紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院

左側(cè)pilon骨折 左腓骨遠端粉碎性骨折手術(shù)前后的片子看看好似一件藝術(shù)品。 病人滿意、家屬滿意、關(guān)鍵是同行都滿意！典型案例解讀…… 普遍片子看起來不嚴重 三維ct嚇?biāo)廊耍?各個方位都碎裂 已經(jīng)沒有支點 手術(shù)難度系數(shù)很大 像小朋友拼積木一樣堆積成完美的拼圖！預(yù)?；颊唔樌】担?

浙江省衛(wèi)生健康委員會2019年度臨床醫(yī)療技術(shù)國際交流項目進修報告進修人員： 單薇派出單位： 紹興市中心醫(yī)院進修國家： 英國進修醫(yī)院： 英國皇家自由醫(yī)院進修專業(yè)（科室）： 腎科導(dǎo)師姓名及職務(wù)/職稱：Dr Mark Harber/Consultant實際出入境日期：24/02/2019-22/05/2019一、進修任務(wù)完成概況2019年2月到5月期間，我有幸參加了由浙江省衛(wèi)生與健康委員會國際合作處組織的臨床醫(yī)療技術(shù)國際交流項目，我們一行12人，3人安排在英國帝國理工大學(xué)醫(yī)院，1人安排在皇家倫敦牙科醫(yī)院，我有幸與其他7個人安排在位于倫敦的英國皇家自由醫(yī)院進行觀摩學(xué)習(xí)。從小就憧憬英國，當(dāng)我們談到英國，聯(lián)想到的往往是倫敦的霧氣和鐘聲，著名學(xué)府牛津、劍橋，彬彬有禮的英國紳士，蘇格蘭蒼涼的荒原、康沃爾湛藍的海水如此一幅斑斕多彩的畫卷。這也是我當(dāng)初選擇英國的原因。而當(dāng)我真正來到了英國，不僅被這悠久歷史的建筑、文化所吸引，而且被這里的醫(yī)療體制及醫(yī)院人文理念所震撼。短短三個月我感受到了前所未有的幸福和感動。我在完成對英國醫(yī)療環(huán)境、體制、醫(yī)院管理、病人管理、人文理念了解的同時，觀摩了腎科每天的晨間學(xué)習(xí)，參加多次倫敦大型的腎科研討會，還參與疑難病例討論、MDT、腎臟影像學(xué)回顧會議，腎臟病理回顧會議，電話會議，交班，查房，門診（觀摩了移植門診，腹透門診，腎內(nèi)科門診，腎小管門診，血管通路門診，高血壓門診等），透析（除了皇家自由醫(yī)院，我還有幸被邀請去了Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre and Edgware Kidney Care Centre ），腎穿刺操作(包括原位腎和移植腎穿刺，急性腎損傷和慢性腎炎的腎穿刺)，手術(shù)（觀摩了前臂和上臂的動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，動脈瘤修補術(shù) ，大腿人工血管內(nèi)瘺術(shù)，甲狀旁腺切除術(shù)，機器人活體取腎，腎移植，腹腔鏡腹透置管術(shù)，CT引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)），并有機會與導(dǎo)師及各級醫(yī)生護士做了深入的交流，多次請醫(yī)院同事在我們住所用餐，并也被邀請和醫(yī)院同事外出用餐，去醫(yī)院同事家中做客品嘗當(dāng)?shù)孛朗?，和部分醫(yī)生護士結(jié)下深厚友誼。最后順利運用PPT用英語展示了我三個月的工作學(xué)習(xí)生活，圓滿地完成了此次學(xué)習(xí)任務(wù)。 二、主要收獲/成果和感想一進英國皇家自由醫(yī)院就被他醒目的服務(wù)理念所吸引，主動歡迎(positively welcoming)，積極尊重(actively respectful)，清晰溝通(clearly communicating) 和可見性安心(visibly reassuring)。