自身抗體等血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，如存在無(wú)法緩解的不適，立即至專(zhuān)科醫(yī)生處診治。中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：重組蛋白疫苗（50周歲及以上人群，擴(kuò)大年齡范圍和特殊人群接種的研究正在進(jìn)行中）；減毒活疫苗（40周歲及以上人群）。接種建議：（1）建議接種：50歲以上患者（可以在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的情況下）全程接種重組蛋白疫苗。免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。帶狀皰疹再激活的患者急性期發(fā)作3個(gè)月后可以接種，有助于預(yù)防PHN。小分子靶向藥JAK抑制劑使用前建議接種帶狀皰疹疫苗。如疫苗適應(yīng)人群擴(kuò)齡，建議接受免疫抑制治療的18歲以上患者接種重組蛋白疫苗。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①帶狀皰疹急性發(fā)作期暫緩接種。②使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一劑抗CD20單抗使用前至少2周接種疫苗。③如在小分子靶向藥JAK抑制劑使用前接種帶狀皰疹疫苗，建議2劑接種后至少間隔2周再給予JAK抑制劑治療；如在JAK抑制劑使用中，建議每劑接種前后停用JAK抑制劑1~2周。④使用大多數(shù)免疫抑制劑的患者，如病情許可，建議接種前后停藥1~2周。⑤接種時(shí)糖皮質(zhì)激素建議小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d更優(yōu)。五、人乳頭瘤病毒疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：重組蛋白疫苗。接種建議：（1）建議接種：年齡18~45歲患者尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，均建議接種HPV疫苗?？蛇x擇2價(jià)、4價(jià)和9價(jià)HPV重組蛋白疫苗，接種年齡和程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程接種。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一劑抗CD20單抗使用前至少2周接種首劑疫苗。（3）免疫抑制劑的影響：由于疫苗接種周期較長(zhǎng)，可以在使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的情況下接種。甲氨蝶呤和腫瘤壞死因子抑制劑不影響免疫后的血清轉(zhuǎn)換率（抗體滴度增加超過(guò)4倍），嗎替麥考酚酯和小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)HPV16和HPV18的血清轉(zhuǎn)換率有輕度影響。（4）有以下情況慎重接種：既往表現(xiàn)為吉蘭-巴雷綜合征和腦脊髓炎的患者。六、乙型肝炎疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：重組蛋白疫苗。接種建議：（1）建議接種：建議未感染乙肝病毒并且未檢測(cè)到血清保護(hù)性抗HBsAb的所有患者接種：①免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程接種。②如果接種益處高于風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)期患者在風(fēng)濕免疫專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估和監(jiān)測(cè)下可以接種。③存在免疫性疾病神經(jīng)系統(tǒng)累及、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病史的患者，在權(quán)衡利弊和充分告知后可以接種。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一劑抗CD20單抗使用前至少2周接種疫苗。②接種時(shí)糖皮質(zhì)激素建議小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d更優(yōu)。③建議使用腫瘤壞死因子抑制劑之前2~4周接種乙型肝炎疫苗。④使用大多數(shù)免疫抑制劑的患者，如病情許可，建議接種前后停藥1~2周或者在用藥間隔接種。（3）接種后監(jiān)測(cè)：抗HBsAb與HBV的血清學(xué)保護(hù)密切相關(guān)。建議患者在全程接種疫苗后4~6周檢測(cè)血清抗HBsAb濃度（達(dá)到10IU/L以上）。如果疫苗接種后抗HBsAb陰性或未達(dá)到有效濃度的患者在疾病穩(wěn)定期（可以在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的情況下），推薦重復(fù)全程接種乙型肝炎疫苗或加強(qiáng)免疫。七、甲型肝炎疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：滅活疫苗、減毒活疫苗。接種建議：（1）建議接種：建議所有未曾感染甲肝病毒的患者接種滅活疫苗，可以在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑情況下接種。免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程接種。（2）建議調(diào)整接種或用藥時(shí)機(jī)：①使用抗CD20單抗治療的患者，建議在下一劑抗CD20單抗使用前至少2周接種疫苗。②接種時(shí)糖皮質(zhì)激素建議小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d更優(yōu)。③使用其他免疫抑制劑的患者，如病情許可，建議接種前后停藥1~2周或者在用藥間隔接種。八、人用狂犬病疫苗中國(guó)應(yīng)用的疫苗類(lèi)型：滅活疫苗。接種建議：（1）免疫程序按照疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，全程免疫。（2）接種策略：①暴露后接種無(wú)絕對(duì)禁忌證：被狂犬或其他動(dòng)物咬傷、抓傷，立即用一定壓力的流動(dòng)清水和肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）交替清洗并使用稀碘伏、苯扎氯銨或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒傷口，按照暴露后免疫程序接種本疫苗。使用免疫抑制劑的患者建議盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑。②暴露前接種：有接觸狂犬病毒風(fēng)險(xiǎn)的人員，如長(zhǎng)期旅行、預(yù)期會(huì)大量接觸動(dòng)物的個(gè)人，按照暴露前免疫程序接種本疫苗。風(fēng)濕免疫性疾病活動(dòng)期，存在未控制的癲癇、神經(jīng)精神疾患、嚴(yán)重慢性疾病、感染、使用免疫抑制劑等患者暫緩接種。接種后監(jiān)測(cè)：（1）建議末次接種疫苗后7~14d檢測(cè)中和抗體滴度。