神經(jīng)外科

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的診治1例報告并文獻復(fù)習(xí)2021-11-15?來源：臨床神經(jīng)外科雜志?作者：王智，尹萍，江元龍，叢宸，高雪婷，王炳昊，徐勇剛，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)神經(jīng)外科血泡樣動脈瘤臨床較少見，是一種極具挑戰(zhàn)性的腦血管病變。盡管其有手術(shù)及血管內(nèi)治療多種方法作為治療選項，但至今尚無公認的最佳治療手段。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)神經(jīng)外科于2017年3月收治1例頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤患者?；颊呦仍\斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤行單純彈簧圈栓塞治療；術(shù)后1個月復(fù)查DSA診斷為血泡樣動脈瘤，再行開顱動脈瘤包裹夾閉術(shù)，取得良好的效果。本研究對患者的臨床資料進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，探討血泡樣動脈瘤的診斷與治療經(jīng)驗。1.臨床資料?1.1臨床表現(xiàn)?患者，男，49歲；入院前7h無明顯誘因，突發(fā)劇烈頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭部CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A）；轉(zhuǎn)入我院進一步診治。查體：意識清楚，語言流利，Hunt-Hess分級Ⅱ級，F(xiàn)isher分級Ⅲ級；雙側(cè)瞳孔等大同圓、對光反射靈敏，腦膜刺激征陽性，四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性。頭部CTA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤（圖1B）；進一步行DSA檢查示動脈瘤略有增大，但形態(tài)無明顯變化（圖1C）。?1.2血管內(nèi)治療?考慮到動脈瘤在CTA與DSA上顯影的差異，結(jié)合患者當(dāng)時的經(jīng)濟狀況及對破裂動脈瘤支架輔助術(shù)后使用雙抗的擔(dān)心，決定先按囊性動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞治療。患者全麻、全身肝素化后，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入右側(cè)頸內(nèi)動脈，Traxcess14微導(dǎo)絲導(dǎo)引Headway21支架微導(dǎo)管越過動脈瘤頸，頭端到達大腦中動脈M1段近端備用。再將Headway17微導(dǎo)管塑形后順利到達動脈瘤內(nèi)，依次向動脈瘤內(nèi)填入MicroPlex103/6Cosmos（Microvention?Company）等5枚彈簧圈后，以1.5/4的Hypersofthelical收尾，即刻DSA示動脈瘤接近完全栓塞且彈簧圈穩(wěn)定，載瘤動脈通暢（圖1D）。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺失癥狀，出院前復(fù)查頭部CTA（圖1E），顯示彈簧圈穩(wěn)定、動脈瘤栓塞滿意。盡管治療效果滿意，但仍然不能排除血泡樣動脈瘤（blood?blister-like?aneurysm，BBA），故建議患者1個月后復(fù)查血管造影。?1.3手術(shù)治療血管內(nèi)治療術(shù)后1個月，復(fù)查全腦血管造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤內(nèi)彈簧圈被壓實，動脈瘤頸增大，且形態(tài)不規(guī)則（圖2A、B），符合血泡樣動脈瘤的診斷條件之一。鑒于血泡樣動脈瘤的診斷逐步明確，結(jié)合患者的意愿及經(jīng)濟狀況，決定行動脈瘤包裹夾閉術(shù)。術(shù)前行壓頸訓(xùn)練，提示代償良好。