在整個醫(yī)院里，每一個人，都會感到充分的信任對方，對正在發(fā)生的事情充滿信心，時刻感受到被尊重，被關(guān)心，被歡迎。在這樣一家醫(yī)院里工作學(xué)習(xí)是一件尤其幸福的事情。本次學(xué)習(xí)英國皇家自由醫(yī)院嚴格按照我的預(yù)期內(nèi)容安排了豐富充實的計劃表。我的計劃表最豐富多彩，正反兩張，是這么多學(xué)員中內(nèi)容最多的。據(jù)說一是由于他們腎科由多個團隊組成，實力很強大，其次是負責(zé)進修學(xué)習(xí)的老師很認真負責(zé)，三是因為前幾屆中國赴腎科的人很給力，與老師做了很好的溝通，爭取到很多學(xué)習(xí)的機會。所以我因此也得到了優(yōu)厚的讓人羨慕的待遇。朋友們經(jīng)常開玩笑的說我們皇家自由醫(yī)院很自由，確實，我根據(jù)計劃表結(jié)合我自己專業(yè)特點作出了取舍和選擇，“自由”的安排了接下來的學(xué)習(xí)觀摩。我們自由而不隨意，我們自由而不散漫，我們自由而不凌亂。下面談下我的學(xué)習(xí)觀摩情況，本次學(xué)習(xí)主要收獲如下：1.英國國民保健服務(wù)體系（National Health Service，NHS） 每個從英國學(xué)習(xí)回來的人都必定會介紹英國國民保健服務(wù)體系NHS，因為他確實造福了無數(shù)患者，是世界頂級醫(yī)療服務(wù)體系的一個代表，NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義，是“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣＠到y(tǒng)的重要組成部分。當(dāng)時的英國經(jīng)濟學(xué)家威廉·貝弗里奇研究了德國的社會福利后，提交了構(gòu)建英國社會福利政策的 《貝弗里奇報告》 ，其核心原則就是把社會福利作為一項社會責(zé)任確定下來，通過建立一套以國民保險制為核心的社會保障制度，使所有公民都能平等地獲得包括醫(yī)療在內(nèi)的社會保障。英國工黨政府上臺后通過立法確立了這一全民免費醫(yī)療體系。 NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，也就是我們常說的家庭醫(yī)生（General Practitioner, GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個享受居民都在家附近都可簽約一個GP，國民可以自由選擇GP，據(jù)說一個GP管轄2000-5000人口，GP也是非常緊缺，有繁重的工作，當(dāng)所管轄區(qū)域內(nèi)的患者某項檢查指標(biāo)提升到一定的數(shù)值，據(jù)說也有獎勵政策來激勵GP.看病第一步就是先約見GP。任何需要進一步的診斷治療都常常經(jīng)由GP介紹轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。第二層次醫(yī)療是以醫(yī)院為主的次級衛(wèi)生保健體系，包括急癥、專科門診及檢查、手術(shù)治療和住院護理等。另外NHS實行預(yù)約制，除急診外沒有預(yù)約不得到醫(yī)院就診。而腎科患者一般每半年門診隨訪一次，他們可以到醫(yī)院預(yù)約，也可以寫信給他們的GP或直接給專科醫(yī)生預(yù)約門診時間。分級診療及預(yù)約制是目前國內(nèi)學(xué)習(xí)英國醫(yī)療體系的重要內(nèi)容。初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)療服務(wù)，只將不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。所以整個醫(yī)院沒有擁擠的人群，沒有高亢的喊聲，很干凈，很安靜，很舒坦。 