（2）曾有接種后出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、大皰性類(lèi)天皰瘡、多發(fā)性一過(guò)性白點(diǎn)綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、急性橫貫性脊髓炎等的報(bào)道，如有不適癥狀，建議及時(shí)專(zhuān)科就診。由于風(fēng)濕免疫病患者免疫狀態(tài)的個(gè)體性、抗風(fēng)濕藥物治療方案的復(fù)雜性和疫苗免疫原性評(píng)估研究的多樣性，疫苗接種高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限。本共識(shí)結(jié)合現(xiàn)有臨床證據(jù)、國(guó)際同類(lèi)指南和共識(shí)以及國(guó)內(nèi)真實(shí)世界疫苗接種的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)8種疫苗給出了推薦意見(jiàn)，見(jiàn)表1。本共識(shí)力求推動(dòng)中國(guó)成人風(fēng)濕免疫性疾病患者規(guī)范化的疫苗接種和感染防治，今后將依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行及時(shí)更新。表1風(fēng)濕免疫性疾病患者常用疫苗接種建議要點(diǎn)a注：a推薦疾病穩(wěn)定期接種；使用小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松劑量≤10mg/d），無(wú)須調(diào)整藥物；如無(wú)說(shuō)明，使用生物制劑如腫瘤壞死因子抑制劑、白細(xì)胞介素6抑制劑、白細(xì)胞介素12/23和白細(xì)胞介素17抑制劑的患者無(wú)須調(diào)整藥物；羥氯喹、柳氮磺吡啶、秋水仙堿、阿普斯特、地舒單抗、靜脈用人免疫球蛋白不屬于免疫抑制劑；b糖皮質(zhì)激素建議日劑量小于20mg/d潑尼松等效劑量，低于10mg/d?

對(duì)比2019EULAR指南，2022ACR指南有哪些不同？自身免疫紊亂和接受免疫抑制治療這兩種情況，都使得風(fēng)濕病患者處于免疫受損狀態(tài)中，這使得風(fēng)濕患者始終處于更高感染風(fēng)險(xiǎn)的威脅中。因此，如何增強(qiáng)免疫力始終是風(fēng)濕病患者及其家屬最為關(guān)注的話題。而接種疫苗，是目前認(rèn)為更加可靠、廉價(jià)、高效的“增強(qiáng)免疫力”的方法。為了給患有風(fēng)濕和肌肉骨骼疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕?。┑某扇撕蛢和臃N疫苗實(shí)踐提供循證建議，2022年7月11日，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）委員會(huì)批準(zhǔn)了最新版的風(fēng)濕病患者的疫苗接種指南。本次指南更新討論了以下方面的問(wèn)題并給出相應(yīng)建議：1.風(fēng)濕病患者使用某些特定關(guān)鍵性疫苗的擴(kuò)展性建議；2.討論了關(guān)于是否繼續(xù)使用免疫抑制劑或延遲接種的問(wèn)題；3.對(duì)最大限度提高疫苗免疫原性進(jìn)行了擴(kuò)展的指導(dǎo)；4.討論了使用免疫抑制劑的患者注射減毒活疫苗的安全方法并給出建議。使用免疫抑制劑的風(fēng)濕病患者使用特定疫苗的適應(yīng)證范圍擴(kuò)大。對(duì)于所有風(fēng)濕病患者，無(wú)論其疾病活動(dòng)如何，都有條件地建議接種滅活疫苗。對(duì)于≥65歲的老年風(fēng)濕病患者及年齡>18歲且<65歲且正在接受免疫抑制劑治療的風(fēng)濕病患者，有條件地建議接種高劑量和佐劑流感疫苗，而不是常規(guī)劑量流感疫苗。對(duì)于年齡<65歲且正在接受免疫抑制劑治療的風(fēng)濕病患者，強(qiáng)烈建議接種肺炎球菌疫苗。對(duì)于年齡>18歲且正在接受免疫抑制劑治療的風(fēng)濕病患者，強(qiáng)烈建議接種重組帶狀皰疹疫苗。對(duì)于年齡>26歲和<45歲的正在接受免疫抑制劑治療風(fēng)濕病患者，有條件地建議接種HPV疫苗（如果之前沒(méi)有接種過(guò)HPV疫苗的話）。對(duì)于風(fēng)濕病患者，有條件地建議在同一天接種多種疫苗，而不是每種分開(kāi)不同日接種。點(diǎn)評(píng)：2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于成年自身免疫病患者疫苗接種的建議提出：風(fēng)濕病患者的疫苗接種應(yīng)優(yōu)選在疾病靜止期間進(jìn)行。2006年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和免疫接種顧問(wèn)委員會(huì)也提出：至少在免疫治療前２周進(jìn)行接種，這些治療包括藥物治療、放射治療和脾切除。本建議卻進(jìn)一步明確提出：對(duì)于所有風(fēng)濕病患者，無(wú)論其疾病活動(dòng)如何，都有條件地建議接種滅活疫苗。這給大部分感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者給出了更加急切的疫苗接種推薦。和既往指南相比，2022年美國(guó)ACR指南對(duì)使用特定疫苗的范圍建議明顯擴(kuò)大。2019年EULAR建議：對(duì)于大多數(shù)風(fēng)濕病患者，應(yīng)該強(qiáng)烈建議接種滅活流感疫苗以及23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，此次指南更新了對(duì)流感疫苗免疫原性的建議，明確提出建議接種高劑量或佐劑流感疫苗，而非普通流感疫苗。另外，2022年ACR指南對(duì)于年齡>18歲且正在接受免疫抑制劑治療的風(fēng)濕病患者，強(qiáng)烈建議使用重組帶狀皰疹疫苗。這是第一次明確提出所有成人風(fēng)濕病患者均應(yīng)接種帶狀皰疹疫苗，該建議和非活重組亞單位帶狀皰疹疫苗的上市有關(guān)，重組帶狀皰疹疫苗終于跳出了既往只有帶狀皰疹減毒活疫苗的限制，從此以后，免疫功能低下不再是接種帶狀皰疹疫苗的禁忌證。在對(duì)HPV疫苗和滅活疫苗的態(tài)度上，2019年EULAR建議和2022年ACR建議無(wú)額外更新。2019年EULAR：B型流感嗜血桿菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗、狂犬疫苗、破傷風(fēng)-白喉類(lèi)毒素、乙肝疫苗、甲肝疫苗均有滅活劑型，對(duì)風(fēng)濕病患者是安全的。同時(shí)建議風(fēng)濕病患者，尤其系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者建議接種HPV疫苗。由于男性中也普遍存在HPV感染，男性風(fēng)濕病患者也應(yīng)參考一般人群的建議接種HPV疫苗。對(duì)于風(fēng)濕病患者，有條件地建議在同一天接種多種疫苗，而不是分開(kāi)不同日接種每種疫苗。這一點(diǎn)的提出給所有需要接種多種疫苗的風(fēng)濕病患者松綁，多種疫苗多次就診的不便和為了接種多疫苗帶來(lái)的漫長(zhǎng)的停藥期，往往是疫苗沒(méi)有及時(shí)接種或疫苗接種停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)率增加的原因。滅活疫苗接種時(shí)的藥物管理建議1.使用甲氨蝶呤的患者，接種流感疫苗后至少推遲2周使用甲氨蝶呤；但接種其他減毒活疫苗可繼續(xù)使用甲氨蝶呤治療，不必停藥。2.