北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

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2024 ACC/AHA/等共11家學(xué)會下肢外周動脈疾病管理指南要點2024ACC/AHA/等共11家學(xué)會下肢外周動脈疾病管理指南要點2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南ACC:米國心臟病學(xué)會;?AHA:米國心臟協(xié)會;?AACVPR:米國心肺康復(fù)協(xié)會;?APMA:米國足病醫(yī)學(xué)協(xié)會;?ABC:黑人心臟病學(xué)家協(xié)會;?SCAI:心血管造影和介入學(xué)會;?SVM:血管醫(yī)學(xué)學(xué)會;?SVN:中風(fēng)與血管神經(jīng)病學(xué)會;?SVS:血管外科學(xué)會;?SIR:介入放射學(xué)會;?VESS:血管和血管腔內(nèi)外科學(xué)會摘要目的2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南提供了建議，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療下肢外周動脈疾病患者的多個臨床表現(xiàn)亞群（即無癥狀、慢性癥狀、慢性肢體重度缺血和急性肢體缺血）。方法2020年10月至2022年6月，寫作委員會成員在PubMed、EMBASE、theCochraneLibrary、CINHLComplete和其他與本指南相關(guān)的數(shù)據(jù)庫中進行了全面的文獻檢索，包括以英文發(fā)表的關(guān)于人類受試者的研究、綜述和其他證據(jù)。撰寫委員會也審議了截至2023年5月在同行評議過程中發(fā)表的其他相關(guān)研究，并酌情添加到證據(jù)表中。結(jié)構(gòu)《2016年AHA/ACC下肢外周動脈疾病患者管理指南》中的建議已根據(jù)新的證據(jù)進行了更新，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師。此外，針對外周動脈疾病患者的綜合治療提出了新的建議。以下是2024年ACC/AHA/多學(xué)會下肢外周動脈疾病（PAD）管理指南的要點：1.客觀確診的PAD患者的臨床表現(xiàn)可分為4個臨床亞群：1)無癥狀PAD，2)慢性癥狀PAD，3)慢性肢體重度缺血（CLTI），4)急性肢體缺血（ALI）。ALI表示急性肢體缺血；CLTI，慢性肢體重度缺血；PAD，外周動脈疾病ALI的診斷和治療流程2.無癥狀PAD患者占所有客觀確診PAD患者的20-59%。相當(dāng)一部分報告無勞力性腿部癥狀的患者會在客觀行走試驗中出現(xiàn)癥狀。這些患者發(fā)生包括死亡在內(nèi)的主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險增加。3.對于體格檢查結(jié)果提示PAD的患者，建議通過靜息踝肱指數(shù)（ABI）確定PAD的診斷（1類，B-NR證據(jù)級）。對于PAD風(fēng)險增加的患者，采用靜息ABI篩查PAD是合理的（2a類，B-NR證據(jù)級）。4.對于疑似CLTI的患者，除ABI外，還應(yīng)使用帶波形的趾壓或趾肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓和/或皮膚灌注壓來確定CLTI的診斷（2a類，證據(jù)級別B-NR）。PAD的診斷測試算法5.在評估PAD患者時，臨床醫(yī)師在制定以患者為中心的治療建議時，應(yīng)評估并納入是否存在PAD風(fēng)險放大因素（1類，證據(jù)級別C-EO）。PAD風(fēng)險放大因素包括種族和族裔、地理、結(jié)構(gòu)性種族主義和內(nèi)隱偏見、健康的社會決定因素、年齡、糖尿病、煙草使用、慢性腎臟病、多血管疾病、微血管疾病和抑郁癥。(TIPS:內(nèi)隱偏見：存在但沒有被有意識地持有或認識到的偏見或偏差)健康差異和PAD相關(guān)風(fēng)險放大會增加MACE和MALE的風(fēng)險6.對于有癥狀的PAD患者，建議采用單藥抗血小板治療，以降低MACE風(fēng)險（1類，A級證據(jù)）。這可通過阿司匹林或氯吡格雷實現(xiàn)。7.對于有癥狀的PAD患者，以及接受了血管內(nèi)或外科血運重建的患者，建議使用小劑量利伐沙班（每日2次，每次2.5mg）聯(lián)合小劑量阿司匹林，以降低MACE和主要肢體不良事件（MALE）的風(fēng)險（證據(jù)級別1，兩項均為A類）。8.對于無其他適應(yīng)證（如心房顫動）的PAD患者，不應(yīng)采用全強度口服抗凝治療來降低MACE或MALE風(fēng)險（3級，A級證據(jù)）。9.