NHS具有覆蓋面廣、非歧視性、滿足國民對醫(yī)療服務(wù)巨大的、多層次的需求等特點。2.英國皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital，RFH) 英國皇家自由醫(yī)院位于倫敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是倫敦地區(qū)五家大型醫(yī)院之一，是倫敦最大的單點教學(xué)醫(yī)院，同時也是倫敦大學(xué)學(xué)院（University College London，UCL）兩所主要的附屬醫(yī)院之一。它始創(chuàng)于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科醫(yī)生創(chuàng)建的,距今有190余年歷史。1837年，因為救治了大量霍亂病人，醫(yī)院得到了當(dāng)時的維多利亞女王的認可，正式更名為英國皇家自由醫(yī)院。1998年，UCL的醫(yī)學(xué)院與皇家自由醫(yī)院醫(yī)學(xué)院的成功合并使得UCL成為世界上領(lǐng)先的生物醫(yī)學(xué)科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝腎移植、血液病、淀粉樣變、硬皮病、整形、乳腺腫瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的業(yè)績。2014年7月該院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已經(jīng)成為已經(jīng)擁有1500張床位，員工超過10000名（100多個國籍），年營業(yè)額9.24億英鎊的大型教學(xué)及科研型醫(yī)院。該院擁有英國國內(nèi)唯一一家高水平隔離單元（High Level Isolation Unit, HLIU），唯一一家淀粉樣變性研究中心。英國倫敦皇家自由醫(yī)院是全英患者死亡率最低的醫(yī)院之一，在倫敦教學(xué)醫(yī)學(xué)中，擁有最低的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染率。英國皇家自由醫(yī)院是國際化的醫(yī)學(xué)教育中心，前來學(xué)習(xí)交流的醫(yī)生包括來自中國、意大利、巴西、希臘、比利時、西班牙等國以及牛津大學(xué)附屬醫(yī)院等。英國皇家自由醫(yī)院的腎科為倫敦中北部(Camden，伊斯靈頓，Barnet, Enfield和Haringey PCTs)的腎病患者提供腎內(nèi)科、腎移植、泌尿科和透析方面的綜合服務(wù)。在腎小管疾病、全身性血管炎、腎性骨病、腎病泌尿科、腎移植等方面在全國享有很高聲譽，特色包括急性腎損傷(AKI)，透析，糖尿病腎病，慢性腎病(CKD)和心血管風(fēng)險，腎臟遺傳疾病和HIV相關(guān)的腎臟疾病的診治。在CKD、腎淀粉樣變性、硬皮病、狼瘡性腎炎、肝腎綜合征和法布里氏病的治療方面也有專長。3.晨會周一到周五固定每天早上8點到9點是晨會時間也就是他們的學(xué)習(xí)時間，有從住院醫(yī)生到主任各個級別的講課，有重點病例展示，有疑難病例討論。講課內(nèi)容是在年初計劃好，包括從基礎(chǔ)到臨床，從常見病到罕見病的診治。早會時有一個老師主講，多的時候20余人，少的時候只有3個人，老師都精心準備幻燈片、耐心的講解，而且會給每個學(xué)生思考回答的機會，學(xué)生也可以隨時打斷老師提出問題，互動性很強，有時講完課，老師會帶大家在模型上練習(xí)操作。我參與過一次單手超聲引導(dǎo)單手腎穿刺活檢的模型操作，模型很給力，怪不得那些從沒做過腎穿刺的醫(yī)生第一次做都做的這么好，原來是平時練的模型好。