使用利妥昔單抗的患者，接種流感疫苗后可繼續(xù)使用利妥昔單抗的治療，不必推遲。但如果疾病活動(dòng)情況允許的話，流感疫苗接種后同樣建議推遲2周后使用利妥昔單抗。對(duì)于其他滅活疫苗，應(yīng)在下一次注射利妥昔單抗的計(jì)劃前進(jìn)行接種，接種后至少推遲2周使用利妥昔單抗。3.使用除甲氨蝶呤和利妥昔單抗以外的免疫抑制劑的患者，接種流感疫苗和其他減毒活疫苗前后均無(wú)需停藥，接種前后均可繼續(xù)原免疫抑制劑的治療方案。備注：上述建議均是有條件的推薦，停藥建議在疾病活動(dòng)允許的情況下推薦。同時(shí)鼓勵(lì)非風(fēng)濕免疫科專(zhuān)科醫(yī)生，如普通兒科醫(yī)生和成人內(nèi)科醫(yī)生給風(fēng)濕病患者普及流感疫苗接種，同時(shí)咨詢專(zhuān)科醫(yī)生過(guò)程中是否需暫停甲氨蝶呤。點(diǎn)評(píng)：由于針對(duì)B細(xì)胞的生物制劑（如利妥昔單抗）會(huì)嚴(yán)重影響疫苗激發(fā)的體液免疫，從而降低疫苗的效力。因此既往的指南中，專(zhuān)家均建議風(fēng)濕病患者在使用抗B細(xì)胞生物制劑之前接種疫苗，對(duì)需要繼續(xù)使用利妥昔單抗的患者的接種計(jì)劃語(yǔ)焉不詳，臨床實(shí)踐中難免給出過(guò)于嚴(yán)苛停藥時(shí)長(zhǎng)的建議。2022年ACR的指南對(duì)使用利妥昔單抗治療的患者使用流感疫苗和其他滅活疫苗的建議做了詳細(xì)的更新，更加貼合臨床應(yīng)用實(shí)踐需求。服用糖皮質(zhì)激素的患者中是否給予或推遲滅活疫苗接種（無(wú)論疾病活動(dòng)如何）1.對(duì)于服用≤10mg/d潑尼松的患者，強(qiáng)烈推薦不必推遲流感疫苗和其他滅活疫苗的接種；2.對(duì)于服用＞10mg但＜20mg/d潑尼松的患者，有條件地推薦不必推遲流感疫苗和其他滅活疫苗的接種；3.對(duì)于服用≥20mg/d潑尼松的患者，有條件地推薦不必推遲流感疫苗的接種，但建議推遲其他滅活疫苗的接種。圖片點(diǎn)評(píng)：2019年EULAR關(guān)于成年自身免疫病患者疫苗接種的建議中：風(fēng)濕病患者的疫苗接種應(yīng)優(yōu)選在疾病靜止期間進(jìn)行。2006年，CDC和免疫接種顧問(wèn)委員會(huì)也提出：為獲得最大免疫反應(yīng)，避免并發(fā)癥，應(yīng)在大量皮質(zhì)激素（每天強(qiáng)的松≥20mg）治療１個(gè)月后進(jìn)行。2022年ACR的建議中明確提出，對(duì)于單純使用糖皮質(zhì)激素的患者的建議不必完全建立在疾病靜止期的前提上；而對(duì)于服用潑尼松≥20mg/d的患者，有條件地推薦不必推遲流感疫苗的接種，但建議推遲其他滅活疫苗的接種。這對(duì)使用潑尼松等糖皮質(zhì)激素患者的疫苗接種又是一個(gè)大松綁。對(duì)于正在接受免疫抑制劑治療的風(fēng)濕病患者，有條件地建議推遲使用減毒活疫苗對(duì)于風(fēng)濕病患者，有條件地建議停藥一段時(shí)間后接種減毒活病毒疫苗（見(jiàn)下表），并且建議接種后4周內(nèi)繼續(xù)暫停服用免疫抑制劑。圖片備注：JAK＝Janus激酶；TNF＝腫瘤壞死因子；IL＝白細(xì)胞介素；IVIG=靜脈注射免疫球蛋白G；IV=靜脈注射；具體如下：1.對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，至少停藥4周后方可接種減毒活疫苗，并且接種減毒活疫苗后繼續(xù)停藥4周；但對(duì)于每天服用相當(dāng)于潑尼松<20mg/天或<2mg/kg/天或間隔一天的糖皮質(zhì)激素治療（即“低水平免疫抑制）這部分的患者（常為體重<10kg的嬰幼兒），減毒疫苗接種可能至關(guān)重要，如果患者停用糖皮質(zhì)激素后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)很高，則接種減毒疫苗時(shí)可以考慮繼續(xù)使用這些低劑量激素。2.對(duì)于使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤的患者，至少停藥4周后方可接種減毒活疫苗，并且接種減毒活疫苗后繼續(xù)停藥4周；但對(duì)于服用甲氨蝶呤≤0.4mg/kg/周或硫唑嘌呤≤3mg/kg/天（低水平免疫抑制）的患者，如疫苗接種至關(guān)重要且停用免疫抑制導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，則可以視情況縮短等待時(shí)間。3.對(duì)于使用來(lái)氟米特，霉酚酸酯或者或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的患者，至少停藥4周后方可接種減毒活疫苗，并且建議接種減毒活疫苗后繼續(xù)停藥4周；4.對(duì)于使用JAK抑制劑的患者，建議停藥至少1周后方可接種減毒活疫苗，并且接種減毒活疫苗后至少繼續(xù)停藥4周；5.對(duì)于使用TNF、IL-17、IL-12/23、IL-23，BAFF/Bly抑制劑的患者，建議至少停藥超過(guò)一次給藥間隔后方可接種減毒活疫苗，并且接種減毒活疫苗后至少停藥4周；對(duì)于具有一個(gè)以上FDA批準(zhǔn)給藥間隔的藥物，應(yīng)選擇最長(zhǎng)間隔作為停用時(shí)間（例如，阿達(dá)木單抗可以每1周或每2周給藥一次，以最長(zhǎng)給藥間隔2周為準(zhǔn)）。6.對(duì)于使用IL-6抑制劑或IL-1抑制劑（如阿那白滯素，利納西普，卡那單抗）的患者，建議停藥超過(guò)一次給藥間隔方可接種減毒活疫苗，并且接種減毒活疫苗后繼續(xù)停藥4周；對(duì)于患有自身炎癥性疾病或系統(tǒng)性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的兒童，如果停用生物DMARD疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而減毒活疫苗接種至關(guān)重要，則可以考慮縮短停藥時(shí)間。7.對(duì)于使用阿巴西普，Anifrolumab和或靜脈注射環(huán)磷酰胺的患者，建議停藥至少一個(gè)給藥間隔后方可接種減毒活疫苗，接種減毒活疫苗后也應(yīng)繼續(xù)停藥4周后方可繼續(xù)用藥；同樣，對(duì)于具有一個(gè)以上FDA批準(zhǔn)給藥間隔的藥物，應(yīng)以最長(zhǎng)給藥間隔作為停藥時(shí)間。8.對(duì)于使用利妥昔單抗的患者，至少停藥6個(gè)月后方可接種減毒活疫苗，接種減毒活疫苗后繼續(xù)停藥4周再給藥。9.對(duì)于使用人免疫球蛋白（IVIG）的患者，如果使用劑量為300-400mg/kg，建議至少停藥8個(gè)月后方可接種減毒活疫苗；如果用藥劑量為1000mg/kg，建議至少停藥10個(gè)月后方可接種減毒活疫苗；如果使用劑量為2000mg/kg，建議至少停藥11個(gè)月后方可接種減毒活疫苗。同樣，接種減毒活疫苗后均需至少等待4周再給藥；疫苗接種前停用IVIG的建議旨在提高疫苗的效力，而不是安全性的考慮。也就是說(shuō)，在具體實(shí)踐中某些情況例如在麻疹流行時(shí)期，最好提前接種，而不是機(jī)械按照建議推遲接種。點(diǎn)評(píng)：常見(jiàn)的減毒活疫苗如麻疹、風(fēng)疹腮腺炎疫苗及帶狀皰疹疫苗對(duì)成人風(fēng)濕病患者和兒童風(fēng)濕病可能至關(guān)重要。對(duì)于減毒活疫苗的接種，2019年EULAR建議：風(fēng)濕病患者可慎用減毒活疫苗。