對于PAD患者，建議采用高強度他汀類藥物治療，目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低≥50%（1類，證據(jù)A級）。對于正在接受最大耐受劑量他汀類藥物治療并且LDL-C≥70mg/dL的PAD患者，合理的方案是加用PCSK9抑制劑和/或依折麥布（2A類，兩者均為B-R級證據(jù)）。Prèsducoeur(純音樂),RichardClayderman10.對于PAD合并高血壓的患者，應(yīng)給予抗高血壓治療以降低MACE風(fēng)險（1類，證據(jù)A級）。這些患者的目標(biāo)應(yīng)是收縮壓<130mmhg和舒張壓<80mmhg（1類，證據(jù)B-R級）。推薦選擇性使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑以減少MACE（1類，證據(jù)級別B-R）。11.在PAD合并2型糖尿病患者中，使用胰高血糖素樣肽-1激動劑（利拉魯肽和司美格魯肽）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑（如卡格列凈、達格列凈和恩格列凈）可有效降低MACE風(fēng)險（1類，證據(jù)A級）。12.對于跛行患者，西洛他唑被推薦用于改善腿部癥狀和增加步行距離（1類，證據(jù)A級）。任何嚴(yán)重程度的充血性心力衰竭患者均不應(yīng)使用西洛他唑（3類，證據(jù)C-LD級）。不推薦己酮可可堿和螯合療法用于治療跛行（均為3級，B-R級證據(jù)）。(TIPS:螯合療法是用藥物去除體內(nèi)汞、鐵、鉛、砷等金屬沉積物的療法。螯合療法也用于治療某些心臟病、自閉癥和阿爾茨海默病。這些藥物與血液中的金屬結(jié)合，并通過排泄將其清除。)PAD的藥物治療和足部護理13.對于慢性有癥狀PAD患者，建議實施監(jiān)督下的運動療法或采用行為改變技術(shù)的結(jié)構(gòu)化社區(qū)運動計劃，以改善行走能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（兩者均為1類，A級證據(jù)）。避免中重度缺血的結(jié)構(gòu)化步行運動療法的益處尚不確定（2b類，證據(jù)級別B-R）。非步行結(jié)構(gòu)化運動療法的替代方案（如手臂測力）可能有益（2a類，證據(jù)A級）。非結(jié)構(gòu)化運動在改善步行能力方面的作用尚不確定（2B類，證據(jù)B-R級）。(TIPS:以社區(qū)為基礎(chǔ)的團體運動計劃是一種旨在鼓勵、使老年人能夠參與定期、適當(dāng)和促進健康的運動的方法。重要的是，這些項目有額外的潛力來刺激社區(qū)成員的社會參與；一種已知可改善老年人健康結(jié)局的因素。這是通過最大化可及性實現(xiàn)的[會議在社區(qū)會堂和當(dāng)?shù)伢w育館舉行]；以及經(jīng)濟負擔(dān)能力[課程免費或低成本]。之前對老年人社區(qū)運動項目所做的系統(tǒng)綜述表明，此類項目可促進定期身體活動，并改善總體健康結(jié)局。特別是，活動能力和身體功能結(jié)局的改善，以及它們與衰弱和跌倒風(fēng)險降低之間的關(guān)系，一直是現(xiàn)有研究的共同重點。)14.在無癥狀PAD患者中，如果考慮到其他手術(shù)的安全性、可行性或有效性，必要時可以通過血運重建手術(shù)重建病變動脈?(例如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；2A類，證據(jù)級別B-NR)?。然而，血運重建不應(yīng)僅僅是為了防止疾病進展(第3類，證據(jù)級別B-NR)。15.對于有功能性限制性跛行，并且對指南指導(dǎo)的藥物治療反應(yīng)不足的患者（包括結(jié)構(gòu)化運動療法），血運重建是改善行走功能和生活質(zhì)量的合理治療選擇（2a級B-R級）。如果患者對指南指導(dǎo)的藥物治療有充分應(yīng)答，則不建議進行血運重建(包括結(jié)構(gòu)化鍛煉；類別3，證據(jù)等級C-EO)。16.對于CLTI患者，建議進行血運重建，以盡量減少組織損失、愈合傷口、緩解疼痛和保留有功能的肢體（1類，B-R級證據(jù)）。對于傷口不愈合或壞疽的CLTI患者，實現(xiàn)連續(xù)血流或最大限度地向傷口床灌注的血運重建可能有益（2a類，B-NR證據(jù)級）。在多節(jié)段動脈疾病導(dǎo)致的CLTI和缺血性靜息痛患者中，首先進行血運重建以解決流入道疾病是合理的（2a類，證據(jù)級別C-LD）。跛行（慢性癥狀性PAD）的血運重建流程CLTI治療的組成部分CLTI的管理算法17.對于PAD患者（進行或不進行血運重建），建議進行縱向隨訪并進行體格檢查（1類，證據(jù)級別C-EO）。對于接受血運重建并有新發(fā)下肢體征或癥狀的患者，建議使用ABI和動脈多普勒超聲（1類，證據(jù)級別C-LD）。在接受血運重建且無新發(fā)下肢體征或癥狀的患者中，ABI和動脈多普勒超聲監(jiān)測的效果尚不確定（2b類，B-NR證據(jù)級）。