紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院

左側pilon骨折 左腓骨遠端粉碎性骨折手術前后的片子看看好似一件藝術品。 病人滿意、家屬滿意、關鍵是同行都滿意！典型案例解讀…… 普遍片子看起來不嚴重 三維ct嚇死人！ 各個方位都碎裂 已經沒有支點 手術難度系數很大 像小朋友拼積木一樣堆積成完美的拼圖！預?；颊唔樌】?！

浙江省衛(wèi)生健康委員會2019年度臨床醫(yī)療技術國際交流項目進修報告進修人員： 單薇派出單位： 紹興市中心醫(yī)院進修國家： 英國進修醫(yī)院： 英國皇家自由醫(yī)院進修專業(yè)（科室）： 腎科導師姓名及職務/職稱：Dr Mark Harber/Consultant實際出入境日期：24/02/2019-22/05/2019一、進修任務完成概況2019年2月到5月期間，我有幸參加了由浙江省衛(wèi)生與健康委員會國際合作處組織的臨床醫(yī)療技術國際交流項目，我們一行12人，3人安排在英國帝國理工大學醫(yī)院，1人安排在皇家倫敦牙科醫(yī)院，我有幸與其他7個人安排在位于倫敦的英國皇家自由醫(yī)院進行觀摩學習。從小就憧憬英國，當我們談到英國，聯想到的往往是倫敦的霧氣和鐘聲，著名學府牛津、劍橋，彬彬有禮的英國紳士，蘇格蘭蒼涼的荒原、康沃爾湛藍的海水如此一幅斑斕多彩的畫卷。這也是我當初選擇英國的原因。而當我真正來到了英國，不僅被這悠久歷史的建筑、文化所吸引，而且被這里的醫(yī)療體制及醫(yī)院人文理念所震撼。短短三個月我感受到了前所未有的幸福和感動。我在完成對英國醫(yī)療環(huán)境、體制、醫(yī)院管理、病人管理、人文理念了解的同時，觀摩了腎科每天的晨間學習，參加多次倫敦大型的腎科研討會，還參與疑難病例討論、MDT、腎臟影像學回顧會議，腎臟病理回顧會議，電話會議，交班，查房，門診（觀摩了移植門診，腹透門診，腎內科門診，腎小管門診，血管通路門診，高血壓門診等），透析（除了皇家自由醫(yī)院，我還有幸被邀請去了Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre and Edgware Kidney Care Centre ），腎穿刺操作(包括原位腎和移植腎穿刺，急性腎損傷和慢性腎炎的腎穿刺)，手術（觀摩了前臂和上臂的動靜脈內瘺成形術，動脈瘤修補術 ，大腿人工血管內瘺術，甲狀旁腺切除術，機器人活體取腎，腎移植，腹腔鏡腹透置管術，CT引導下右頸內靜脈置管術），并有機會與導師及各級醫(yī)生護士做了深入的交流，多次請醫(yī)院同事在我們住所用餐，并也被邀請和醫(yī)院同事外出用餐，去醫(yī)院同事家中做客品嘗當地美食，和部分醫(yī)生護士結下深厚友誼。最后順利運用PPT用英語展示了我三個月的工作學習生活，圓滿地完成了此次學習任務。 二、主要收獲/成果和感想一進英國皇家自由醫(yī)院就被他醒目的服務理念所吸引，主動歡迎(positively welcoming)，積極尊重(actively respectful)，清晰溝通(clearly communicating) 和可見性安心(visibly reassuring)。在整個醫(yī)院里，每一個人，都會感到充分的信任對方，對正在發(fā)生的事情充滿信心，時刻感受到被尊重，被關心，被歡迎。在這樣一家醫(yī)院里工作學習是一件尤其幸福的事情。本次學習英國皇家自由醫(yī)院嚴格按照我的預期內容安排了豐富充實的計劃表。我的計劃表最豐富多彩，正反兩張，是這么多學員中內容最多的。據說一是由于他們腎科由多個團隊組成，實力很強大，其次是負責進修學習的老師很認真負責，三是因為前幾屆中國赴腎科的人很給力，與老師做了很好的溝通，爭取到很多學習的機會。所以我因此也得到了優(yōu)厚的讓人羨慕的待遇。