骨科

喜悅！今天2月前一例頸椎間盤突出癥（CDH）患者回訪，術(shù)前四肢無力，雙手麻木握力減退，下肢踩棉花感明顯?，F(xiàn)癥狀基本消失?；颊哳i前手術(shù)切口美容縫合后未殘留疤痕。醫(yī)生感慨患者的手術(shù)決定英明果斷！脊髓型CDH盡早手術(shù)療效更好??！祝愿患者早日康復(fù)！術(shù)后2月，椎間骨性融合，內(nèi)固定物無移位手術(shù)區(qū)無疤痕殘留 術(shù)后即刻穩(wěn)定

腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）1 FBSS又稱腰椎手術(shù)失敗綜合征,不是一個(gè)診斷，而是對(duì)腰椎手術(shù)后仍然長期存在持續(xù)或間斷性疼痛的一種病情描述。通常包含患者心理上對(duì)疼痛的異常感受，以及疼痛自身強(qiáng)化的中樞化過程。后者又被稱為神經(jīng)病理性疼痛，不適合進(jìn)一步診斷并對(duì)某一結(jié)構(gòu)異常的治療無反應(yīng)。一些長期疼痛痛的患者的確出現(xiàn)了心理和行為的異常，這應(yīng)該被稱為慢性疼痛綜合征，并非FBSS。2 FBSS發(fā)生率高達(dá)5%～10%,與手術(shù)和退變有關(guān)。 雖然腰椎間盤突出癥（LDH）手術(shù)時(shí)醫(yī)生會(huì)盡量將椎間隙內(nèi)所有髓核組織徹底摘除,手術(shù)是緩解癥狀而非治愈。因該區(qū)域解剖學(xué)特點(diǎn),術(shù)者無法將全部椎間盤清除干凈,無法阻止術(shù)后殘留椎間盤繼續(xù)進(jìn)行退變的病理過程。研究證實(shí)，椎間盤退變程度直接影響到FBSS癥狀頻度和程度。3 腰背肌功能鍛煉已被證明是一種治療FBSS較好方法。 LDH患者由于病變椎間盤壓迫神經(jīng)根及其周圍組織產(chǎn)生疼痛,后者引起肌肉反射性抑制以及由于長期活動(dòng)受限導(dǎo)致肌肉靜力性負(fù)荷不足及運(yùn)動(dòng)缺乏,引起不同程度廢用性萎縮,進(jìn)一步導(dǎo)致肌力下降; 部分患者伸肌肌力降低甚于屈肌,可能與患者存在神經(jīng)根受壓,導(dǎo)致支配腰伸肌的腰神經(jīng)后支外側(cè)支的營養(yǎng)作用失調(diào)而引起伸肌萎縮有關(guān)。FBSS患者腰腹部屈伸肌力出現(xiàn)明顯下降,又以腰部伸肌肌力下降更為突出。 研究證實(shí),腰部肌肉既是腰椎活動(dòng)的動(dòng)力源泉,又是穩(wěn)定脊柱、保持腰椎平衡的重要結(jié)構(gòu),腹部肌肉在維持脊柱腰段的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用,4 術(shù)后腰背肌及腹?。ㄉ旒『颓。┘∪夤δ芫毩?xí)的方法：4.1 小燕飛:俯臥位后,上肢、頭頸、背部及下肢盡力后伸,僅腹部著床呈弓形,如此反復(fù)?；蛑绷⑽缓笊煅∮?xùn)練，患者兩腿直立,兩腳分開約半步,雙手叉腰,軀干向后伸,以患者耐受為度。4.2 仰臥起坐腹肌訓(xùn)練:仰臥雙手抱枕部,用腹肌力量坐起、再躺下,下肢始終著地,不能坐起時(shí)將雙手向前平伸,然后坐起。4.3 半橋訓(xùn)練或仰臥挺腹訓(xùn)練:仰臥兩腿屈曲,抬臀部同時(shí)挺胸、挺腰。4.4 慢步行走:挺胸、伸腰,慢步行走1～2km。上述鍛煉每天進(jìn)行2次,30d為1個(gè)療程。

1 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）系指腰椎間盤突出癥患者手術(shù)后原手術(shù)節(jié)段和部位再突出或手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)突出, 術(shù)后無痛間歇期大于 6 個(gè)月, 也有學(xué)者將手術(shù)后腰椎其它節(jié)段尤其是相鄰節(jié)段發(fā)生的椎間盤突出歸入復(fù)發(fā)性突出。其發(fā)生率為 4%～18% , 是腰椎間盤手術(shù)后遠(yuǎn)期的重要并發(fā)癥。2 原因多種，根據(jù)三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論, 脊柱的穩(wěn)定是由后方的小關(guān)節(jié)和前方的椎間關(guān)節(jié)( 即椎間盤) 構(gòu)成,退變、創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷, 均可致三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累, 進(jìn)而影響到脊柱的穩(wěn)定性。初次手術(shù)全椎板、半椎板切除均不同程度影響穩(wěn)定性，加上脊柱退變因素，患者就就診時(shí)往往合并椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)定，腰椎滑脫等。3 病理改變： a 纖維疤痕組織壓迫包裹初次手術(shù)神經(jīng)根及硬膜囊；b 髓核摘除后, 椎間隙狹窄, 小關(guān)節(jié)增生、肥大, 致椎管、神經(jīng)根管繼發(fā)狹窄, 椎間盤突出加重了神經(jīng)根管狹窄程度, 所以因復(fù)發(fā)而二次手術(shù)者神經(jīng)根管狹窄發(fā)生率高于初次手術(shù)者。4 癥狀包括不同程度的腰痛, 原術(shù)前同側(cè)或/和對(duì)側(cè)下肢的疼痛、麻木, 伴或不伴間歇性跛行,甚至大小便功能障礙。類似于初發(fā)LDH，但其癥狀一般較初次術(shù)前嚴(yán)重。由于殘留的髓核以及退變的纖維環(huán)、軟骨板從原手術(shù)纖維環(huán)裂口處脫出, 壓迫或刺激神經(jīng)根, 引起強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)并致敏神經(jīng)根, 從而引起劇烈的疼痛。5 釓增強(qiáng)MRI可鑒別壓迫原因?yàn)槔w維疤痕還是間盤突出。6 根性癥狀為主患者確診后經(jīng)2-3月保守治療無效者考慮手術(shù)。馬尾神經(jīng)綜合征患者盡早手術(shù)。7 手術(shù)聚焦在幾點(diǎn)：a 如何安全的摘除突出的椎間盤組織，而不損傷神經(jīng)根和硬膜囊；b 用否融合？椎間融合還是后外側(cè)融合？c 用否固定，單側(cè)還是雙側(cè)？d 入路選擇？e 微創(chuàng)還是開放做？8 手術(shù)方式：a 后正中入路擴(kuò)大椎板切除或椎板全切，髓核摘除；b 后正中入路減壓后外側(cè)融合（PLF）； c 單側(cè)TLIF,單側(cè)或雙側(cè)椎弓根釘固定，或經(jīng)對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突固定；d 通道技術(shù)微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)。