還發(fā)現(xiàn)他們一個特點，他們的學(xué)生都不像我們動不動用手機把PPT拍下來，而是用筆記錄重點內(nèi)容，下課也沒有學(xué)生問老師要幻燈片。我覺得這可能是對老師的勞動成果的尊重 。雖然每天我都比其他小伙伴早起一個小時，早上一小時班，每次我都是第一個到教室，但我覺得著實很值得?；始易杂舍t(yī)院還經(jīng)常組織多科會診，多科討論，多科會議，團隊合作非常融洽。這是我們所要學(xué)習(xí)的。4.交班和查房每天9點到9點半是他們的交班時間，我看到每周有一個Consultant 主持交班和查房，交班前每人手上都有一份交班紙，記錄了每個患者的信息，要注意的事項（包括家庭情況/患者的意愿等等），新出現(xiàn)的問題，今天需要做的事情（包括操作/會診/出院/去處等等），辦公室也有一塊大的白板，用來記錄每個患者的信息，住院天數(shù)，腹透還是血透，預(yù)計幾日出院，今日病情或需要處理的問題，還用不同顏色的吸鐵石來標(biāo)記病情的輕重。白板的設(shè)計很人性化，如果結(jié)束交班，為了不泄露病人信息 ，白板兩側(cè)的板像門一樣可以合攏。交班有值班護士和醫(yī)生一起先后交班，整個病區(qū)（包括東面和西面兩個病區(qū)，共49張床位）大交班后，每個病區(qū)的查房醫(yī)護再一次簡單小交班交代下具體工作。這里要點一下他們醫(yī)生之間的溝通工具，靠的是BP機和Email。我想或許是這種傳統(tǒng)的交流工具顯得更正式更有據(jù)可查。查房時每個病區(qū)一般一個帶組組長和一個主治加上一到兩個住院醫(yī)師，查房一般在3小時甚至以上。帶著移動電腦查房（醫(yī)生的手機也能隨時查看患者檢查資料），隨時記錄病程和改動醫(yī)囑。且藥劑科的同事，主管護士是時刻隨同查房的。查房過程中與國內(nèi)差別最突出的是4點.（1）隱私保護很到位。每位患者查房時都拉簾子，且交談聲音非常輕。所有病情必須跟患者交代（患者有民事行為能力的前提下），而不是家屬，哪怕是腫瘤，哪怕是一個18歲剛成年的孩子，都必須先跟本人講訴病情，讓患者選擇治療方案。（2）院感防控到位。如有感染的患者，單間隔離，有明確的指示牌，每個醫(yī)護人員進入房間都必須一次性圍裙，口罩，帽子，每個房間備有多個腳踩帶蓋的垃圾箱，有洗手池，洗手液，免洗消毒液，擦手紙，如果你沒有做好，任何一個護士都會糾正你。每個醫(yī)生雖然都不用穿白大褂，但他們的袖口都是挽到肘以上的。（他們可以短袖襯衫，可以短袖連衣裙，但不穿球鞋不穿牛仔褲，即體現(xiàn)醫(yī)護人員的魅力和嚴肅所在又很好的杜絕感染源的傳播，要是我們醫(yī)院也能這樣就好了，我能穿得美美的上班了）。還需注意一點，不能在手上戴手表手鏈之類的。（3）沒有陪人沒有喧鬧。我們國內(nèi)如果住院每天有七大姑八大嬸會來陪，但這里幾乎沒有。問了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生，他告訴我說原因是醫(yī)院提供了所有服務(wù)，包括吃喝拉撒（而且他們的飯菜飲料點心是免費的，非常豐盛，我看了都流口水），他們不需要陪護；英國人從小接受教育，有一定的文化，性格獨立不需要陪護；有的確實家屬沒時間沒精力陪護。（4）耐心的交流。他們更注重對患者的聆聽，更注重細節(jié)，花更多的時間和患者交流，更多的了解患者的需求和存在的問題，有時甚至半蹲在地上或坐在患者床旁的椅子上像親人一樣對話。我覺得如此深入的交流關(guān)懷，比用兩支白蛋白還管用呢。5.門診每周我會安排3天去門診。這里腎科門診分得很細，其中我觀摩了移植門診，復(fù)雜高血壓門診，腎小管疾病門診，腎內(nèi)科門診，腹透門診，血管通路門診，移植前準備門診等給我留下深刻印象的是他們的隱私性，人文關(guān)懷和專業(yè)性。（1）隱私性：一人一診間，如果里面有人，一般人不會敲門也不會進入。診室內(nèi)配備跟國內(nèi)相仿，多的床周圍的床簾，還有洗手液，免洗消毒液，2到3個腳踩袋蓋的垃圾桶，手套帽子，宣教圖，三到四把椅子（因為門診就診持續(xù)時間長，讓患者和陪人均有座位）。