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的指南建議：支持對(duì)正在接受誘導(dǎo)低水平免疫抑制治療的患者予以疫苗接種減毒活疫苗。這些治療包括：低劑量潑尼松（<2mg/kg：最大劑量≤20mg/d）或等效劑量的其他藥物；甲氨喋呤（每周≤0.4mg/kg）；硫唑嘌呤[≤3mg/（kg·d）]，但未針對(duì)具體的情形和新型生物制劑給出詳細(xì)建議。此次更新對(duì)減毒活疫苗的使用時(shí)機(jī)給出更加具體可行的建議。由于針對(duì)B細(xì)胞的生物制劑（如利妥昔單抗）會(huì)嚴(yán)重影響疫苗激發(fā)的體液免疫，在既往的指南中均建議風(fēng)濕病患者應(yīng)該在使用抗B細(xì)胞生物制劑之前接種疫苗，而對(duì)需要繼續(xù)使用利妥昔單抗的患者的接種計(jì)劃語(yǔ)焉不詳。2022年ACR的指南對(duì)使用利妥昔單抗治療的患者使用減毒活疫苗給出詳細(xì)的停藥建議。指南更新對(duì)使用人免疫球蛋白對(duì)注射疫苗的情況也給出了相關(guān)建議，不過(guò)此規(guī)定的原因不在于安全性，而在有效性的考慮。因?yàn)楸N球蛋白屬于血制品，對(duì)疫苗的接種有一定影響。應(yīng)用血液制品后，血液制品的抗體進(jìn)入人體內(nèi)，有可能和疫苗中的抗原特異性地結(jié)合，干擾機(jī)體對(duì)這種疫苗的免疫應(yīng)答。血液制品所含的抗體滴度越高，其使用劑量越大，抗體在體內(nèi)衰減的耗時(shí)越長(zhǎng)，對(duì)后續(xù)疫苗接種的影響則越持久。但上述影響主要在于減毒活疫苗，對(duì)常見(jiàn)的滅活疫苗影響不大，所本指南中對(duì)人免疫球蛋白的停藥建議僅在減毒活疫苗中體現(xiàn)。妊娠期間使用生物制劑，孩子出生后何時(shí)接種輪狀病毒減毒活疫苗1.如在妊娠中晚期使用了腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi），新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)可接種輪狀病毒減毒活疫苗；2.如在妊娠中晚期使用了利妥昔單抗，新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)不可接種輪狀病毒疫苗，建議出生6個(gè)月后才接種輪狀病毒疫苗。圖片注：宮內(nèi)生物制劑暴露，出生后何時(shí)接種輪狀病毒減毒活疫苗點(diǎn)評(píng)：2019年EULAR關(guān)于成年自身免疫病患者疫苗接種的建議提出，若風(fēng)濕病患者在妊娠中晚期接受了生物制劑治療（TNFi更常見(jiàn)），那么新生兒在出生前6個(gè)月之內(nèi)，應(yīng)該避免使用減毒活疫苗。因?yàn)樵谌焉锖笃谶@些生物制劑可能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒免疫功能造成影響。然而輪狀病毒性腸炎是兒科急診常見(jiàn)的疾病，每年發(fā)病率較高，常見(jiàn)于秋末冬初，嚴(yán)重威脅新生兒的健康，所以新生兒一般有必要注射輪狀病毒疫苗，輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒性腸炎的疫苗，主要接種年齡為2月齡至3歲，因此，基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和臨床實(shí)踐需求，此次指南的更新特別提出，如在妊娠中晚期使用了TNFi，新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)可接種輪狀病毒減毒活疫苗，而不是均不可接種所有的減毒活疫苗。同時(shí)，指南并且對(duì)妊娠中晚期使用利妥昔單抗的情況也做了詳細(xì)建議?？偨Y(jié)需要注意的是，支持上述建議的證據(jù)總體質(zhì)量較低，所以上述大多數(shù)建議都是有條件的，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。這些建議的應(yīng)用需在患者發(fā)生疫苗預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)濕病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡，特別在需要暫停免疫抑制劑進(jìn)行疫苗接種時(shí)?；仡櫣P者綜述的上一版風(fēng)濕病患者疫苗接種指南——風(fēng)濕病患者如何接種疫苗?這樣才是真的提高免疫力！筆者認(rèn)為本次指南的更新對(duì)風(fēng)濕科醫(yī)療實(shí)踐的指導(dǎo)是意義重大的，雖然證據(jù)級(jí)別較低，但此次指南更新給出了更詳細(xì)具體的建議，往往更有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和給予更多變通空間。在臨床實(shí)踐中，接種疫苗和停藥的決定常鼓勵(lì)醫(yī)生與患者共同決策，本次指南的更新也為醫(yī)患的共同決策的提供了更詳實(shí)的依據(jù)，有理有據(jù)的松綁之下，或許會(huì)給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。不同國(guó)家的痛風(fēng)患病率不同，美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)痛風(fēng)患病率從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一項(xiàng)基于120萬(wàn)英國(guó)人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示，2012年英國(guó)痛風(fēng)患病率約為2.49%。我國(guó)缺乏全國(guó)范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6 814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)，我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)，逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527 μmol/L，女性為516 μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)(25.5%)，其次為高嘌呤飲食(22.9%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(6.2%)；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)(17.0%)，其次為突然受冷(11.2%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(9.6%)。高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。