全麻后，為防止術(shù)中出血，首先在頸部顯露右側(cè)頸內(nèi)動脈，預(yù)留臨時阻斷帶。?右側(cè)常規(guī)翼點入路，準備在硬腦膜外磨除右側(cè)前床突；但由于腦組織張力高，而改為硬腦膜下操作，行終板造瘺釋放腦脊液。終板造瘺后腦松弛良好，重新回到硬腦膜外，磨除右側(cè)前床突，返回硬腦膜下操作。顯露右側(cè)頸內(nèi)動脈前壁動脈瘤，見局部組織粘連明顯，透過白色的纖維蛋白膜可見動脈瘤內(nèi)的彈簧圈（圖2C）。仔細分離動脈瘤周圍的粘連組織，切開硬膜環(huán)，充分顯露載瘤動脈近端。取生物型硬腦膜補片（商品名Ⅱ型腦膜建，廣東冠昊生物技術(shù)有限公司），剪裁成0.8cm×4.0cm大小，剪裁標準應(yīng)超出動脈瘤頸并且不影響其近遠端的分支；將“粗糙面”朝向內(nèi)側(cè)，在眼動脈與頸內(nèi)后交通動脈之間包裹載瘤動脈及動脈瘤。為防止瘤頸與載瘤動脈的分離及復(fù)發(fā)，瘤頸兩側(cè)各放置少許Teflon棉絮包裹加固，并用一標準彎形動脈瘤夾平行載瘤動脈將硬腦膜補片、Teflon棉絮及動脈瘤頸一并夾閉（圖2D、E）。術(shù)中吲哚菁綠（ICG）造影示動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈顯影滿意（圖2F）；神經(jīng)電生理監(jiān)測顯示體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位均未見異常。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后8個月，復(fù)查DSA顯示脈瘤夾閉良好，載瘤動脈通暢，動脈瘤無復(fù)發(fā)（圖2G）；患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。2.討論.2.1血泡樣動脈瘤的定義及診斷?血泡樣動脈瘤是指大部分位于頸內(nèi)動脈床突上段無分叉部位的前壁或上壁，體積微小、基底較寬、呈半球狀或尖錐狀凸起的動脈瘤；其瘤壁比較脆弱且無明顯的瘤頸，約占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1%。通常情況下，血泡樣動脈瘤限于頸內(nèi)動脈。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，這種類型的動脈瘤可見于Willis環(huán)周圍的任何部位，特別是大腦中動脈、前交通動脈和椎-基底動脈。血泡樣動脈瘤的病理基礎(chǔ)為假性動脈瘤而非真性動脈瘤，病因可能與動脈夾層、血流動力學(xué)及動脈粥樣硬化有關(guān)。血泡樣動脈瘤是位于頸內(nèi)動脈背側(cè)、無分叉部位的微小、寬基底及瘤壁脆弱的動脈瘤。1969年首先由Sundt和Murphey報道?，F(xiàn)代神經(jīng)外科時代由Nakagawa等進一步描述，認為與頸內(nèi)動脈分支無關(guān)的囊性動脈瘤極其罕見。雖然以往的文獻對血泡樣動脈瘤已有定義，但Peschillo等對血泡樣動脈瘤的定義重新歸納如下：（1）動脈瘤小于3mm，24h內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）位于無分叉部，Willis環(huán)的近端；（3）短期內(nèi)可增大；（4）動脈瘤壁脆弱，術(shù)中及術(shù)后出血率高；（5）形態(tài)上呈圓錐形或?qū)掝i，并具有夾層或非囊狀動脈瘤的外觀；（6）最初的血管造影常被漏診。?目前血泡樣動脈瘤的影像學(xué)診斷標準尚無定論，馬廉亭認為診斷“血泡樣動脈瘤”的金標準只有兩條：一為手術(shù)切除動脈瘤后病理檢查證實為瘤壁菲薄的假性動脈瘤；二為直視手術(shù)中裸眼或顯微鏡下通過菲薄的瘤壁可看清瘤腔內(nèi)流動的血液渦流。國內(nèi)方亦斌等提出了6條診斷標準，（1）動脈瘤位于ICA床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動脈瘤較?。ㄗ畲笾睆剑?0mm）；（4）與SAH出血部位相符合的動脈瘤；（5）2周內(nèi)復(fù)查血管影像（CTA、MRA、DSA）發(fā)現(xiàn)動脈瘤快速生長；（6）動脈瘤或載瘤動脈有不規(guī)則的壁。在具備1～4條診斷標準的前提下，符合5條或6條的任意一條即可診斷為血泡樣動脈瘤；其中第5條和第6條是明確診斷的重要依據(jù)。