（2）人文關(guān)懷：醫(yī)生事先查看患者既往的病例和目前的簡要病情（這里要點下他們的就診信息在電腦系統(tǒng)上記錄很全很詳細，醫(yī)生用自己的賬號密碼就能打開自己科室的病人。），然后親自把患者從診室外邀請進來，而且每個病人進來前都會介紹下跟他門診的人員，征求患者意見同意我們才可以觀摩，所有患者都會欣然答應(yīng)，而且會和醫(yī)生以及我們隨同的人友好的打招呼，醫(yī)生也會主動和患者握手打招呼。患者是事先預(yù)約的，一般一天10個左右，每個患者15到60分鐘，所以醫(yī)生有足夠的時間和患者交流，包括講解病情，服藥注意點，飲食控制，運動等等。醫(yī)生結(jié)束檢查會主動洗手消毒，還會主動幫患者拿鞋子，穿衣服，感覺親人一般。這醫(yī)患關(guān)系融洽得讓我窒息。（3）專業(yè)性。醫(yī)生會給與多種治療方案，并告知各種方案的利弊，讓患者選擇。醫(yī)生甚至?xí)毜秸f出每個并發(fā)癥發(fā)生的幾率百分比，嚴格按照規(guī)范指南來診治患者。如果是主治醫(yī)生門診遇到復(fù)雜的病情，會立即主動咨詢上級醫(yī)生意見然后告知患者。很多醫(yī)生會使用錄音筆記錄患者信息病情，有專人整理后告知他的GP.6.透析中心皇家自由醫(yī)院提供包括血液透析和血液透析濾過在內(nèi)的全系列透析腎臟替代療法，包括連續(xù)動態(tài)腹膜透析、動態(tài)腹膜透析和連續(xù)循環(huán)腹膜透析在內(nèi)的腹膜透析。為居住在倫敦中北部的約900名患者提供服務(wù)，近年來，腹膜透析計劃得到了長足的發(fā)展，目前治療了約147名腹透患者。目前有4個社區(qū)透析中心{gware Kidney Care Centre (166)，St Pancras Kidney and Diabetes Centre (230)，Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre (220)，Barnet General Hospital (80)，家庭透析 (20)}。透析中心基本也是一個護士管5-6個患者，實行三班制，有單間，透析中心也會設(shè)有診室，皇家自由醫(yī)院的腎科專家定期坐診。他們還鼓勵自己獨立完成透析操作以及家庭透析。7.手術(shù)手術(shù)方式方法與國內(nèi)相仿，但細節(jié)值得我們學(xué)習(xí)。（1）特別注重團隊協(xié)作：團隊成員相互尊重，經(jīng)常說：sorry, please, thank you,等，自然流露出包容、尊重、信任的團隊精神；遇到搶救臨危不亂，多科合作，有條不紊。（2）手術(shù)室交班：主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士、上臺護士等早上共同在手術(shù)室交班，共同討論手術(shù)難點、注意事項、特殊物品準備等。（3）患者安全：從搬運患者，到患者的防跌倒，防血栓，防受涼，安全措施非常到位。（4）注意保護正常組織，使用專門皮膚拉鉤拉開皮瓣；從不使用止血鉗鉗夾組織；（5）注意防止銳器傷：將手術(shù)刀、針筒等放在盤中傳遞，結(jié)束時傳遞持針器時，將針尖夾在持針器里面再傳遞給護士；有專門插針的設(shè)備放在針掉落；有裝吸鐵石的皮墊，可以防止手術(shù)器械的掉落。（6）標(biāo)識明確：注射麻醉藥物的針筒和用來注射肝素的針筒都有明確標(biāo)識，并放在腎性盤中備用8.醫(yī)生培訓(xùn)對英國醫(yī)生培訓(xùn)制度一直很好奇，多次咨詢我的老師和朋友，英國的醫(yī)生要經(jīng)過一個系列的培訓(xùn)過程，一般來說包括5-6年的大學(xué)專業(yè)，2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)Foundation Trainning，之后選擇各自的專業(yè)，部分醫(yī)生就去做了社區(qū)醫(yī)生General Practitioner，有的去做了藥師，或者兒科醫(yī)生等，部分醫(yī)生則開始了?？