截至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供有效指導(dǎo)，然而對(duì)于當(dāng)前我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，尚存在以下問(wèn)題：(1)國(guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致，如別嘌醇的超敏反應(yīng)，本指南工作組所進(jìn)行的前期調(diào)查顯示，該問(wèn)題為我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問(wèn)題；(2)國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表；(3)國(guó)外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國(guó)臨床實(shí)踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國(guó)上市，美國(guó)痛風(fēng)指南推薦促尿酸排泄應(yīng)使用丙磺舒，但我國(guó)臨床實(shí)踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬??；(4)近年來(lái)我國(guó)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)(高頻超聲和雙源CT)的臨床應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。綜上，為更好地指導(dǎo)我國(guó)風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南。推薦意見(jiàn)1：2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(2B)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對(duì)象與我國(guó)人群存在種族差異，是否對(duì)我國(guó)痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。2015年ACR和EULAR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)顯示，當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95；若僅考慮臨床表現(xiàn)，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89。推薦意見(jiàn)2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周?chē)‰炫c軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。Ogdie等的研究顯示，超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積為"雙軌征"的敏感度為0.83(95%CI0.72～0.91)，特異度為0.76(95%CI0.68～0.83)，AUCROC為0.84；超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的痛風(fēng)石的敏感度為0.65(95%CI0.34～0.87)，特異度為0.80(95%CI0.38～0.96)，AUCROC為0.75。張立峰等的研究顯示，42例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，超聲影像中尿酸鹽結(jié)晶沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面，呈雙軌征、暴風(fēng)雪征象，痛風(fēng)石及肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲的檢出率高(P＜0.05)，其中雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾的研究顯示，334例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)雙軌征、非均勻回聲結(jié)節(jié)(P＜0.05)。推薦意見(jiàn)3：對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)雙源CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。Ogdie等的研究顯示，雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87(95%CI0.79～0.93)，特異度為0.84(95%CI0.75～0.90)，AUCROC為0.90。盛雪霞等的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.92(95%CI0.84～0.96)，特異度為0.88(95%CI0.83～0.92)，AUCROC為0.91(95%CI0.88～0.93)。趙迅冉的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的假陽(yáng)性率為16.7%。推薦意見(jiàn)4：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24 h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早(24h以內(nèi))有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。Van Durme等的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用NSAIDs比安慰劑在24 h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%方面效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR＝2.75, 95%CI1.13～6.72)。Van Echteld等的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用低劑量秋水仙堿(1.8 mg/d)比安慰劑在24 h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%(RR＝2.74, 95%CI1.05～7.13)，以及32h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%以上(RR＝2.43, 95%CI1.05～5.64)方面，效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推薦意見(jiàn)5：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。Walsem等的Meta分析顯示，針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生(RR＝0.30, 95%CI0.20～0.60)和布洛芬(RR＝0.50, 95%CI0.30～0.90)。