腎內(nèi)科

水對(duì)維持人體生命活動(dòng)的重要性不言而喻，被稱為“生命之源”。飲水能幫助人體將新陳代謝的廢物排出，降低有毒物質(zhì)在腎臟中的濃度，從而避免腎臟受到損害。正常人每天的飲水量在1500ml～1700ml，腎臟的主要功能之一就是排水，腎病患者的飲水在日常飲食調(diào)護(hù)中很重要，飲水過多或過少可能都會(huì)加重病情，增加治療的效果和難度，所以對(duì)于正常人來說，喝水本來不是問題，但對(duì)于腎病患者來說，卻成了一個(gè)大問題?？傆幸恍┤说昧四I病，不管是什么類型的腎病就不敢喝水了，說是會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)；也有些人，卻說要多喝水才能排出毒素。到底如何做到正確科學(xué)的飲水是腎病患者最為關(guān)注的話題。 在討論如何控制水的攝入量時(shí)，首先應(yīng)明確人體失水分為“顯性失水”、“不顯性失水”。顯性失水是指尿液、糞便、嘔吐物、汗液等；不顯性失水是指皮膚、呼吸道蒸發(fā)的水分，可按12ml/Kg/d計(jì)算。正常人每天攝入的和排出的水大致是相等的。水主要通過飲食攝入，通過尿液、呼吸、大便和出汗排出，其中又以尿液是最主要的排出途徑，一天約1500毫升。腎病患者可以粗略計(jì)算自己的出量，調(diào)整自己水的攝入量。要時(shí)刻觀察自己的眼球彈性、皮膚及唇粘膜充實(shí)度、尿色以及血壓的變化。同時(shí)稱量體重很重要，每天同一時(shí)間、空腹測(cè)體重，如果體重不增加，也可提示限水比較成功。所以，腎臟病患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，調(diào)整自己的飲水量，做到科學(xué)合理的飲水。 1、哪些情況下腎病患者要少喝水？ 當(dāng)患者存在嚴(yán)重水腫，或因腎功能衰竭導(dǎo)致尿量減少時(shí)，喝進(jìn)去的水不能正常排出體外，加重心臟的負(fù)擔(dān)，如果不嚴(yán)格限制飲水，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)。因此，當(dāng)存在水腫、少尿的情況時(shí)，腎病患者要少喝水。并且記錄24小時(shí)的尿量，以及飲水、湯粥、牛奶，食物等液體的總量，使入量保持在：尿量+500ml。多出來500ml是滿足呼吸以及皮膚等的不顯性失水量，以保持水的“收支平衡”。 2、哪些情況下腎病患者要多喝水 如果沒有上述限制飲水的問題，出現(xiàn)以下情況時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議多喝水。感冒，特別是有發(fā)燒、腹瀉、出汗太多等情況發(fā)生時(shí)，身體大量丟失水分，容易出現(xiàn)血容量不足甚至腎血流灌注不足；血尿酸增高的患者，血尿酸增高容易形成尿酸鹽結(jié)晶，需要多喝水幫助身體排泄；發(fā)生肉眼血尿的腎病患者，會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，為了避免堵塞腎小管，需要盡可能多喝水；做造影檢查前后，需要充分水化，不但要多喝水，有時(shí)還會(huì)靜脈輸液，來補(bǔ)充水分；患有尿路感染和泌尿系統(tǒng)結(jié)石的病人，不愛喝水的人更容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石，適當(dāng)多喝水能有效的防治這些疾病；服用磺胺類藥物或新型降糖藥物SGLT2i的病人，需要多飲水。 多喝水沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)存在，一般指的是一天補(bǔ)充液體量在2000ml～2500ml。對(duì)于腎臟病患者能否多喝水的問題，不能簡(jiǎn)單的評(píng)定是多喝好還是少喝好。有些腎病患者，每日尿量正常又沒有明顯水腫時(shí)，則不必過度限制飲水。然而很多人會(huì)覺得，腎病會(huì)引起毒素高，拼命喝水就能把身體的毒素排出來了，這是錯(cuò)誤的理解。 事實(shí)上，合理飲水對(duì)腎病患者非常重要，只要合理飲水，病情就會(huì)得到穩(wěn)定的控制。每個(gè)腎病患者的病情不同，沒有統(tǒng)一的飲水量標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)自己的具體病情，或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，來科學(xué)合理的飲水。