婆嘤?xùn)Specific Trainning，這個ST的培訓(xùn)一般可能持續(xù)7年，其中第1-2年叫做General Junior Doctor（相當(dāng)于非?？漆t(yī)生），第3-5年叫做Junior Resident（相當(dāng)于低年資住院醫(yī)師），第6-7年叫做Senior Resident（相當(dāng)于高年資住院醫(yī)師）。培訓(xùn)完成后就成為了Consultant，相當(dāng)于我們國內(nèi)的帶組組長。據(jù)說帶組組長還可以多點執(zhí)業(yè)。三、回國后行動計劃本次進修學(xué)習(xí)收獲頗豐，對我影響深遠。希望能將學(xué)習(xí)到的事物、感受到的人文和大家一起分享，并在今后的臨床工作學(xué)以致用，讓工作有新的起點，新的亮點，新的突破。這才是本次出國進修的最大意義。結(jié)合我們自己醫(yī)院的實際情況，我想主要體現(xiàn)在以下幾方面。1．醫(yī)療方面。這次進修期間觀摩了門診、病房的醫(yī)療情況和很多手術(shù)和操作，技術(shù)層面上，我們醫(yī)院與英國皇家自由醫(yī)院沒有太多的不同，但是在細節(jié)上，患者的安全和舒適性、醫(yī)院氛圍上有諸多學(xué)習(xí)之處。比如手術(shù)室的環(huán)境---手術(shù)室與準備室隔離，患者防跌倒的措施，防血栓的措施，患者保暖工作，全麻患者眼睛的保護；讓出院醫(yī)囑更細化更人性化，讓患者一目了然；加強開展多科會診、多科疑難病例討論、多科合作會議；規(guī)范定期的低年資醫(yī)生和學(xué)生的理論實踐學(xué)習(xí)培訓(xùn)；嘗試鼓勵患者在學(xué)習(xí)考核后自行血液透析甚至在家透析；鼓勵患者適度的運動。另外，如果醫(yī)院允許，今年我希望再經(jīng)過短暫的學(xué)習(xí)爭取開展自行超聲引導(dǎo)行腎穿刺活檢術(shù)以及腹腔鏡腹透置管術(shù)。2．人文方面。本次進修感受最深的就是以人為本的醫(yī)療態(tài)度。隱私，在英國每個醫(yī)護人員都有很強的患者隱私保護意識，我想這一點即是對患者的尊重，也是對我們自己的保護。我們需要增強這部分意識。關(guān)懷，由于英國的醫(yī)療體制分級診療，讓他們有更多的時間和精力對患者關(guān)懷與患者溝通，由于國情體制不同，我們沒有辦法效仿，但是在今后工作中，我要以更健康的姿態(tài)，更多的耐心，更親切的言語，更暖心的服務(wù)對待每一個患者，盡最大的努力保證病人權(quán)益，提升就診滿意度。當(dāng)然不光是對患者，要對身邊認識和不認識的人都要有一顆慈愛之心，慢下節(jié)奏多聆聽多微笑，幫助所有我能給予幫助的人。四、對本項目的改進建議和其他體會皇家自由醫(yī)院在腎科方面在英國乃至世界有舉足輕重的作用，一個跟教授做研究的學(xué)生告訴我，我所跟過的的Prof Andrew Davenport 在透析這一塊鄰域做了很多研究，目前也是很多研究同時在進行中，據(jù)說在世界TOP5,我有幸跟隨他多次門診，查房以及參與了一回半年一次的研究數(shù)據(jù)收集，他們工作從早上6點半開始一直到晚上12點多，Prof Andrew Davenport一刻沒有停歇，親歷親為，認真嚴謹，視工作為命的工作作風(fēng)值得我學(xué)習(xí)。我有幸和他的一個學(xué)生成為朋友，談話時了解到，他也是一個非常熱愛研究熱愛工作的一個人，他大部分時間都用在了工作上，經(jīng)?；丶叶纪砩?點多，他絲毫沒有怨言，他周末會準備一周的飯菜，晚上只花20分鐘時間用在吃飯上，今年他已經(jīng)發(fā)表了2篇重要文獻了。