Zhang等的研究顯示，依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD＝－0.18, 95%CI－0.30～－0.07)，在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD＝－0.46, 95%CI－0.51～－0.41)，在總不良反應(yīng)(RR＝0.77, 95%CI0.64～0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR＝0.64, 95%CI0.50～0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR＝0.42, 95%CI0.27～0.66)、頭暈(RR＝0.37, 95%CI0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比例依次為：依托考昔(OR＝2.05, 95%CI1.45～2.88)、依托度酸(OR＝1.55, 95%CI1.28～1.87)、羅非昔布(OR＝1.45, 95%CI1.33～1.59)、雙氯芬酸(OR＝1.40, 95%CI1.27～1.55)、吲哚美辛(OR＝1.30, 95%CI1.19～1.41)、布洛芬(OR＝1.18, 95%CI1.11～1.25)、萘普生(OR＝1.09, 95%CI1.02～1.16)。潘奇和陳黔的研究顯示，與雙氯芬酸組比，依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善(P＜0.05)；雙氯芬酸組治療總有效率(79%)顯著低于依托考昔組(96%)。依托考昔組發(fā)生不良反應(yīng)3例，雙氯芬酸組9例(P＜0.05)。夏紅梅的研究顯示，依托考昔治療80例急性痛風(fēng)患者，其疼痛緩解度優(yōu)于塞來(lái)昔布(P＜0.05)。推薦意見(jiàn)6：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)高劑量秋水仙堿(4.8～6.0 mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8 mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48 h內(nèi)用藥效果更好。濮永杰等的研究顯示，高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24 h、32 h關(guān)節(jié)疼痛緩解和疼痛評(píng)分減少≥2分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應(yīng)(RR＝2.95, 95%CI2.24～3.89)。蒙龍等的研究顯示，低劑量秋水仙堿與常規(guī)劑量秋水仙堿在關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(RR＝0.25, 95%CI0.19～0.34)和總不良反應(yīng)發(fā)生率(RR＝0.36, 95%CI0.26～0.50)顯著降低。推薦意見(jiàn)7：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類(lèi)似(2B)對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30 mg/d，3 d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。Janssens等的研究顯示，曲安奈德對(duì)比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在1～2 d、3～4 d、10～14 d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rainer等的研究顯示，我國(guó)香港地區(qū)急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(30 mg/d)與吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果相似，但吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19% 比6%，P＜0.001)。Janssens等的研究顯示，荷蘭急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(35 mg/d)和萘普生，第4天時(shí)對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90 h后，潑尼松龍組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分減少44.7 mm，萘普生組減少46.0 mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失。馬亞萍的研究顯示，小劑量潑尼松(10 mg，1次/d)對(duì)比秋水仙堿(0.5 mg，3次/d)治療116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的有效率分別為100%和86%(P＜0.05)；小劑量潑尼松的關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間為(6.2±0.5)h，秋水仙堿為(11.2±0.6)h(P＜0.05)；小劑量潑尼松組無(wú)明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高。推薦意見(jiàn)8：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360 μmol/L(6 mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。Sriranganathan等的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶(尚未在我國(guó)被批準(zhǔn)上市)通過(guò)降低尿酸，可以減少痛風(fēng)石。Abhishek等的研究顯示，對(duì)既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作>2次的患者，血尿酸水平(OR＝1.36, 95%CI1.08～1.72)、痛風(fēng)病程(OR＝1.27, 95%CI1.10～1.46)是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Akira等的研究顯示，急性痛風(fēng)發(fā)作與平均血尿酸水平有關(guān)(OR＝0.42, 95%CI0.31～0.57)，用降尿酸藥物能降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR＝0.22, 95%CI0.10～0.47)。Li-Yu等的研究顯示，當(dāng)血尿酸持續(xù)數(shù)年控制在<6 mg/dl時(shí)，能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊的尿酸鹽結(jié)晶形成。Becker等的研究顯示，高劑量的非布司他(120 mg/d)能更好地緩解痛風(fēng)患者癥狀。Perez-Ruiz等的研究顯示，與單用別嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比，單用苯溴馬隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴馬隆聯(lián)合別嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]對(duì)痛風(fēng)石溶解效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見(jiàn)9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為0.1 g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。(1)抑制尿酸生成藥物。