風(fēng)濕免疫科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查。在1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)中，明確將血液學(xué)異常、免疫學(xué)異常和自身抗體陽性等實驗室檢查列入了診斷標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實驗室檢查，對于其診斷、鑒別診斷和判斷活動性與復(fù)發(fā)都有重要的意義。（1）常規(guī)檢查：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人?？纱嬖谑芾郏缪合到y(tǒng)異常和腎臟損傷等血常規(guī)檢查可有貧血、白細(xì)胞減少、血小板降低；腎臟受累時，尿液分析可顯示蛋白尿、血尿、細(xì)胞和顆粒管型；紅細(xì)胞沉降率（血沉）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期增快，而緩解期多可降至正常。（2）免疫學(xué)檢查：50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人伴有低白蛋白血癥，30%的病人伴有高球蛋白血癥，尤其是γ球蛋白升高， 血清IgG水平在疾病活動時。疾病處于活動期時，補體水平減低，原因是免疫復(fù)合物的形成消耗補體和肝臟合成補體能力下降，單個補體成分C3、C4和總補體溶血活性（CH50）在疾病活動期均可降低。（3）生物化學(xué)檢查：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人肝功能檢查多為輕中度異常，較多是在病程活動時出現(xiàn)，伴有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等升高。血清白蛋白異常多提示腎臟功能失代償。在腎臟功能檢查中尿液微量白蛋白定量檢測，有助于判斷和監(jiān)測腎臟損害程度及預(yù)后。發(fā)生狼瘡腎炎時，血清尿素氮（BUN）及血清肌酐（Cr）有助于判斷臨床分期和觀察治療效果，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人存在心血管疾病的高風(fēng)險性，近年來逐漸引起高度重視。部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人存在嚴(yán)重血脂代謝紊亂，炎性指標(biāo)升高，同時具有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥。血清脂質(zhì)水平、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是CTD有效的預(yù)測指標(biāo)，定期檢測可及早發(fā)現(xiàn)心血管事件的高危病人。（4）自身抗體檢測：目前臨床開展的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)自身抗體常規(guī)檢測項目主要有抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體（包括抗sm、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等）、抗核小體抗體和抗磷脂抗體等。對于臨床疑診系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病人應(yīng)行自身抗體檢測。在美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和自身抗體陽性包括抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體和ANA陽性。（5）組織病理學(xué)檢查：皮膚活檢和腎活檢對于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡也有很大的幫助，皮膚狼瘡帶實驗陽性和“滿堂亮”的腎小球表現(xiàn)均有較高的特異性。2、判斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性和復(fù)發(fā)的實驗室指標(biāo)有哪些？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡處于活動期或病情復(fù)發(fā)時的臨床表現(xiàn)多樣，但大多數(shù)病人實驗室檢查的變化和臨床癥狀變化是同步的，因而，結(jié)合實驗室檢查能夠更明確的判斷疾病活動性，決定治療方案。目前已經(jīng)有多種系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性判定系統(tǒng)，其中的實驗室檢查部分主要包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫學(xué)常規(guī)（補體和C反應(yīng)蛋白）、自身抗體（抗ds-DNA抗）、生化常規(guī)（肝、腎功能）檢查等。3、何謂自身抗體？ 自身免疫性疾?。ˋID）泛指機體免疫效應(yīng)細(xì)胞或免疫效應(yīng)分子，針對自身組織或細(xì)胞產(chǎn)生病理性免疫應(yīng)答反應(yīng)，由自身免疫反應(yīng)參與發(fā)病機制，導(dǎo)致組織損傷或功能障礙的疾病。自身抗體檢測對AID的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，自身抗體已成為自身免疫性疾病最重要的特征。自從1948年Hargraves最初描述狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）現(xiàn)象后，人們開始認(rèn)識到自身抗體的存在。