一直以來，泡沫尿被當(dāng)做是腎病重要的預(yù)警信號(hào)！經(jīng)常有患者會(huì)問：“醫(yī)生，我的小便有泡沫，怎么治療呀？”回答是肯定的，尿中有泡沫，不一定就是腎臟出了問題，蛋白尿只是其中很常見的一種情況，大約1/3的泡沫尿患者，被查出有蛋白尿，即尿液中蛋白質(zhì)超標(biāo)，這是腎病最常見的異常表現(xiàn)。另外各種腎小管疾病導(dǎo)致的氨基酸尿也可以引起泡沫尿。由于尿檢試紙和普通的尿常規(guī)化驗(yàn)，通常僅對(duì)白蛋白敏感（白蛋白是腎小球疾病最主要的蛋白質(zhì)成分），對(duì)其他蛋白質(zhì)氨基酸成分不敏感，因此，還有可能漏診一部分腎病患者。 哪些情況尿中會(huì)出現(xiàn)泡沫呢？ 1、在正常人尿中，也可見泡沫，尤其是當(dāng)嘔吐、腹瀉、大量出汗、飲水少等情況導(dǎo)致尿液濃縮時(shí)，但泡沫量不多。各種消化系統(tǒng)疾病的人，如肝膽道疾病、服用利膽藥物的人、以及腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)的人，膽鹽通過尿液排泄增多，也能導(dǎo)致泡沫尿。 2、尿路感染，尿道中炎性分泌物增多，可以導(dǎo)致泡沫尿的出現(xiàn)。如果感染的是一些會(huì)產(chǎn)氣的細(xì)菌，那么尿液中的泡沫會(huì)很多。 3、尿糖增多，正常人尿中不會(huì)出現(xiàn)葡萄糖，最常見的是糖尿病患者，當(dāng)血漿葡萄糖濃度超過近端腎小管對(duì)葡萄糖重吸收能力時(shí)，尿中的葡萄糖就會(huì)增多，導(dǎo)致尿中泡沫增多。 注意：尿中蛋白質(zhì)增多出現(xiàn)的泡沫尿的特點(diǎn)是：尿沫細(xì)密、量多，甚至像啤酒泡沫一樣，并且不容易消失。建議持續(xù)泡沫尿的患者，不僅要查尿常規(guī)，也應(yīng)該查尿蛋白定量相關(guān)化驗(yàn)，如24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白肌酐比，避免漏診。 總之，大家要提高警惕，意識(shí)到泡沫尿的重要性，促進(jìn)腎病的早期發(fā)現(xiàn)，以及腎病復(fù)發(fā)的早期檢測(cè)，當(dāng)然，最終以尿檢和腎功能化驗(yàn)相關(guān)結(jié)果為準(zhǔn)。要謹(jǐn)慎，但也無須過多糾結(jié)，如果相關(guān)檢查正常，不要因?yàn)榕菽虍a(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)！

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在病程超過25年的糖尿病患者中，大約20%-40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，危害較大，是終末期腎?。茨蚨景Y）的主要原因。糖尿病腎病沒有特殊治療方法，早期發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)對(duì)阻止和延緩進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病非常重要。微量白蛋白尿（MAU）檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最有效的檢測(cè)手段，是糖尿病患者腎健康的晴雨表，下面我們就來了解一下。 腎是人體主要的排泄器官，它將身體產(chǎn)生的各種代謝廢物隨著尿液排出體外，腎功能一旦受到損害,就會(huì)造成人體廢物蓄積。當(dāng)糖尿病腎病發(fā)生時(shí)，腎會(huì)因高血糖等因素，使腎小球?yàn)V過率增高，從而使大量的蛋白也從尿中排出。長(zhǎng)此以往，會(huì)發(fā)展為尿毒癥。所以，在眾多的晚期糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病腎病無疑又是嚴(yán)重影響糖友生活質(zhì)量和花費(fèi)巨大的并發(fā)癥。 1、為何篩查糖尿病腎病要查尿微量白蛋白？ 糖尿病腎損害是一個(gè)逐漸發(fā)展、日積月累的較為漫長(zhǎng)的過程。臨床上將糖尿病腎病分為五期。一般從糖尿病發(fā)病到終末期腎病需20~30年的時(shí)間，但若糖尿病控制不良或治療不當(dāng)，則尿毒癥時(shí)間可提前10年。 糖尿病腎病的I、II、III期屬于早期，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療，有很大的希望使病情逆轉(zhuǎn)，但若不加控制，進(jìn)展到“臨床期糖尿病腎?。↖V、V期）”，這個(gè)階段患者腎功能衰退將不可逆轉(zhuǎn)而最終發(fā)展發(fā)展為尿毒癥。當(dāng)發(fā)展至III期，出現(xiàn)尿微量白蛋白持續(xù)性排泄增加時(shí)，我們才可以通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到微量白蛋白尿（MAU），從而查出早期糖尿病腎病。