肝病科

隨著抗病毒治療藥物的廣泛應(yīng)用，在抗病毒治療耐藥后，有些典型的誤區(qū)下大家做些解釋解釋。 誤區(qū)1：耐藥了，以前的治療全白費(fèi)了，還不如一開始不治。 乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。從慢性乙型肝炎的發(fā)展規(guī)律來看，反復(fù)炎癥壞死所帶來的直接危害就是肝臟纖維化和肝功能失代償，間接危害是有可能因肝細(xì)胞過度增生發(fā)生基因突變，導(dǎo)致肝癌發(fā)生。慢性乙肝患者如果不治療，5年內(nèi)有12%～25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化的患者如果再不治療，5年內(nèi)有20%～23%可能發(fā)展為肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%發(fā)生肝細(xì)胞癌變。 誤區(qū)2：治療到最后還是會耐藥，吃到何時(shí)是個(gè)頭。 目前已經(jīng)很清楚，在抗病毒治療后，乙肝病毒復(fù)制得到了抑制，肝功能改善，病情的進(jìn)展就可以控制。在全球大規(guī)模的研究中，經(jīng)過抗病毒治療的患者肝硬化、肝功能失代償和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)都明顯低于沒有經(jīng)過抗病毒治療的患者。因此在這一段的治療中，病人肯定是受益的，而且也為病人的進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間和時(shí)機(jī)。其實(shí)耐藥并不可怕，可怕的是對治療失去信心。耐藥后，只要換用其他有效的抗病毒治療藥物繼續(xù)治療，病毒則再次被抑制，肝功能很快又會恢復(fù)正常。 誤區(qū)3：耐藥就換或加用其他抗病毒藥物，以后會不會無藥可治？ 從病毒變異到臨床耐藥是一個(gè)逐漸發(fā)生的過程。為了準(zhǔn)確地反映這種從病毒變異到臨床耐藥的過程，醫(yī)生們把病毒變異后的耐藥分為基因耐藥、病毒學(xué)耐藥和臨床耐藥三個(gè)階段。“基因耐藥”是指在抗病毒治療過程中體內(nèi)乙肝病毒基因組產(chǎn)生了變異，形成新的耐藥性病毒基因序列，但這種耐藥病毒株在體內(nèi)的量很少，還沒有形成“氣候”，只能通過病毒基因的檢測查到變異病毒株；“病毒學(xué)耐藥”是指在基因耐藥的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，變異病毒株逐漸增多，由于它們的復(fù)制，使血中HBVDNA水平反彈，一般在(1×103)～(1×106)拷貝/毫升之間，還沒有造成肝功能異常和明顯的肝臟組織學(xué)損傷；病毒學(xué)耐藥繼續(xù)發(fā)展，HBVDNA水平上升至1×106拷貝/毫升以上，最終出現(xiàn)肝功能異常、肝臟組織學(xué)損傷，即發(fā)展到“臨床耐藥”階段。 對于拉米夫定耐藥后的治療，意大利的醫(yī)生早在幾年前就有一個(gè)非常著名的研究。他們把病人分成兩組，第一組病人在病毒學(xué)耐藥階段早期更換治療方案(改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療)，第二組病人在發(fā)現(xiàn)耐藥后繼續(xù)用拉米夫定治療，直到發(fā)展為“臨床耐藥”階段才改變治療方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一組病人中，改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療的結(jié)果相差無幾；而第二組病人則不同，阿德福韋酯單藥治療的病人只有38%達(dá)到了病毒學(xué)應(yīng)答，拉米夫定+阿德福韋聯(lián)合治療的病人有81%達(dá)到了病毒學(xué)應(yīng)答。說明耐藥后改變治療方案越早療效越好，用藥越少。因此，發(fā)現(xiàn)耐藥后應(yīng)及時(shí)改用其他有效的抗病毒藥物治療。 誤區(qū)4：耐藥后治療往往需要聯(lián)合治療，這樣吃藥越吃越多，能不能單獨(dú)使用恩替卡韋？ 耐藥后的治療藥物選擇主要根據(jù)藥物間有無相同的乙肝病毒耐藥位點(diǎn)來決定。由于阿德福韋與恩替卡韋的耐藥位點(diǎn)不同，在阿德福韋耐藥后，可以選擇改用恩替卡韋單藥治療。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋有相同的病毒耐藥位點(diǎn)。在拉米夫定和替比夫定耐藥后，盡管恩替卡韋的抗病毒作用較強(qiáng)，耐藥率較低，但改用恩替卡韋單藥治療后，即使劑量加倍，5年后仍有40%的患者再次發(fā)生耐藥。因此，醫(yī)生往往在拉米夫定或替比夫定耐藥后選擇使用阿德福韋，但由于阿德福韋抗病毒作用較弱，所以常常采用原來的藥物加阿德福韋聯(lián)合治療。替諾福韋在我國上市后則可以改變這種情況，因?yàn)樘嬷Z福韋的抗病毒作用較強(qiáng)，且與拉米夫定、替比夫定無相同的耐藥位點(diǎn)，在拉米夫定或替比夫定耐藥后可以改用替諾福韋單藥治療。