由于血泡樣動脈瘤在影像學(xué)上無診斷的金標準，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)常難與呈囊狀的真性動脈瘤加以鑒別。?這也是本例患者首次介入治療時選擇單純彈簧圈栓塞治療的原因之一，幸運的是術(shù)后沒有放松警惕，而要求患者早期復(fù)查。因此，對于血泡樣動脈瘤的診斷標準應(yīng)適當(dāng)放寬，以便做出正確的治療選擇，避免出現(xiàn)災(zāi)難性后果；對位于頸內(nèi)動脈非分支部位的動脈瘤，寧可考慮是血泡樣動脈瘤。對血泡樣動脈瘤通常描述為漿果樣外觀，手術(shù)中裸眼或顯微鏡下通過菲薄的瘤壁可看清瘤腔內(nèi)流動的血液渦流。也有文獻報道，術(shù)中見動脈瘤僅被一層白色的纖維蛋白膜外膜和血腫覆蓋。這與本例患者的術(shù)中所見有相似之處。對于血泡樣動脈瘤的術(shù)中所見，隨著發(fā)病時間的不同，特別是介入栓塞后一段時間的患者，其可能并非典型的漿果樣外觀。?2.2血管內(nèi)治療與手術(shù)治療?頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤無論是采用介入或手術(shù)治療，治療的難度均很大、風(fēng)險高，是對神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。這種復(fù)雜性病變常需要多次治療，并且再次出血的發(fā)生率極高。手術(shù)治療和血管內(nèi)治療孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論。Peschllo等對334例血泡樣動脈瘤患者（手術(shù)治療114例、血管內(nèi)治療199例、聯(lián)合治療19例）的薈萃分析顯示，治療的效果與Hunt-Hess分級和Fisher分級有明確的關(guān)系。?對于Hunt-Hess分級≤3的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為84.9%和70.0%；而對于Hunt-Hess分級≥4的患者，血管內(nèi)治療組與手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為40.7%和59.1%。如果對患者Hunt-Hess分級不進行分組處理，總體的預(yù)后良好率及預(yù)后不良率：血管內(nèi)治療組分別為78.9%和21.1%，手術(shù)組分別為67.4%和32.6%。對于Fisher分級≤2的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為88.8%和77.1%；Fisher分級≥3的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為61.1%和61.4%。?術(shù)中血管內(nèi)治療組及手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.5%和24.1%；血管內(nèi)治療組最常見的并發(fā)癥是血栓事件（33.3%）及血管痙攣（19%），手術(shù)組最常見的并發(fā)癥是動脈瘤破裂出血（81.5%）。血管內(nèi)治療組與手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.1%和35.7%。薈萃分析結(jié)果表明，血管內(nèi)治療的致殘率及死亡率似乎更低。Shah等納入36篇文獻對256例261次治療的血泡樣動脈瘤患者（手術(shù)治療133例、血管內(nèi)治療119例及聯(lián)合治療4例）的薈萃分析顯示，手術(shù)治療的即刻動脈瘤閉塞治愈率比血管內(nèi)治療高（88.9%vs63.9%），近期隨訪手術(shù)治療也優(yōu)于血管內(nèi)治療（88.4%vs75.9%）；而血管內(nèi)治療的并發(fā)癥率比手術(shù)治療稍低（26.2%vs27.8%），故尚無法確定哪種治療方案具有絕對優(yōu)勢；作者指出，血泡樣動脈瘤較為少見，治療具有挑戰(zhàn)性，預(yù)后差。?開顱手術(shù)可能得到較好的術(shù)后即刻和長期的閉塞率，但血管內(nèi)介入治療更為安全，并且也可能帶來較好的治療效果。