朋友們經常開玩笑的說我們皇家自由醫(yī)院很自由，確實，我根據計劃表結合我自己專業(yè)特點作出了取舍和選擇，“自由”的安排了接下來的學習觀摩。我們自由而不隨意，我們自由而不散漫，我們自由而不凌亂。下面談下我的學習觀摩情況，本次學習主要收獲如下：1.英國國民保健服務體系（National Health Service，NHS） 每個從英國學習回來的人都必定會介紹英國國民保健服務體系NHS，因為他確實造福了無數患者，是世界頂級醫(yī)療服務體系的一個代表，NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義，是“從搖籃到墳墓”的社會福利系統的重要組成部分。當時的英國經濟學家威廉·貝弗里奇研究了德國的社會福利后，提交了構建英國社會福利政策的 《貝弗里奇報告》 ，其核心原則就是把社會福利作為一項社會責任確定下來，通過建立一套以國民保險制為核心的社會保障制度，使所有公民都能平等地獲得包括醫(yī)療在內的社會保障。英國工黨政府上臺后通過立法確立了這一全民免費醫(yī)療體系。 NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保健系統，也就是我們常說的家庭醫(yī)生（General Practitioner, GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個享受居民都在家附近都可簽約一個GP，國民可以自由選擇GP，據說一個GP管轄2000-5000人口，GP也是非常緊缺，有繁重的工作，當所管轄區(qū)域內的患者某項檢查指標提升到一定的數值，據說也有獎勵政策來激勵GP.看病第一步就是先約見GP。任何需要進一步的診斷治療都常常經由GP介紹轉診上級醫(yī)院。第二層次醫(yī)療是以醫(yī)院為主的次級衛(wèi)生保健體系，包括急癥、專科門診及檢查、手術治療和住院護理等。另外NHS實行預約制，除急診外沒有預約不得到醫(yī)院就診。而腎科患者一般每半年門診隨訪一次，他們可以到醫(yī)院預約，也可以寫信給他們的GP或直接給?？漆t(yī)生預約門診時間。分級診療及預約制是目前國內學習英國醫(yī)療體系的重要內容。初級衛(wèi)生保健系統提供90%以上的初級醫(yī)療服務，只將不到10%的服務轉到醫(yī)院服務系統。所以整個醫(yī)院沒有擁擠的人群，沒有高亢的喊聲，很干凈，很安靜，很舒坦。 NHS具有覆蓋面廣、非歧視性、滿足國民對醫(yī)療服務巨大的、多層次的需求等特點。2.英國皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital，RFH) 英國皇家自由醫(yī)院位于倫敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是倫敦地區(qū)五家大型醫(yī)院之一，是倫敦最大的單點教學醫(yī)院，同時也是倫敦大學學院（University College London，UCL）兩所主要的附屬醫(yī)院之一。它始創(chuàng)于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科醫(yī)生創(chuàng)建的,距今有190余年歷史。1837年，因為救治了大量霍亂病人，醫(yī)院得到了當時的維多利亞女王的認可，正式更名為英國皇家自由醫(yī)院。1998年，UCL的醫(yī)學院與皇家自由醫(yī)院醫(yī)學院的成功合并使得UCL成為世界上領先的生物醫(yī)學科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝腎移植、血液病、淀粉樣變、硬皮病、整形、乳腺腫瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的業(yè)績。