乙肝五項(xiàng)指標(biāo)含義：HBsAg、抗HBs 、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc。以上即為乙肝的" 二對半"，正常均陰性。下列各種 "組合 "的陽性，其意義如下：①HBsAg、 HBeAg、抗 HBc（1 、3、 5項(xiàng)）陽性：急性或慢性乙肝。俗稱 "大三陽" 。② HBsAg、抗HBe 、抗HBc（ 1、 4、5 項(xiàng)）陽性：急性乙肝趨向恢復(fù)、慢性乙肝、無癥狀HBV（乙肝病毒）攜帶者。俗稱 "小三陽 "。③ HBsAg、抗 HBc（ 1、5 項(xiàng)）陽性：無癥狀HBV（乙肝病毒）攜帶、急性 HBV感染。④抗 HBs、抗HBe 、抗HBc（ 2、 4、5 項(xiàng)）陽性：表示感染后恢復(fù)，已獲得免疫力。⑤ 抗HBe、抗 HBc（ 4、5 項(xiàng)）陽性：有既往感染史、急性HBV感染恢復(fù)期。⑥抗 HBs（ 2項(xiàng)）陽性：被動(dòng)或主動(dòng)免疫，對HBV （乙肝病毒）有免疫力。⑦ 抗HBc陽性（ 5項(xiàng)）：急性 HBV（乙肝病毒）感染核心窗口期或既往感染。

3月18日是全國愛肝日，接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染的最有效方法。但是，很多讀者對乙肝免疫接種還有疑惑。 乙肝疫苗接種“有效應(yīng)答、低應(yīng)答和無應(yīng)答”各是什么意思？ 乙肝疫苗的接種全程共3針，第一針接種后間隔1個(gè)月和6個(gè)月再分別接種第二針和第三針，因此被稱為“0-1-6個(gè)月免疫程序”。人接種乙肝疫苗后產(chǎn)生了足夠的抗體，就被醫(yī)生稱為獲得了有效的免疫應(yīng)答（簡稱有效應(yīng)答或正常應(yīng)答）。 低應(yīng)答和無應(yīng)答者對乙肝病毒的抵抗力不足或沒有，仍有可能感染乙肝病毒。 乙肝疫苗接種后無應(yīng)答或低應(yīng)答的原因是什么？ 影響乙肝疫苗接種應(yīng)答的原因很多，有疫苗的原因，也有人體本身的原因。 第一，與疫苗劑量不足有關(guān)。從我國乙肝疫苗多年來接種的情況來看，使用重組酵母乙肝疫苗10微克劑量接種的效果明顯好于5微克劑量。因此，2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》將2005年時(shí)推薦的5微克劑量增加至10微克。 第二，與疫苗保存和接種的質(zhì)量有關(guān)。 第三，與遺傳因素有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，父母接種乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗體，其子女無應(yīng)答或低應(yīng)答的發(fā)生率高；父母有乙肝病毒感染的，子女對乙肝疫苗的應(yīng)答較差。 第四，已被乙肝病毒感染。在無應(yīng)答者中約20%為已經(jīng)被乙肝病毒感染，其中絕大多數(shù)為母嬰傳播。已經(jīng)感染了乙肝病毒者就不會對乙肝疫苗產(chǎn)生應(yīng)答了。 第五，患有一些影響機(jī)體免疫系統(tǒng)的疾病，如艾滋病、糖尿病、腫瘤等，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，接種乙肝疫苗后應(yīng)答也較差。 乙肝疫苗接種后無應(yīng)答或低應(yīng)答怎么辦？ 絕大部分健康無應(yīng)答兒童并非對乙肝疫苗絕對無應(yīng)答，提高疫苗接種劑量和增加接種針次（加強(qiáng)免疫）可有效改善他們的抗體應(yīng)答水平。 有研究顯示，對無應(yīng)答的兒童按“0-1-6個(gè)月免疫程序”加強(qiáng)免疫后，用5微克劑量組產(chǎn)生抗體者達(dá)70%，10微克劑量組產(chǎn)生抗體者達(dá)91%；加強(qiáng)免疫1劑者61%達(dá)到正常應(yīng)答，加強(qiáng)免疫3劑者85%達(dá)到正常應(yīng)答。因此，加強(qiáng)免疫被認(rèn)為是最簡便、目前切實(shí)可行的解決乙肝疫苗低/無應(yīng)答問題的方法。 如何進(jìn)行乙肝疫苗加強(qiáng)免疫？ 一般人群無須在接種乙肝疫苗后監(jiān)測抗HBs.因?yàn)橐腋我呙缃臃N后其有效抗體可維持12年之久，而且免疫系統(tǒng)有很強(qiáng)的“記憶力”，即使抗體消失，當(dāng)乙肝病毒侵入人體后，免疫系統(tǒng)也會很快產(chǎn)生抗體，清除入侵之?dāng)?。但對乙肝病毒感染的高危人群，如父母或配偶為乙肝病毒感染者、醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者等，在接種乙肝疫苗后應(yīng)監(jiān)測抗HBs.