我想要真正在某個鄰域有所成就，就必須舍棄一些，像他們一樣一心一意在工作上。本次英國皇家自由醫(yī)院進修非常滿意，感謝浙江省衛(wèi)健委，申諾國際，以及皇家自由醫(yī)院的老師們，把進修計劃做得非常豐滿，而且時間空間都比較有彈性，能讓我們自主選擇適合我們的內(nèi)容，而且我還能有機會去了其他兩大透析中心觀摩，這是非常難得的機會。生活上住宅非常干凈，設(shè)施齊全，最重要的是出行方便，唯一的缺點就是交通費貴了點，但這絲毫不影響我們學(xué)習(xí)的興致。只是這次進修整個臨床時間比較短暫，或許半年或一年更佳。這樣可以更深一步了解他們的醫(yī)療診治過程，學(xué)到更具體的內(nèi)容；更深入了解他們的醫(yī)療環(huán)境和文化理念；還能讓英語練得更流暢些。最后，我要再次感謝浙江省衛(wèi)健委全體老師為此做出的努力和辛勞。希望以后我還能有機會參加浙江省衛(wèi)健委出國進修的其他項目，與我而言，我非常感謝這次進修，開闊了我的眼界，改變了我的世界觀，我想這將是我人生一個轉(zhuǎn)折點。

為美麗付出的代價!----肉毒毒素中毒科普 原創(chuàng) 2016-05-15 趙桂憲 趙桂憲大夫 前言：愛美之心，人皆有之。夏天到了，愛美的姑娘們又要穿上漂亮的短裙，露出美美的小腿，可不知有人就為了這美美的小腿付出了生命的代價。 近期，據(jù)不同地方的同道們報道，各地，尤其江浙滬等地涌現(xiàn)出了許多肉毒毒素中毒的病例，故為相關(guān)的人士科普一下肉毒毒素中毒知識。 有人要問了，小腿跟肉毒毒素中毒有什么關(guān)系？ 肌肉的一個重要特點是“用進廢退”，通過反復(fù)的鍛煉，肌纖維增粗，肌容積增加，肌肉豐滿。用肉毒毒素注射到面頰、小腿等處，可以造成局部肌肉去神經(jīng)支配，肌肉運動減少，使局部看上去瘦了，另肌肉長期不鍛煉，肌肉就會變松、變軟，不斷萎縮變小變細。美容行業(yè)使用肉毒素瘦臉瘦腿就是這樣的道理。但肉毒毒素引起可逆的去神經(jīng)萎縮，一段時間后，由于神經(jīng)突觸新芽形成和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的重建，從而使原有癥狀或皺紋重現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)中，針對眼臉痙攣，面肌痙攣，局灶性或階段性肌張力障礙，中風(fēng)后肢體攣縮，腦癱后遺癥等均可能用到肉毒毒素。 首先了解一下肉毒毒素： 肉毒素又稱肉毒桿菌內(nèi)毒素，是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的毒性蛋白質(zhì)，具有很強的神經(jīng)毒性。本身是具有劇毒。按照外毒素的抗原性不同，可分類A～G等7型，引起人類疾病者主要為A、B和E等3型。美容和醫(yī)學(xué)常用的就是A型肉毒素。但如果適應(yīng)不當(dāng)，就可能出現(xiàn)肌肉無力，甚至呼吸功能受到影響致生命危險?！疽妶D1】 肉毒毒素作用原理： 在體內(nèi)肉毒毒素特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體相結(jié)合，然后由于吸附性胞飲而內(nèi)轉(zhuǎn)進入細胞內(nèi)稱為毒素的內(nèi)轉(zhuǎn)（internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽堿能神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放。與此同時，毒素與突觸前膜結(jié)合，還阻塞了神經(jīng)細胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細胞外鈣離于進入神經(jīng)細胞內(nèi)以觸發(fā)胞吐和釋放乙酰膽堿的能力?！