2014年7月該院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已經成為已經擁有1500張床位，員工超過10000名（100多個國籍），年營業(yè)額9.24億英鎊的大型教學及科研型醫(yī)院。該院擁有英國國內唯一一家高水平隔離單元（High Level Isolation Unit, HLIU），唯一一家淀粉樣變性研究中心。英國倫敦皇家自由醫(yī)院是全英患者死亡率最低的醫(yī)院之一，在倫敦教學醫(yī)學中，擁有最低的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染率。英國皇家自由醫(yī)院是國際化的醫(yī)學教育中心，前來學習交流的醫(yī)生包括來自中國、意大利、巴西、希臘、比利時、西班牙等國以及牛津大學附屬醫(yī)院等。英國皇家自由醫(yī)院的腎科為倫敦中北部(Camden，伊斯靈頓，Barnet, Enfield和Haringey PCTs)的腎病患者提供腎內科、腎移植、泌尿科和透析方面的綜合服務。在腎小管疾病、全身性血管炎、腎性骨病、腎病泌尿科、腎移植等方面在全國享有很高聲譽，特色包括急性腎損傷(AKI)，透析，糖尿病腎病，慢性腎病(CKD)和心血管風險，腎臟遺傳疾病和HIV相關的腎臟疾病的診治。在CKD、腎淀粉樣變性、硬皮病、狼瘡性腎炎、肝腎綜合征和法布里氏病的治療方面也有專長。3.晨會周一到周五固定每天早上8點到9點是晨會時間也就是他們的學習時間，有從住院醫(yī)生到主任各個級別的講課，有重點病例展示，有疑難病例討論。講課內容是在年初計劃好，包括從基礎到臨床，從常見病到罕見病的診治。早會時有一個老師主講，多的時候20余人，少的時候只有3個人，老師都精心準備幻燈片、耐心的講解，而且會給每個學生思考回答的機會，學生也可以隨時打斷老師提出問題，互動性很強，有時講完課，老師會帶大家在模型上練習操作。我參與過一次單手超聲引導單手腎穿刺活檢的模型操作，模型很給力，怪不得那些從沒做過腎穿刺的醫(yī)生第一次做都做的這么好，原來是平時練的模型好。還發(fā)現他們一個特點，他們的學生都不像我們動不動用手機把PPT拍下來，而是用筆記錄重點內容，下課也沒有學生問老師要幻燈片。我覺得這可能是對老師的勞動成果的尊重 。雖然每天我都比其他小伙伴早起一個小時，早上一小時班，每次我都是第一個到教室，但我覺得著實很值得?；始易杂舍t(yī)院還經常組織多科會診，多科討論，多科會議，團隊合作非常融洽。這是我們所要學習的。4.交班和查房每天9點到9點半是他們的交班時間，我看到每周有一個Consultant 主持交班和查房，交班前每人手上都有一份交班紙，記錄了每個患者的信息，要注意的事項（包括家庭情況/患者的意愿等等），新出現的問題，今天需要做的事情（包括操作/會診/出院/去處等等），辦公室也有一塊大的白板，用來記錄每個患者的信息，住院天數，腹透還是血透，預計幾日出院，今日病情或需要處理的問題，還用不同顏色的吸鐵石來標記病情的輕重。白板的設計很人性化，如果結束交班，為了不泄露病人信息 ，白板兩側的板像門一樣可以合攏。交班有值班護士和醫(yī)生一起先后交班，整個病區(qū)（包括東面和西面兩個病區(qū)，共49張床位）大交班后，每個病區(qū)的查房醫(yī)護再一次簡單小交班交代下具體工作。這里要點一下他們醫(yī)生之間的溝通工具，靠的是BP機和Email。我想或許是這種傳統的交流工具顯得更正式更有據可查。查房時每個病區(qū)一般一個帶組組長和一個主治加上一到兩個住院醫(yī)師，查房一般在3小時甚至以上。帶著移動電腦查房（醫(yī)生的手機也能隨時查看患者檢查資料），隨時記錄病程和改動醫(yī)囑。且藥劑科的同事，主管護士是時刻隨同查房的。查房過程中與國內差別最突出的是4點.