Borghi和Perez-Ruiz的研究顯示，非布司他組中71%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值，別嘌醇組中44%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值；在安全性方面，非布司他優(yōu)于別嘌醇(OR＝0.85, 95%CI0.75～0.97)。此外，對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者，非布司他優(yōu)于別嘌醇。Seth等[59]的研究顯示：與安慰劑比，別嘌醇(300 mg/d)可增加血尿酸達(dá)目標(biāo)值在30 d以上的痛風(fēng)患者比例(RR＝49.11, 95%CI3.15～765.58)。Erika等的研究顯示，非布司他(80 mg/d)比別嘌醇(300 mg/d)更能降低血尿酸水平(OR＝0.31, 95%CI0.24～0.39)，別嘌醇比非布司他發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高(RR＝0.90, 95%CI0.84～0.96)。楊婷等的研究顯示，與別嘌醇組比，非布司他組痛風(fēng)患者血尿酸更易于達(dá)到目標(biāo)值(<6 mg/dl)(RR＝1.56, 95%CI1.22～2.00)。在安全性方面，非布司他組不良事件發(fā)生率低于別嘌醇組(RR＝0.95, 95%CI0.90～0.99)。(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物。Kydd等的研究顯示，相對(duì)于丙磺舒，使用苯溴馬隆的痛風(fēng)患者在2個(gè)月后更易達(dá)到血尿酸目標(biāo)值(82% 比57%，RR＝1.43, 95%CI1.02～2.00)。苯溴馬隆在總不良事件發(fā)生(2%比17%，RR＝0.15, 95%CI0.03～0.79)、因不良事件停藥(21%比47%，RR＝0.43, 95%CI0.25～0.74)方面優(yōu)于丙磺舒。推薦意見(jiàn)10：對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(2C)慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。van Echteld等的研究顯示，對(duì)輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，使用非布司他和苯溴馬隆安全、有效。Ma等的研究顯示，黃嘌呤氧化酶抑制劑和苯溴馬隆均能降低痛風(fēng)患者腎小球尿酸負(fù)荷，黃嘌呤氧化酶抑制劑組的肌酐清除率顯著改善。此外，血尿酸達(dá)標(biāo)(<6 mg/dl)的痛風(fēng)患者的尿酸排泄功能顯著改善。Becker等的研究顯示，對(duì)痛風(fēng)患者(2269例，其中65%為腎功能受損患者)，80 mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40 mg/d非布司他和別嘌醇(200～300 mg)(P＜0.001)；其中對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者，80 mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40 mg/d非布司他和別嘌醇(P＜0.001)，40 mg/d非布司他優(yōu)于別嘌醇(P＜0.001)。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，兩種降尿酸藥物均無(wú)差別。推薦意見(jiàn)11：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。Seth等的研究顯示，痛風(fēng)患者開(kāi)始降尿酸時(shí)，預(yù)防性使用秋水仙堿6個(gè)月能減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。Karimzadeh等的研究顯示，在別嘌醇降尿酸的基礎(chǔ)上，3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、7～9個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、11個(gè)月。3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防與7～9個(gè)月、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在痛風(fēng)急性發(fā)作頻率和平均復(fù)發(fā)時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Borstad等的研究顯示，秋水仙堿在減少痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)、 0～3個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)復(fù)發(fā)次數(shù)方面均優(yōu)于安慰劑(P＜0.05)。推薦意見(jiàn)12：調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2 000 ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；(10)禁煙(1B)飲酒(啤酒與白酒)，大量食用肉類(lèi)、海鮮(如貝類(lèi))、動(dòng)物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動(dòng)，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。(1)限酒。Wang等[69]的研究顯示，飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，輕度飲酒(≤12.5 g/d)(RR＝1.16, 95%CI1.07～1.25)、中度飲酒(12.6～37.4 g/d)(RR＝1.58, 95%CI1.50～1.66)和重度飲酒(≥37.5 g/d)(RR＝2.64, 95%CI2.26～3.09)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)。Choi等的研究顯示，酒精攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)酒精攝入量≥50 g/d時(shí)，其痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373 g者比不飲啤酒者的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高49%(RR＝1.49, 95%CI1.32～1.70)；飲用烈酒將增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Neogi等的研究顯示，任何類(lèi)型的酒精(包括紅酒)均與痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。但Choi和Carhan的研究顯示，中等量的紅酒不會(huì)增加血尿酸水平。關(guān)寶生等的研究顯示，經(jīng)常飲酒者比偶爾飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%，偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%。