自身抗體是指抗自身細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞表面和細(xì)胞外抗原成分的免疫球蛋白。自身抗體是自身免疫應(yīng)答和自身免疫，病重要特征之一，多數(shù)自身免疫病均伴有特征性的自身抗體（譜）自身抗體檢測已成為診斷自身免疫性疾病的重要手段。4、自身抗體臨床分類是什么？ 自身抗體臨床可分為：①疾病標(biāo)記（志）性自身抗體，此類自身抗體只出現(xiàn)于某種自身免疫病中，絕少出現(xiàn)于其他疾病中，對自身免疫病的診斷價值大，但種類較少且敏感性低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）中的抗Sm抗體（敏感性20%~30%）、抗核糖體P蛋白（Rrnp）抗體（敏感性20%~30%）、抗增殖性細(xì)胞核抗原（PCNA）抗體（敏感性僅為2%~7%）。②疾病特異性自身抗體，此類自身抗體在某種自身免疫病中敏感性高，在其他疾病也可出現(xiàn)，但敏感性低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體（活動期敏感度70%~80%，特異度90%~95%）,也可見于1型自身免疫性肝炎和混合性結(jié)締組織病等疾?。舾行缘陀?0%）。③疾病相關(guān)性自身抗體，此類自身抗體與某種自身免疫病相關(guān)密切性，但在其他疾病也可出現(xiàn)，且敏感性不低，如原發(fā)性干燥綜合征（pSS）中的抗SSA抗體，陽性率分別為70%和40%，對原發(fā)性干燥綜合征診斷意義大，但也常出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，陽性率分別為50%和30%.④疾病非特異性自身抗體，此類自身抗體可在多種自身免疫病中出現(xiàn)，不具疾病診斷特異性，如抗核抗體（ANA），可見于多種結(jié)締組織病中，被作為結(jié)締組織病的篩選實驗。⑤生理性自身抗體，在正常人中常存在針對自身抗原的自身抗體，此類自身抗體效價低，不足以引起自身組織的破壞，但可以協(xié)助清除衰老蛻變的自身成分，起到免疫自穩(wěn)效應(yīng)，其出現(xiàn)的頻率和滴度隨年齡的增長而增高，常見的自身抗體有抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗平滑肌抗體等。5、自身抗體的檢測有何臨床意義？自身抗體的檢測具有如下臨床意義：①自身免疫性疾病診斷與鑒別診斷，不同的自身免疫性疾病多具有特征性自身抗體譜，疾病標(biāo)記性抗體、特異性抗體或疾病相關(guān)性自身抗體對自身免疫性疾病的診斷與鑒別診斷意義重大，對自身免疫性疾病早期疾病、及時治療至關(guān)重要。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體和抗核小體抗體等。②自身免疫性疾病病情評估與治療監(jiān)測，某些自身抗體與疾病活動性密切相關(guān)，通過自身抗體效價與滴度的消長，可判斷疾病的活動性，觀察治療反應(yīng)，指導(dǎo)臨床治療。臨床常見的疾病活動性相關(guān)自身抗體，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗ds-DNA抗體，此類自身抗體實驗室應(yīng)檢測強調(diào)定量、定期檢測。③自身免疫性疾病病程轉(zhuǎn)歸與預(yù)后判斷，某些自身抗體與疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸相關(guān)。④自身免疫性疾病致病機制的研究，通過自身抗體臨床應(yīng)用實踐，可進一步研究和闡明自身免疫性疾病發(fā)病機制。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)自身抗體包括哪些？臨床檢測有何價值？1956年Roitt年首先在第一個器官特異性自身免疫病橋本甲狀腺炎中發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體，1957年Holborow等應(yīng)用簡介免疫熒光法檢測抗核抗體，從此展開了半個世紀(jì)大規(guī)模自身抗體研究并推動了臨床應(yīng)用的進程。迄今已報道的自身抗體有了2000余種，僅系統(tǒng)性紅斑狼瘡中存在的自身抗體可達百種以上。目前已經(jīng)報道的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)自身抗體類型大約有一百余種，分別作用于胞核、胞漿、細(xì)胞表面抗原以及補體成分和凝血因子等成分。自身抗體檢測對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的、診斷、鑒別診斷和活動性判斷都具有重要的意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床常規(guī)檢測的自身抗體應(yīng)包括：抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體（包括抗Sm、抗UIRNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等）、抗核小體抗體、抗著絲點抗體和抗磷脂抗體（包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體）等。臨床上與其他自身免疫性疾病鑒別診斷的需要，還應(yīng)檢測抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜（抗PR3抗體、抗MPO抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷自身抗體譜（抗CCP抗體）、自身免疫性肝病自身抗體譜（抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等）。