治療方法選擇需結(jié)合患者的意向、動脈瘤特點和不良預(yù)后的風(fēng)險效益比。?2.3血管內(nèi)治療血泡樣動脈瘤的血管內(nèi)治療常采用單純彈簧圈栓塞、單支架輔助彈簧圈栓塞、多支架輔助彈簧圈填塞、覆膜支架和血流導(dǎo)向裝置（FD）等。目前，血管內(nèi)治療的要點在于對載瘤動脈的重建，而不是單純的瘤內(nèi)栓塞。一些栓塞技術(shù)及材料的改進，如動脈瘤栓塞時的“鉚釘”技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合金屬覆蓋率較高的支架，有利于載瘤動脈內(nèi)膜的修復(fù)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。覆膜支架理論上在保持病變動脈通暢的情況下隔離了動脈瘤，從而達到治愈的目的；已經(jīng)有很多成功的病例報道。但覆膜支架的順應(yīng)性較差，輸送支架過程中牽拉容易損傷血管壁引起術(shù)中出血；另外血泡樣動脈瘤的載瘤動脈血管條件復(fù)雜，支架釋放后貼壁不良易產(chǎn)生內(nèi)瘺。同時血泡樣動脈瘤多毗鄰眼動脈、后交通動脈及脈絡(luò)膜前動脈等分支動脈；如果定位不準確，會引起支架段血管側(cè)支的閉塞；也有可能引發(fā)明顯的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜增生并致血管狹窄。因此，在血泡樣動脈瘤治療過程中，選擇覆膜支架治療需慎重考慮。FD治療血泡樣動脈瘤具有較高的有效性。閆亞洲等經(jīng)篩查最終納入14篇文獻（均為病例回顧性分析研究），共115例患者（120個血泡樣動脈瘤），采用單個或重疊FD治療。結(jié)果顯示：完全閉塞率為69%，復(fù)發(fā)率為13%，再出血率為8%；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為29%和11%，長期預(yù)后良好率為86%。亞組分析顯示，與重疊FD支架治療血泡樣動脈瘤相比，單FD支架治療的預(yù)后更好（P=0.02）；但兩者治愈率和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。作者指出FD治療血泡樣動脈瘤是安全、有效的，單FD支架治療的預(yù)后比重疊FD支架更好；高金屬覆蓋率的FD需要更加強調(diào)抗血小板治療，但過度的抗血小板治療可能增加出血的風(fēng)險。2.4手術(shù)治療雖然血管內(nèi)治療血泡樣動脈瘤，特別是FD的應(yīng)用展示了良好的發(fā)展前景，但仍需要大量的病例觀察進一步證實。目前在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)FD的應(yīng)用還受到限制，手術(shù)治療仍然是重要的選擇。手術(shù)治療常采用開顱平行載瘤動脈直接夾閉動脈瘤，載瘤動脈縫合、動脈瘤孤立術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合后動脈瘤夾閉或孤立術(shù)及包裹加固動脈瘤夾閉術(shù)。Szmuda等對297例患者（手術(shù)117例、血管內(nèi)治療180例）的薈萃分析顯示，單純夾閉術(shù)的死亡率為12.5%，致殘率18.5%，術(shù)中出血率58.3%，術(shù)后出血率12.9%；包裹夾閉術(shù)的死亡率為10.4%，致殘率15.0%，術(shù)中出血率3.7%，術(shù)后出血率6.9%。血泡樣動脈瘤直接夾閉常需要犧牲部分載瘤動脈，對于動脈瘤體較小、載瘤動脈條件較好、無明顯動脈粥樣硬化的血泡樣動脈瘤，直接夾閉動脈瘤，重塑載瘤動脈的可能性是存在的。載瘤動脈縫合及搭橋后動脈瘤孤立術(shù)的操作難度相對較大，手術(shù)時間長，可作為備選治療方式。血泡樣動脈瘤包裹聯(lián)合夾閉術(shù)的操作相對簡單、快捷，不會造成載瘤動脈的狹窄，目前被認為是一種有效的治療方式。包裹材料的選擇目前尚無統(tǒng)一標準，常常是依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和理解。由于有包裹聯(lián)合夾閉術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤增大及再出血的報道，是否與包裹材料的選擇有關(guān)并無定論。