疽妶D2，圖3】 乙酰膽堿釋放的抑制，有效地阻斷了膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的生理功能，尤其是神經(jīng)一肌肉接頭部位特別敏感，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。 臨床表現(xiàn)： 肉毒毒素中毒潛伏期一般為1～2天，長者達8～10天，潛伏期越短，病情越重。 以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。初為全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔擴大、復(fù)視、斜視及眼內(nèi)外肌癱瘓。重癥患者有吞咽、咀嚼、言語、呼吸等困難，聲音嘶啞或失音、抬頭困難、共濟失調(diào)，心力衰竭（具體機制不詳），但肢體完全癱瘓者少見。 咽肌麻痹時粘液分泌物積聚咽部，可引致吸入性肺炎。因膽堿能神經(jīng)傳遞被阻斷【見圖4】，可出現(xiàn)腹脹、尿潴留及唾液和淚液的減少等。 體溫正?；虺实蜔?，神志始終清楚，知覺存在。 病人可于數(shù)天（4～10天）后逐漸恢復(fù)健康，呼吸、吞咽及言語困難先行緩解，隨后其他肌肉癱瘓也漸復(fù)原，視覺恢復(fù)較慢，有時需數(shù)月之久。重癥患者可于發(fā)病后3～10天內(nèi)，因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。E型毒素所致者，病死率可50%。 診斷和鑒別診斷： 肉毒毒素中毒患者往往以視物不清、肌無力、吞咽困難等起病，急性病程，和重癥肌無力和格林-巴利難以鑒別。追問病史往往有面部或腿部肉毒素注射史，結(jié)合肌電圖、腦脊液化驗及流行病學(xué)資料可考慮肉毒素中毒。常規(guī)治療劑量的肉毒毒素血液中難以檢測到肉毒毒素。 鑒別診斷： 1.與重癥肌無力的鑒別：MG多見于青年女性患者，可伴胸腺瘤，肌無力癥狀有晨輕暮重或波動。肉毒毒素中毒患者可有雙瞼下垂伴四肢近端無力，但否認癥狀波動及晨輕暮重，肌電圖提示：部分肌源性損害或突觸前膜損害不除外。 2.與格林-巴利的變異性Miller-Fisher相鑒別：Miller-Fisher常表現(xiàn)為急性眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；腦脊液也有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，部分病人GQ1b抗體陽性。而肉毒毒素中毒患者有雙眼視物不清，單眼視物正常，查體眼球活動基本正常，極個別可能有輕微眼外肌麻痹?？捎柩?血GQ1b+肌電圖鑒別診斷。 3.其它毒物如重金屬等中毒：可有相關(guān)毒物接觸史，血生化、肌電圖等予以鑒別。 治療： 1.抗毒素治療 及早給予肉毒抗毒血清，在起病后24小時內(nèi)或癱瘓發(fā)生前注入最為有效。靜脈或肌肉注入5萬～8萬U一次，必要時6小時，后重復(fù)注射。重者以上劑量加倍。超過時間后抗毒血清效欠佳，需要對癥支持治療，待神經(jīng)突觸新芽形成和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的重建，癥狀可漸好磚。 2.支持及對癥治療 病初確診或擬診為本病時，及時行血氣分析，監(jiān)測呼吸功能。呼吸困難者給氧，必要時進行人工呼吸。咽喉部有分泌物積聚時用吸引器吸出。吞咽困難者用鼻飼或靜脈給予營養(yǎng)。發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時給予適宜的抗菌藥物。 更多的診治經(jīng)驗需要大家對更多臨床患者的隨訪和觀察，關(guān)于抗毒血清的問題已在積極聯(lián)系中，待后續(xù)消息...... 長按可關(guān)注本公眾號，歡迎留言!