分別與系統(tǒng)性血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和自身免疫性肝病等疾病相鑒別。7、有抗核抗體陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗎？抗核抗體（ANA）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的自身抗體，陽性率可高達95-100%，但特異性不高，可作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡篩查自身抗體。臨床上少部分病人符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗核抗體（ANA）卻持續(xù)陰性；此組病人約占全部系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的2%，被稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一個亞型。其原因可能為：無ANA產(chǎn)生；自身抗體被受累組織（如皮膚或腎組織）所結(jié)合；或由于它們隱藏在循環(huán)免疫復(fù)合物中；或因應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑后病情緩解所致；或因病情進入腎病終末期，大量蛋白從尿排出，腎基底膜消耗增加，病人呈低蛋白血癥。研究發(fā)現(xiàn)ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的發(fā)熱、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、肌痛、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、脫發(fā)和其他系統(tǒng)損害等非特異性損害與ANA陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人相比無明顯差異；蝶形紅斑和光敏感的發(fā)生率略高，但無顯著差異；手足紅斑發(fā)生率明顯高于ANA陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，皮膚損害是ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的顯著特征。ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人血清中抗SSA/Ro抗體發(fā)生率較高，許多研究顯示抗SSA/Ro抗體與光敏感密切相關(guān)，提示間接免疫熒光檢測ANA陰性時，抗SSA抗體和抗SSB抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和亞急性皮膚型紅斑狼瘡病人血清中的抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體陽性率較低，可能與ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人腎損害和血液系統(tǒng)損害的幾率較低和大部分處于靜止有關(guān)?？傮w來說ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)損害較少，預(yù)后較好。臨床上疑似系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，ANA檢測陰性時應(yīng)注意檢查ANA譜中其他靶抗原特異性自身抗體，如抗SSA /Ro抗體、抗SSB/La抗體、抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體、抗核小體抗體、抗ds-DNA抗體等；還應(yīng)注意檢測其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)自身抗體，如狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體 、抗C1q抗體等。8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體隨治療病情好轉(zhuǎn)會轉(zhuǎn)陰嗎？一般情況下，ANA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性無關(guān)，其抗體效價并不隨治療病情好轉(zhuǎn)而變化，ANA滴度下降或轉(zhuǎn)陰。但少數(shù)情況下，如果系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人體內(nèi)僅存在或以與系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性相關(guān)自身抗體為主時（抗ds-DNA抗體），ANA滴度會隨治療病情好轉(zhuǎn)而變化，ANA滴度下降甚至轉(zhuǎn)陰。