（1）隱私保護很到位。每位患者查房時都拉簾子，且交談聲音非常輕。所有病情必須跟患者交代（患者有民事行為能力的前提下），而不是家屬，哪怕是腫瘤，哪怕是一個18歲剛成年的孩子，都必須先跟本人講訴病情，讓患者選擇治療方案。（2）院感防控到位。如有感染的患者，單間隔離，有明確的指示牌，每個醫(yī)護人員進入房間都必須一次性圍裙，口罩，帽子，每個房間備有多個腳踩帶蓋的垃圾箱，有洗手池，洗手液，免洗消毒液，擦手紙，如果你沒有做好，任何一個護士都會糾正你。每個醫(yī)生雖然都不用穿白大褂，但他們的袖口都是挽到肘以上的。（他們可以短袖襯衫，可以短袖連衣裙，但不穿球鞋不穿牛仔褲，即體現醫(yī)護人員的魅力和嚴肅所在又很好的杜絕感染源的傳播，要是我們醫(yī)院也能這樣就好了，我能穿得美美的上班了）。還需注意一點，不能在手上戴手表手鏈之類的。（3）沒有陪人沒有喧鬧。我們國內如果住院每天有七大姑八大嬸會來陪，但這里幾乎沒有。問了當地的醫(yī)生，他告訴我說原因是醫(yī)院提供了所有服務，包括吃喝拉撒（而且他們的飯菜飲料點心是免費的，非常豐盛，我看了都流口水），他們不需要陪護；英國人從小接受教育，有一定的文化，性格獨立不需要陪護；有的確實家屬沒時間沒精力陪護。（4）耐心的交流。他們更注重對患者的聆聽，更注重細節(jié)，花更多的時間和患者交流，更多的了解患者的需求和存在的問題，有時甚至半蹲在地上或坐在患者床旁的椅子上像親人一樣對話。我覺得如此深入的交流關懷，比用兩支白蛋白還管用呢。5.門診每周我會安排3天去門診。這里腎科門診分得很細，其中我觀摩了移植門診，復雜高血壓門診，腎小管疾病門診，腎內科門診，腹透門診，血管通路門診，移植前準備門診等給我留下深刻印象的是他們的隱私性，人文關懷和專業(yè)性。（1）隱私性：一人一診間，如果里面有人，一般人不會敲門也不會進入。診室內配備跟國內相仿，多的床周圍的床簾，還有洗手液，免洗消毒液，2到3個腳踩袋蓋的垃圾桶，手套帽子，宣教圖，三到四把椅子（因為門診就診持續(xù)時間長，讓患者和陪人均有座位）。（2）人文關懷：醫(yī)生事先查看患者既往的病例和目前的簡要病情（這里要點下他們的就診信息在電腦系統上記錄很全很詳細，醫(yī)生用自己的賬號密碼就能打開自己科室的病人。），然后親自把患者從診室外邀請進來，而且每個病人進來前都會介紹下跟他門診的人員，征求患者意見同意我們才可以觀摩，所有患者都會欣然答應，而且會和醫(yī)生以及我們隨同的人友好的打招呼，醫(yī)生也會主動和患者握手打招呼?；颊呤鞘孪阮A約的，一般一天10個左右，每個患者15到60分鐘，所以醫(yī)生有足夠的時間和患者交流，包括講解病情，服藥注意點，飲食控制，運動等等。醫(yī)生結束檢查會主動洗手消毒，還會主動幫患者拿鞋子，穿衣服，感覺親人一般。這醫(yī)患關系融洽得讓我窒息。（3）專業(yè)性。醫(yī)生會給與多種治療方案，并告知各種方案的利弊，讓患者選擇。醫(yī)生甚至會精細到說出每個并發(fā)癥發(fā)生的幾率百分比，嚴格按照規(guī)范指南來診治患者。如果是主治醫(yī)生門診遇到復雜的病情，會立即主動咨詢上級醫(yī)生意見然后告知患者。很多醫(yī)生會使用錄音筆記錄患者信息病情，有專人整理后告知他的GP.6.透析中心皇家自由醫(yī)院提供包括血液透析和血液透析濾過在內的全系列透析腎臟替代療法，包括連續(xù)動態(tài)腹膜透析、動態(tài)腹膜透析和連續(xù)循環(huán)腹膜透析在內的腹膜透析。為居住在倫敦中北部的約900名患者提供服務，近年來，腹膜透析計劃得到了長足的發(fā)展，目前治療了約147名腹透患者。