因此，尿微量白蛋白檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球微血管病變最有效的檢測(cè)手段。檢查出MAU對(duì)糖尿病腎病的早期診斷，早期治療有著非常重要的參考價(jià)值和臨床意義。 2、尿微量白蛋白（mAlb）和微量白蛋白尿（MAU）的概念 正常生理狀態(tài)下由于人體腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，尿液中僅含有少量蛋白（＜150mg/24h），尿蛋白成分包括：白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶類等，其中僅有極微量的白蛋白（Alb）排出（＜30mg/24h），普通尿常規(guī)檢查尿蛋白為陰性。 MAU的檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)尿白蛋白肌酐比（UACR），若UACR為30-300mg/g即可診斷為MAU。操作較為簡(jiǎn)便，推薦作為首選方法。為了避免患者運(yùn)動(dòng)或其他生理因素產(chǎn)生尿蛋白，可以收集患者24小時(shí)尿總量，檢測(cè)24h尿白蛋白排泄量（UAER）判斷MAU，若為UAER為30-300mg/24h即可診為MAU。 列表如下： 3、微量白蛋白尿監(jiān)測(cè)頻率如何？ 尿微量白蛋白是腎功能損害的最敏感指標(biāo)，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者立即篩查是否有微量白蛋白尿，以后每半年至一年篩查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。檢查尿微量白蛋白應(yīng)避開發(fā)燒感冒、運(yùn)動(dòng)等干擾情況。3個(gè)月內(nèi)3次檢測(cè)中，有2次尿微量白蛋白排泄率升高出現(xiàn)MAU就意味著已經(jīng)進(jìn)入糖尿病腎病III期。 4、關(guān)注糖尿病腎病，應(yīng)重視腎功能的監(jiān)測(cè) 近年來多項(xiàng)大樣本糖尿病隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，單純腎小球?yàn)V過率（GFR）下降在糖尿病人群中并不少見，尤其是在2型糖尿?。═2D）近50%的患者GFR下降可不同時(shí)伴有白蛋白尿 。研究發(fā)現(xiàn)，早期腎功能下降（即在白蛋白尿出現(xiàn)之前，每年GFR下降速率>3.3%）和快速腎功能下降（每年GFR下降>5 ml/min）與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。早期GFR下降患者ESKD 的 10 年累積發(fā)生率遠(yuǎn)高于無早期GFR降低者。因此糖尿病患者關(guān)注蛋白尿的同時(shí)也要進(jìn)行血肌酐的檢測(cè)。 5、糖尿病腎病變的治療措施 ⑴、嚴(yán)格控制血糖 良好的血糖控制可以減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖化血紅蛋白越高，糖尿病腎病的發(fā)病危險(xiǎn)越大。最好將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制到6.5%~7.0%。降糖藥物的選擇非常重要，遵照醫(yī)囑應(yīng)用降血糖藥物，目前新型降糖藥物已經(jīng)問世，SGLT2i可明確降低2型糖尿病患者的終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑也可能會(huì)有效。這都給糖尿病患者帶來福音，尤其強(qiáng)調(diào)不要自己隨意買藥吃。 ⑵、嚴(yán)格控制血壓 糖尿病常合并高血壓,糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2倍，而糖尿病腎病又可引起血壓升高，高血壓又加重糖尿病腎病的進(jìn)展，可謂“雪上加霜”?？刂蒲獕河葹橹匾?，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg。在醫(yī)生指導(dǎo)下優(yōu)先選擇RAASi，但任何降低血壓的藥物都可降低尿蛋白，對(duì)腎起保護(hù)作用。 ⑶、嚴(yán)格限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量 采取低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)控制到0.6~0.8克/千克體重，但過低的蛋白質(zhì)攝入(