常用的包裹材料有人工硬腦膜補片、肌肉片及自體筋膜等，剪裁的寬度應(yīng)盡量超出動脈瘤頸而不影響分支血管，長度應(yīng)適度，方便操作；過長部分可在夾閉成功后適當(dāng)修剪。夾閉過程中應(yīng)及時調(diào)整動脈瘤夾釋放的位置，避免夾閉不全或夾閉過度導(dǎo)致的瘤頸殘留及載瘤動脈狹窄。?豐育功等曾報道2例采用自體硬腦膜包裹血泡樣動脈瘤并取得成功的患者。本研究選擇腦膜建是考慮其具有較好的柔順性，0.3～0.7mm的厚度有利于包裹后充分及均勻的貼敷在血管及動脈瘤頸壁，同時其粗糙面與病變區(qū)域的接觸，加之動脈瘤頸部位用Teflon棉絮加固，可加速動脈瘤頸周圍的粘連，可能對預(yù)防血泡樣動脈瘤的復(fù)發(fā)有效果。本例患者術(shù)后隨訪復(fù)查DSA顯示，載瘤動脈形態(tài)穩(wěn)定，動脈瘤無復(fù)發(fā)。?本研究將對其繼續(xù)隨訪，觀察長期的治療效果。對于血泡樣動脈瘤的治療，無論是介入及手術(shù)治療均面臨極大的挑戰(zhàn)；血泡樣動脈瘤的特點決定了術(shù)中極易發(fā)生動脈瘤的破裂。因此，術(shù)前充分的評估及準備尤為重要，包括與患者家屬的充分溝通。正確的診斷及側(cè)支循環(huán)代償情況的評估是介入及手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于一些非典型的頸內(nèi)動脈床突上段非分叉部位的小而無動脈瘤頸的動脈瘤，也應(yīng)警惕血泡樣動脈瘤的可能。DSA檢查的3D和動態(tài)影像對于明確診斷及了解前交通動脈的側(cè)支循環(huán)非常必要；術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測可為術(shù)者提供有意義的信息。?依據(jù)這些信息，一旦術(shù)中動脈瘤發(fā)生破裂，可以決定臨時阻斷載瘤動脈的時間或是否進行顱內(nèi)外血管吻合。為了盡快控制出血，本例患者在開顱術(shù)前常規(guī)顯露同側(cè)頸動脈，以備臨時阻斷用。通過3DDSA充分評估動脈瘤的指向非常必要，瘤頂指向外側(cè)方的動脈瘤在分離頸動脈池的早期容易破裂；瘤頂指向上方的動脈瘤常與額葉粘連，在牽拉額葉時極易破裂，因此常需要在軟膜下解剖分離、顯露動脈瘤頸并安全地控制頸內(nèi)動脈。瘤頂指向內(nèi)側(cè)的動脈瘤雖然早期不易破裂，但術(shù)者的視野受限，常需要應(yīng)用開窗動脈瘤夾進行動脈瘤的夾閉。另外尚需要對術(shù)中有可能用于搭橋的橈動脈應(yīng)用超聲及Allen試驗進行評估，顯微吻合器械及可能用到的包裹材料都應(yīng)在開顱前準備齊全。盡管手術(shù)及介入均可面臨術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險，但由于充分的術(shù)前準備及術(shù)中精細操作，開顱手術(shù)對術(shù)中動脈瘤破裂局面的控制較介入相對容易掌控。血泡樣動脈瘤的介入治療常需要在雙抗及肝素化條件下進行；因此如術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂常會帶來災(zāi)難性的后果。充分的術(shù)前評估及準備，選擇合適的治療策略及材料，術(shù)中輕柔操作，同樣也非常重要。一旦術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，患者常首先出生命體征的改變；此時需要迅速中和肝素，在無球囊導(dǎo)引導(dǎo)管的情況下可壓迫同側(cè)頸總動脈及必要的降血壓處理。如果是微導(dǎo)管突破動脈瘤，應(yīng)該保持微導(dǎo)管現(xiàn)有的位置，避免回撤，快速彈簧圈填塞于載瘤動脈外之后，緩慢回撤微導(dǎo)管瘤內(nèi)填充，填塞的彈簧圈常為啞鈴型；最后將半釋放的支架完全釋放覆蓋動脈瘤。由于目前的微導(dǎo)管及彈簧圈比較柔軟，另外操作醫(yī)生對血泡樣動脈瘤的高度重視和謹慎，術(shù)中微導(dǎo)管及彈簧圈刺破動脈瘤的情況極少出現(xiàn)；而血泡樣動脈瘤的破裂常出現(xiàn)在操作的其他環(huán)節(jié)，包括血管造影階段及支架釋放階段。因此，必要的球囊止血及覆膜支架補救方法，應(yīng)該在術(shù)前充分考慮。介入術(shù)中血泡樣動脈瘤破裂的開顱手術(shù)補救，包括直視下開顱手術(shù)夾閉及必要時的搭橋手術(shù)，但時間上往往不允許。