目前有4個社區(qū)透析中心{gware Kidney Care Centre (166)，St Pancras Kidney and Diabetes Centre (230)，Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre (220)，Barnet General Hospital (80)，家庭透析 (20)}。透析中心基本也是一個護士管5-6個患者，實行三班制，有單間，透析中心也會設有診室，皇家自由醫(yī)院的腎科專家定期坐診。他們還鼓勵自己獨立完成透析操作以及家庭透析。7.手術手術方式方法與國內相仿，但細節(jié)值得我們學習。（1）特別注重團隊協作：團隊成員相互尊重，經常說：sorry, please, thank you,等，自然流露出包容、尊重、信任的團隊精神；遇到搶救臨危不亂，多科合作，有條不紊。（2）手術室交班：主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士、上臺護士等早上共同在手術室交班，共同討論手術難點、注意事項、特殊物品準備等。（3）患者安全：從搬運患者，到患者的防跌倒，防血栓，防受涼，安全措施非常到位。（4）注意保護正常組織，使用專門皮膚拉鉤拉開皮瓣；從不使用止血鉗鉗夾組織；（5）注意防止銳器傷：將手術刀、針筒等放在盤中傳遞，結束時傳遞持針器時，將針尖夾在持針器里面再傳遞給護士；有專門插針的設備放在針掉落；有裝吸鐵石的皮墊，可以防止手術器械的掉落。（6）標識明確：注射麻醉藥物的針筒和用來注射肝素的針筒都有明確標識，并放在腎性盤中備用8.醫(yī)生培訓對英國醫(yī)生培訓制度一直很好奇，多次咨詢我的老師和朋友，英國的醫(yī)生要經過一個系列的培訓過程，一般來說包括5-6年的大學專業(yè)，2年的基礎培訓Foundation Trainning，之后選擇各自的專業(yè)，部分醫(yī)生就去做了社區(qū)醫(yī)生General Practitioner，有的去做了藥師，或者兒科醫(yī)生等，部分醫(yī)生則開始了?？婆嘤朣pecific Trainning，這個ST的培訓一般可能持續(xù)7年，其中第1-2年叫做General Junior Doctor（相當于非?？漆t(yī)生），第3-5年叫做Junior Resident（相當于低年資住院醫(yī)師），第6-7年叫做Senior Resident（相當于高年資住院醫(yī)師）。培訓完成后就成為了Consultant，相當于我們國內的帶組組長。據說帶組組長還可以多點執(zhí)業(yè)。三、回國后行動計劃本次進修學習收獲頗豐，對我影響深遠。希望能將學習到的事物、感受到的人文和大家一起分享，并在今后的臨床工作學以致用，讓工作有新的起點，新的亮點，新的突破。這才是本次出國進修的最大意義。結合我們自己醫(yī)院的實際情況，我想主要體現在以下幾方面。1．醫(yī)療方面。這次進修期間觀摩了門診、病房的醫(yī)療情況和很多手術和操作，技術層面上，我們醫(yī)院與英國皇家自由醫(yī)院沒有太多的不同，但是在細節(jié)上，患者的安全和舒適性、醫(yī)院氛圍上有諸多學習之處。比如手術室的環(huán)境---手術室與準備室隔離，患者防跌倒的措施，防血栓的措施，患者保暖工作，全麻患者眼睛的保護；讓出院醫(yī)囑更細化更人性化，讓患者一目了然；加強開展多科會診、多科疑難病例討論、多科合作會議；規(guī)范定期的低年資醫(yī)生和學生的理論實踐學習培訓；嘗試鼓勵患者在學習考核后自行血液透析甚至在家透析；鼓勵患者適度的運動。另外，如果醫(yī)院允許，今年我希望再經過短暫的學習爭取開展自行超聲引導行腎穿刺活檢術以及腹腔鏡腹透置管術。2．人文方面。本次進修感受最深的就是以人為本的醫(yī)療態(tài)度。隱私，在英國每個醫(yī)護人員都有很強的患者隱私保護意識，我想這一點即是對患者的尊重，也是對我們自己的保護。我們需要增強這部分意識。