程曉宇等的研究顯示：經(jīng)常飲酒為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR＝7.081)。(2)減少高嘌呤食物的攝入。Choi等的研究顯示，食用大量肉類(lèi)(>1.53份/d)者比食用少量肉類(lèi)(<0.59< span="">份/d)者血尿酸水平平均高0.48 mg/dl(95%CI0.34～0.61)；食用大量海鮮(>0.3份/d)者比食用少量海鮮(＜0.03份/d)者血尿酸水平平均高0.16 mg/dl(95%CI0.06～0.27)；而食用大量乳制品(>2.0份/d)者比食用少量乳制品(＜0.5份/d)者血尿酸水平平均低0.21 mg/dl(95%CI－0.37～－0.04)。Choi等的研究顯示，食用大量肉類(lèi)(>1.92份/d)者比食用少量肉類(lèi)(＜0.81份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR＝1.41, 95%CI1.07～1.86)；食用大量海鮮(>0.56份/d)者比食用少量海鮮(＜0.15份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR＝1.51, 95%CI1.17～1.95)；而食用大量乳制品(>2.88份/d)者比食用少量乳制品(＜0.88份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR＝0.56, 95%CI0.42～0.74)；食用大量植物蛋白(>5.9%總能量)者比食用少量植物蛋白(＜4.2%總能量)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR＝0.73, 95%CI0.56～0.96)。程曉宇等的研究顯示，大量食用肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、貝類(lèi)為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR＝2.994，OR＝5.338，OR＝6.111)。(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心的"痛風(fēng)高尿酸血癥患者多中心網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究"大數(shù)據(jù)顯示，劇烈運(yùn)動(dòng)是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。(4)減少富含果糖飲料的攝入。Choi等的研究顯示，富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。Choi和Curhan的研究顯示，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。(5)大量飲水(每日2 000 ml以上)。盧味等的研究顯示，接受飲食治療組(包括飲水量>2 500 ml/d)的痛風(fēng)患者7 d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為11 d；不接受飲食治療組(包括飲水量<1 500 ml/d)的痛風(fēng)患者11～13 d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為17.5 d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優(yōu)于不接受飲食治療組，P＜0.05。許全成的研究顯示，飲水過(guò)少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素(OR＝2.969, 95%CI1.637～5.383)。(6)控制體重。Aune等的研究顯示，更高的BMI可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。與BMI為20 kg/m2者比，BMI為25 kg/m2、30 kg/m2、35 kg/m2、40 kg/m2者患痛風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度為1.78、2.67、3.62和4.64。Choi等的研究顯示，BMI為25～29.9 kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9 kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的1.95倍，BMI為30～34.9 kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9 kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)2.33倍，BMI為>35 kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9 kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的2.97倍。與體重變化維持在±1.81 kg的痛風(fēng)患者比，體重增加13.61 kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其1.99倍，而體重減輕超過(guò)4.54 kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其0.61倍(95%CI0.40～0.92)。邵繼紅等的研究顯示，肥胖(OR＝2.91)是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(7)增加新鮮蔬菜的攝入。程曉宇等的研究顯示，經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素(OR＝0.072)。(8)規(guī)律飲食和作息。關(guān)寶生等的研究顯示，飲食不規(guī)律的人比飲食規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍，作息不規(guī)律的人比作息規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。經(jīng)常疲勞者比偶爾疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%，偶爾疲勞者比很少疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%。(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。張琳等的研究顯示，痛風(fēng)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后BMI、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(10)禁煙。關(guān)寶生等的研究顯示，周?chē)私?jīng)常吸煙者比周?chē)伺紶栁鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%，周?chē)伺紶栁鼰熣弑戎車(chē)藥缀醪晃鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%。（轉(zhuǎn)自中華內(nèi)科雜志，2016，,55（11）:892-899.）