因此，復(fù)合手術(shù)室內(nèi)完成血泡樣動脈瘤的處置，對于提高治療的安全性可能具有較好的前景。本研究通過對本例血泡樣動脈瘤患者的診治過程總結(jié)分析及結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，得出以下幾點經(jīng)驗。（1）血泡樣動脈瘤的診斷應(yīng)適度放寬；（2）在血管內(nèi)治療與手術(shù)治療均獲技術(shù)成功的同等條件下，術(shù)后血管內(nèi)治療患者的恢復(fù)要優(yōu)于手術(shù)治療；（3）手術(shù)治療對術(shù)中出血等危機的處置具有優(yōu)勢，術(shù)中出血死亡的可能性極?。唬?）對于血泡樣動脈瘤的治療選擇，應(yīng)采用醫(yī)生最熟悉的技術(shù)，同時兼顧患者的意愿及經(jīng)濟狀況；（5）無論采用何種血管內(nèi)治療方法，術(shù)后均需要盡早復(fù)查；（6）開顱動脈瘤包裹加固后夾閉操作簡單、費用低，是治療血泡樣動脈瘤的一種有效方法；（7）血流導(dǎo)向裝置可能具有良好的應(yīng)用前景，特別是對未破裂血泡樣動脈瘤的治療?？傊i內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤是一種特殊類型的復(fù)雜動脈瘤，術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者的年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤的指向及經(jīng)濟狀況等因素制定治療方案；了解血泡樣動脈瘤的演變過程，充分的術(shù)前準備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。?來源：王智,尹萍,江元龍,叢宸,高雪婷,王炳昊,徐勇剛.頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的診治1例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2020,17(05):505-510.

開顱手術(shù)由神經(jīng)外科醫(yī)生進行; 一些人接受了顱底手術(shù)的額外培訓(xùn)。神經(jīng)外科醫(yī)生可以與頭頸部，耳科，眼部腫瘤和重建外科醫(yī)生合作。特別是如果患者的情況復(fù)雜。 手術(shù)前會發(fā)生什么？ 在醫(yī)生辦公室，您將與神經(jīng)外科醫(yī)生一起檢查手術(shù)并有時間提問。簽署同意書并完成文書工作，以告知外科醫(yī)生您的病史（例如，過敏，藥物，麻醉反應(yīng)，既往手術(shù)）。手術(shù)前幾天，您將進行相應(yīng)的檢查（例如，心電圖，胸部X光檢查和血液檢查），以確保您在安全的情況下接受手術(shù)治療。 重要的是，您通常至少在手術(shù)前1周停止使用所有非甾體類抗炎藥（Naproxen，Advil等）和血液稀釋劑（香豆素，肝素，阿司匹林，Plavix等）。此外，在手術(shù)前1周和手術(shù)后2周戒煙，忌咀嚼煙草和飲酒，因為這些活動會導(dǎo)致出血問題。 如果計劃進行影像引導(dǎo)手術(shù)，將在手術(shù)前安排MRI?；鶞庶c（小標記）可以放在前額和耳后。標記有助于將術(shù)前MRI與圖像引導(dǎo)系統(tǒng)對齊?；鶞庶c必須保持在原位，并且在手術(shù)前不能移動或移除，以確保掃描的準確性。 手術(shù)前一晚半夜12點后不要進食或飲水。 手術(shù)的早晨 淋浴使用抗菌肥皂。穿著剛洗過的寬松衣服，病號服統(tǒng)一發(fā)放。 穿平底鞋，背面封閉。 如果您有指導(dǎo)在手術(shù)當(dāng)天早晨服用常規(guī)藥物，請用少量水漱口，提前2小時。 去除化妝品，發(fā)夾，接觸，身體穿孔，指甲油等。 將所有貴重物品和珠寶留在家中。 帶上藥物清單，包括劑量和通常服用的時間。 提前列出對藥物或食物過敏的清單。 患者在手術(shù)當(dāng)天早晨住院。護士將解釋術(shù)前過程并討論您可能遇到的任何問題。麻醉師會與您交談，解釋麻醉的影響及其風(fēng)險。 手術(shù)期間會發(fā)生什么？ 根據(jù)所治療的潛在問題，手術(shù)可能需要3到5個小時或更長時間。 步驟1：為患者做好準備 您將躺在手術(shù)臺上并進行全身麻醉。