關懷，由于英國的醫(yī)療體制分級診療，讓他們有更多的時間和精力對患者關懷與患者溝通，由于國情體制不同，我們沒有辦法效仿，但是在今后工作中，我要以更健康的姿態(tài)，更多的耐心，更親切的言語，更暖心的服務對待每一個患者，盡最大的努力保證病人權益，提升就診滿意度。當然不光是對患者，要對身邊認識和不認識的人都要有一顆慈愛之心，慢下節(jié)奏多聆聽多微笑，幫助所有我能給予幫助的人。四、對本項目的改進建議和其他體會皇家自由醫(yī)院在腎科方面在英國乃至世界有舉足輕重的作用，一個跟教授做研究的學生告訴我，我所跟過的的Prof Andrew Davenport 在透析這一塊鄰域做了很多研究，目前也是很多研究同時在進行中，據說在世界TOP5,我有幸跟隨他多次門診，查房以及參與了一回半年一次的研究數據收集，他們工作從早上6點半開始一直到晚上12點多，Prof Andrew Davenport一刻沒有停歇，親歷親為，認真嚴謹，視工作為命的工作作風值得我學習。我有幸和他的一個學生成為朋友，談話時了解到，他也是一個非常熱愛研究熱愛工作的一個人，他大部分時間都用在了工作上，經常回家都晚上8點多，他絲毫沒有怨言，他周末會準備一周的飯菜，晚上只花20分鐘時間用在吃飯上，今年他已經發(fā)表了2篇重要文獻了。我想要真正在某個鄰域有所成就，就必須舍棄一些，像他們一樣一心一意在工作上。本次英國皇家自由醫(yī)院進修非常滿意，感謝浙江省衛(wèi)健委，申諾國際，以及皇家自由醫(yī)院的老師們，把進修計劃做得非常豐滿，而且時間空間都比較有彈性，能讓我們自主選擇適合我們的內容，而且我還能有機會去了其他兩大透析中心觀摩，這是非常難得的機會。生活上住宅非常干凈，設施齊全，最重要的是出行方便，唯一的缺點就是交通費貴了點，但這絲毫不影響我們學習的興致。只是這次進修整個臨床時間比較短暫，或許半年或一年更佳。這樣可以更深一步了解他們的醫(yī)療診治過程，學到更具體的內容；更深入了解他們的醫(yī)療環(huán)境和文化理念；還能讓英語練得更流暢些。最后，我要再次感謝浙江省衛(wèi)健委全體老師為此做出的努力和辛勞。希望以后我還能有機會參加浙江省衛(wèi)健委出國進修的其他項目，與我而言，我非常感謝這次進修，開闊了我的眼界，改變了我的世界觀，我想這將是我人生一個轉折點。

為美麗付出的代價!----肉毒毒素中毒科普 原創(chuàng) 2016-05-15 趙桂憲 趙桂憲大夫 前言：愛美之心，人皆有之。夏天到了，愛美的姑娘們又要穿上漂亮的短裙，露出美美的小腿，可不知有人就為了這美美的小腿付出了生命的代價。 近期，據不同地方的同道們報道，各地，尤其江浙滬等地涌現出了許多肉毒毒素中毒的病例，故為相關的人士科普一下肉毒毒素中毒知識。 有人要問了，小腿跟肉毒毒素中毒有什么關系？ 肌肉的一個重要特點是“用進廢退”，通過反復的鍛煉，肌纖維增粗，肌容積增加，肌肉豐滿。用肉毒毒素注射到面頰、小腿等處，可以造成局部肌肉去神經支配，肌肉運動減少，使局部看上去瘦了，另肌肉長期不鍛煉，肌肉就會變松、變軟，不斷萎縮變小變細。美容行業(yè)使用肉毒素瘦臉瘦腿就是這樣的道理。但肉毒毒素引起可逆的去神經萎縮，一段時間后，由于神經突觸新芽形成和神經肌肉傳導的重建，從而使原有癥狀或皺紋重現。在臨床醫(yī)學中，針對眼臉痙攣，面肌痙攣，局灶性或階段性肌張力障礙，中風后肢體攣縮，腦癱后遺癥等均可能用到肉毒毒素。 首先了解一下肉毒毒素： 肉毒素又稱肉毒桿菌內毒素，是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的毒性蛋白質，具有很強的神經毒性。本身是具有劇毒。按照外毒素的抗原性不同，可分類A～G等7型，引起人類疾病者主要為A、B和E等3型。美容和醫(yī)學常用的就是A型肉毒素。但如果適應不當，就可能出現肌肉無力，甚至呼吸功能受到影響致生命危險?！