纖維肌痛綜合癥(FMS)FMS并不少見，但通常被忽視。主要表現(xiàn)為彌漫性疼痛、僵硬、乏力、睡眠不足、有很多特殊壓痛點。可與許多其它風(fēng)濕病合并存在。 一、臨床特點： 1、女性多見，發(fā)病高峰20-60歲； 2、主要癥狀是全身疼痛和僵硬感，以肩胛帶肌和骨盆帶肌群為著； 3、慢性起病，有逐漸加重趨勢，外界環(huán)境刺激可使病情惡化，如劇烈活動、不活動、睡眠不足、精神打擊、天氣惡化待等； 4、其它表現(xiàn)包括：腸激惹綜合征、緊張性頭痛、感覺異常、感到手腫脹，明顯乏力和睡眠不足等； 5、特殊壓痛點包括：枕骨下肌肉附著處、頸5-7橫突間隙前部、斜方肌外緣中點、肩胛脊中點、第2肋軟骨結(jié)合部、肱骨外上髁以遠(yuǎn)2cm處、臀外上象限、股骨大轉(zhuǎn)子后部、膝近端內(nèi)側(cè)脂肪墊，共9對； 6、實驗室檢查如ESR、CRP、RF、血常規(guī)等均正常； 7、可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、萊姆病等其它風(fēng)濕病并存。 診斷：參照1990年ACR的標(biāo)準(zhǔn)： 1、廣泛疼痛的病史，至少3個月，定義為：同時有軀體左側(cè)痛、右側(cè)痛、腰以上痛、腰以下痛、加上中軸骨骼痛。 2、以指壓方式在18個特殊點中至少有11處陽性壓痛點；各壓痛部位見臨床特點(5)；指壓力量應(yīng)接近4kg。 滿足以上2點可診斷FMS，出現(xiàn)其它風(fēng)濕病，并不排除本病的存在。 五、治療： 1、疾病教育： 讓患者知道本病并非有心理異常，本病不引起畸形，對生命無威脅； 2、阿米替林(抗抑郁藥)、鹽酸環(huán)苯扎林(肌肉松弛劑)和三唑安定，睡前給藥有助于改善睡眠，有效治療FMS，但會引起抗膽堿能副作用。而三環(huán)抗抑郁藥則副作用小，耐受性好，睡前2小時給藥效果更佳； 3、單獨給予NSAIDs效果并不好，除非是治療其基礎(chǔ)疾?。?、其它治療：心理咨詢、生物反饋、痛點封閉或注射皮質(zhì)激素和運動治療等。

AS是中軸關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，以下腰部和腰骶部疼痛、發(fā)僵及脊柱自下而上發(fā)生強直，最終發(fā)展為竹節(jié)狀脊柱為臨床特征。半數(shù)以上患者有外周關(guān)節(jié)受累。 一、臨床特點： 1、 發(fā)病年齡多在15-20歲，40歲以后發(fā)病者少見； 2、 隱襲起病的腰和下背部疼痛和僵硬，以半夜醒來、晨起及久坐后起立時尤為明顯，稍活動可緩解； 3、 脊柱逐漸出現(xiàn)自腰骶部自下而上的運動受限(包括前屈、側(cè)屈及后伸各個方向)、畸形，并可累及脊肋及胸鎖關(guān)節(jié)。出現(xiàn)的陽性試驗有Schober試驗<5cm，枕壁試驗>1cm，及擴胸度<2.5cm； 4、 外周關(guān)節(jié)炎以肩、髖、膝、踝受累為主，多為非對稱性； 5、 足跟痛及肌腱端炎為本病的特征之一，尤其在幼年發(fā)病者多見； 6、 全身癥狀有乏力、體重下降、發(fā)熱及貧血等。部分病例有虹膜炎、心臟傳導(dǎo)障礙、主動脈閉鎖不全、雙上肺纖維化、馬尾綜合征及淀粉樣變性等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)； 7、 X線片顯示單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱椎小關(guān)節(jié)模糊、椎體方形變、椎旁韌帶鈣化及竹節(jié)樣脊柱； 8、 HLA-B27陽性率>90%，類風(fēng)濕因子陰性； 9、 本病可與賴特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎或腸病性關(guān)節(jié)炎重疊。 二、病史及體檢注意事項： 1、 發(fā)病誘因，病前有無腹瀉或尿道炎表現(xiàn)； 2、 遇有不能確診的外周關(guān)節(jié)炎應(yīng)詢問有無腰痛史及虹膜炎； 3、 檢查骶髂部有無壓痛，對脊柱活動受限或畸形者檢查schober試驗、擴胸度及枕壁試驗； 4、 家族史。 三、檢查項目： 1、血、尿、便常規(guī)，必要時做尿便培養(yǎng)； 2、ESR、CRP、RF、BUN、Cr、GPT、Alb； 3、IgA、IgM、IgG、蛋白電泳； 4、心電圖、胸部正位片； 5、骶髂關(guān)節(jié)和受累脊柱及外周關(guān)節(jié)的X線檢查，必要時行CT檢查； 6、HLA-B27； 7、關(guān)節(jié)液常規(guī)和培養(yǎng)。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照1984年修訂的AS的紐約分類標(biāo)準(zhǔn)： 1、下腰痛：至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不緩解； 2、腰椎前屈、側(cè)屈和后伸活動受限； 3、擴胸度減少； 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2-3級，單側(cè)3-4級加1-3中任一項即為肯定AS。 骶髂關(guān)節(jié)X線分級： 0級：正常； 1級：可疑改變； 2級：微小異常，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變。 3級：肯定異常，中度或進展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項(或以上)變化：侵蝕、硬化、增寬／狹窄或部分強直。 4級：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。 五、治療： AS的處理原則： 1、疾病教育有助于提高患者的依從性； 2、NSAIDs可用于止痛和控制炎癥，首選吲哚美辛栓，柳氮磺吡啶2.0/日和(或)甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周可能有助于延緩疾病進程； 3、及早發(fā)現(xiàn)并處理急性虹膜炎等嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥同早期診斷一樣重要； 4、每日定期做體療以保持良好姿勢、減少畸形、維持?jǐn)U胸度；