一旦你睡著了，你的頭部被放置在一個3針顱骨固定裝置中，該裝置連接到桌子上并且在手術(shù)期間保持頭部絕對靜止。 .患者的頭部放置在一個三針顱骨夾中，在精細的腦部手術(shù)過程中，頭部絕對保持頭部。沿著皮膚切口線。 如果使用圖像引導(dǎo)，您的頭部將在紅外攝像機中注冊，以將“真實患者”與從MRI掃描創(chuàng)建的3D計算機模型相關(guān)聯(lián)。該系統(tǒng)用作GPS，以幫助計劃開顱手術(shù)并定位病變。儀器由相機檢測并顯示在計算機型號上。 步驟2：做皮膚切口 頭皮的切口區(qū)域用防腐劑制備。皮膚切口通常在發(fā)際線后面進行。使用頭發(fā)保留技術(shù)，其中沿著所提出的切口僅僅2.5厘米寬的區(qū)域被剃毛。有時整個切口區(qū)域可能會被刮。 步驟3：進行開顱手術(shù)，打開顱骨 將皮膚和肌肉從骨頭上抬起并向后折疊。接下來，用鉆頭在頭骨上制作小鉆孔。鉆孔允許進入稱為開顱器的特殊鋸。與使用拼圖類似，外科醫(yī)生切割骨窗的輪廓。將切開的骨瓣抬起并移除以暴露稱為硬腦膜的大腦保護性覆蓋物。骨瓣安全地放在一邊，并在手術(shù)結(jié)束時更換。 .使用稱為開顱器的特殊鋸切割開顱手術(shù)。移除骨瓣以顯示大腦的保護性覆蓋物，稱為硬腦膜 步驟4：暴露大腦 打開硬腦膜以暴露大腦。牽開器可用于輕輕打開大腦和頭骨之間的走廊。神經(jīng)外科醫(yī)生使用稱為放大鏡的放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡來觀察精細的神經(jīng)和血管。 .打開硬腦膜并向后折疊以暴露大腦。 第五步：糾正問題 封閉在骨頭內(nèi)側(cè)，大腦不能輕易移到一邊進入并修復(fù)問題。神經(jīng)外科醫(yī)生使用各種非常小的器械在大腦深處工作。這些包括長柄剪刀，解剖器和鉆頭，激光器和超聲波吸氣器（使用細水射流來打破腫瘤并吸取碎片）。在某些情況下，誘發(fā)電位監(jiān)測用于刺激特定的顱神經(jīng)，同時在大腦中監(jiān)測反應(yīng)。這樣做是為了在手術(shù)期間保持神經(jīng)的功能。 步驟6：關(guān)閉開顱術(shù) 在移除或修復(fù)問題后，移除任何牽開器，并用縫合線閉合硬腦膜。將骨瓣放回原位，用小板和螺釘固定在顱骨上。小板和螺釘保持永久性以支撐該區(qū)域，有時它們可以在您的皮膚下感覺到。可以將排水管放置在皮膚下幾天以從該區(qū)域移除血液或流體。將肌肉和皮膚縫合在一起。將柔軟的消毒棉墊敷料放在切口上。 .更換骨瓣并用小板和螺釘固定到頭骨上。 手術(shù)后會發(fā)生什么？ 手術(shù)后，當(dāng)患者從麻醉中醒來時，患者將被帶到恢復(fù)室，在那里監(jiān)測生命體征。呼吸管（呼吸機）通常保持在原位，直到患者完全從麻醉中恢復(fù)。接下來，患者將被轉(zhuǎn)移到神經(jīng)科學(xué)重癥監(jiān)護室進行密切監(jiān)測。 患者經(jīng)常被要求移動您的手臂，手指，腳趾和腿。護士會用手電筒檢查你的瞳孔，然后問一些問題，比如“你叫什么名字？”。 手術(shù)后可能會出現(xiàn)惡心和頭痛。藥物可以控制這些癥狀。根據(jù)腦外科手術(shù)的類型，可以給予類固醇藥物（控制腦腫脹）和抗驚厥藥物（以防止癲癇發(fā)作）。 根據(jù)手術(shù)和任何并發(fā)癥，住院時間從2-3天或2周不等。

一、加強通風(fēng)消毒 1.摘除醫(yī)療機構(gòu)建筑物門口處設(shè)置的防風(fēng)保溫隔簾，加強門急診、病房等公共區(qū)域通風(fēng)換氣。 2.加強通風(fēng)系統(tǒng)管理。使用集中空調(diào)的應(yīng)關(guān)閉回風(fēng)，加大新風(fēng)。如出現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診病例，要立即停用集中 通風(fēng)系統(tǒng)并進行終末消毒，采取安全替代措施保證室溫。 3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強各科、各室通風(fēng)換氣。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)住院患者酌情開窗通風(fēng)，保持空氣清新。 4.嚴格落實消毒規(guī)范。