疽妶D1】 肉毒毒素作用原理： 在體內肉毒毒素特異性的與膽堿能神經末梢突觸前膜的表面受體相結合，然后由于吸附性胞飲而內轉進入細胞內稱為毒素的內轉（internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽堿能神經介質——乙酰膽堿的釋放。與此同時，毒素與突觸前膜結合，還阻塞了神經細胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細胞外鈣離于進入神經細胞內以觸發(fā)胞吐和釋放乙酰膽堿的能力?！疽妶D2，圖3】 乙酰膽堿釋放的抑制，有效地阻斷了膽堿能神經傳導的生理功能，尤其是神經一肌肉接頭部位特別敏感，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。 臨床表現： 肉毒毒素中毒潛伏期一般為1～2天，長者達8～10天，潛伏期越短，病情越重。 以神經系統癥狀為主。初為全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而出現眼瞼下垂、瞳孔擴大、復視、斜視及眼內外肌癱瘓。重癥患者有吞咽、咀嚼、言語、呼吸等困難，聲音嘶啞或失音、抬頭困難、共濟失調，心力衰竭（具體機制不詳），但肢體完全癱瘓者少見。 咽肌麻痹時粘液分泌物積聚咽部，可引致吸入性肺炎。因膽堿能神經傳遞被阻斷【見圖4】，可出現腹脹、尿潴留及唾液和淚液的減少等。 體溫正?；虺实蜔?，神志始終清楚，知覺存在。 病人可于數天（4～10天）后逐漸恢復健康，呼吸、吞咽及言語困難先行緩解，隨后其他肌肉癱瘓也漸復原，視覺恢復較慢，有時需數月之久。重癥患者可于發(fā)病后3～10天內，因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。E型毒素所致者，病死率可50%。 診斷和鑒別診斷： 肉毒毒素中毒患者往往以視物不清、肌無力、吞咽困難等起病，急性病程，和重癥肌無力和格林-巴利難以鑒別。追問病史往往有面部或腿部肉毒素注射史，結合肌電圖、腦脊液化驗及流行病學資料可考慮肉毒素中毒。常規(guī)治療劑量的肉毒毒素血液中難以檢測到肉毒毒素。 鑒別診斷： 1.與重癥肌無力的鑒別：MG多見于青年女性患者，可伴胸腺瘤，肌無力癥狀有晨輕暮重或波動。肉毒毒素中毒患者可有雙瞼下垂伴四肢近端無力，但否認癥狀波動及晨輕暮重，肌電圖提示：部分肌源性損害或突觸前膜損害不除外。 2.與格林-巴利的變異性Miller-Fisher相鑒別：Miller-Fisher常表現為急性眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射消失，肌電圖示神經傳導速度減慢；腦脊液也有蛋白-細胞分離現象，部分病人GQ1b抗體陽性。而肉毒毒素中毒患者有雙眼視物不清，單眼視物正常，查體眼球活動基本正常，極個別可能有輕微眼外肌麻痹?？捎柩?血GQ1b+肌電圖鑒別診斷。 3.其它毒物如重金屬等中毒：可有相關毒物接觸史，血生化、肌電圖等予以鑒別。 治療： 1.抗毒素治療 及早給予肉毒抗毒血清，在起病后24小時內或癱瘓發(fā)生前注入最為有效。靜脈或肌肉注入5萬～8萬U一次，必要時6小時，后重復注射。重者以上劑量加倍。超過時間后抗毒血清效欠佳，需要對癥支持治療，待神經突觸新芽形成和神經肌肉傳導的重建，癥狀可漸好磚。 2.支持及對癥治療 病初確診或擬診為本病時，及時行血氣分析，監(jiān)測呼吸功能。呼吸困難者給氧，必要時進行人工呼吸。咽喉部有分泌物積聚時用吸引器吸出。吞咽困難者用鼻飼或靜脈給予營養(yǎng)。發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時給予適宜的抗菌藥物。 更多的診治經驗需要大家對更多臨床患者的隨訪和觀察，關于抗毒血清的問題已在積極聯系中，待后續(xù)消息...... 長按可關注本公眾號，歡迎留言!