加強發(fā)熱門診、急診、候診大廳、廁所和走廊、電梯等公共區(qū)域清潔消毒和病房終末消毒。 二、嚴格人員管控 5.嚴格落實體溫監(jiān)測要求。所有進入醫(yī)療機構(gòu)的人員必須做到100%測量體溫，發(fā)熱人員100%進行登記并引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診。 6.嚴格落實就診人員信息登記要求。督促就診人員如實填寫姓名、身份證號、在京居住地、手機號碼等基礎(chǔ)信息。 7.嚴格落實住院患者癥狀監(jiān)測要求?？沾草^多的醫(yī)院，應(yīng)主動調(diào)整住院床位安排，減少多名住院者同處一室的情況。 科室要加強排查，每天上下午各為患者測量一次體溫，對出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，及時組織檢查診斷，發(fā)現(xiàn)疑似病例要立即采取隔離、報告和排查等相關(guān)措施。 8.嚴格落實探視人員管理要求。疫情期間，要對醫(yī)院探視做出利于院感防控的調(diào)整，盡量采取視頻方式探視。確需探視的，嚴格限定人數(shù)和時間，人數(shù)限1 人，時間控制在30分鐘以內(nèi)。有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員，在未排除新冠病毒 感染情況下，不得安排進病房探視。 9.嚴格落實陪護人員管理要求。疫情期間，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡量減少陪護人員。因病情需要確需陪護的，應(yīng)固定1 名陪 護人員，實行一患一護，做好信息登記，明確活動區(qū)域，督促其佩戴口罩、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并與患者一同開展體溫和呼吸道癥狀監(jiān)測。 10.嚴禁醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員等穿工作服進休息室、在污染區(qū)飲水、就餐，避免無防護條件下交談。 11.嚴格落實全員培訓(xùn)要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合院感防控的普遍要求和本次疫情特點，面向衛(wèi)技人員、管理人員和保安、保潔、護工等輔助人員開展全員培訓(xùn)，不留空白，不留死角，提高全員防控院感的技能。 三、嚴防院內(nèi)交叉感染 12..盡量避免與他人接觸。為防止醫(yī)務(wù)人員因社交而將感染風(fēng)險帶入醫(yī)療機構(gòu)，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動婉拒和謝絕非必須的交往交流聚會活動，保證家人安全、同事安全、患者安全和醫(yī)院安全。外地返京醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向所在醫(yī)療機構(gòu)報告，并居家隔離觀察14 天。目前仍在湖北的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)?shù)睾捅臼杏嘘P(guān)規(guī)定，暫緩返京。 13.控制門急診大廳等公共空間人員密度。導(dǎo)醫(yī)和保安人員保持適宜數(shù)量，有效疏導(dǎo)人員，避免1 米以內(nèi)近距離接觸。 14.嚴格落實1 米線間隔要求。加強掛號、候診、繳費、檢查、取藥等排隊區(qū)域引導(dǎo)，推行電子支付方式。落實慢病 患者長期處方規(guī)定，明確診斷并需要長期用藥的，按照《北京市衛(wèi)生健康委員會北京市醫(yī)療保障局關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間門診開藥有關(guān)問題的通知》要求執(zhí)行。 15.嚴控人員聚集。嚴格控制各類人員到其他科室、部門走動，盡量使用電話、視頻等方式研究部署工作、溝通解決問題。不在狹小封閉空間召開多人參加的會議。 16.嚴控集體用餐。落實分時段就餐，加大就餐座位間距，宜同向排列，避免面對面就餐，就餐時應(yīng)盡量避免交談交流。提倡為臨床一線工作人員送餐。嚴格控制住院患者及陪護人員到食堂就餐的區(qū)域、時間，做到合理分區(qū)、限流。