腫瘤科

“日間輸注中心”是發(fā)達國家比較流行的一種新型治療模式，它面向病情較輕、較穩(wěn)定的患者，提供短、平、快式的醫(yī)療服務，大大縮短了治療等待時間，加快床位周轉率，節(jié)約了醫(yī)療資源。創(chuàng)造醫(yī)院服務新形態(tài) 我院推出的“日間治療”模式，受到了患者的歡迎。通過與國藥控股資源整合，醫(yī)院日間病房輸注中心的創(chuàng)新模式打通了院方和DTP藥房的聯(lián)動，患者既可辦理一日住院輸注院內藥物，也可攜帶DTP藥房所購買的臨床藥物在輸注中心完成注射，同時可以報銷，患者選擇“日間輸注中心”將會獲得從購藥到輸注使用的全程專業(yè)服務。 提供綠色通道、為患者提供輸注便利 日間輸注中心主要針對需要反復住院且治療在一日內能夠完成的患者，患者輸注特藥無需辦理住院手續(xù)就能在輸注中心獲得醫(yī)院專業(yè)的輸注服務，并簡化報銷流程；輸注院內藥物可辦理一日住院輸注，完成輸注后即可出院并報銷，這種模式也減少了患者在醫(yī)院交叉感染的機率；輸注中心里還配備了專業(yè)的醫(yī)護人員和設備，確保特藥以安全、標準的方式調配和使用，既保證患者治療不被延誤，又能避免多日住院家庭照顧難的問題，減輕了患者的經濟負擔，提高臨床資源利用率。 我院在院領導的大力支持下，共同推出我省首家“日間輸注中心”，為廣大患者提供了一個區(qū)別于醫(yī)院病房、普通輸液室以外，更加安全、專業(yè)、便利、舒適的輸注服務形態(tài)。 在這里進行治療的患者，包括術前進行新輔助治療的患者、內科病情穩(wěn)定的患者。有了輸注中心后，患者接受輸注不再需要住院，直接醫(yī)療費用以及家屬因陪護發(fā)生的誤工費大大降低，提高了患者及家庭成員的生活質量。 日間病房輸注中心的出現(xiàn)，為有輸注需求的患者提供了既舒適又便利的輸注場所，極大地緩解了患者住院難等問題。此外，患者在治療間歇期回家康復，避免長期住院帶來的心理壓力，有助于患者的早期治愈或緩解。 提升醫(yī)院的運營效率 開設日間病房輸注中心是醫(yī)院創(chuàng)新模式，成功分流部分住院患者，有效提高了醫(yī)院的管理和運營效率，降低醫(yī)保費用支出。輸注患者白天輸注、晚上回家，床位周轉率因此大大提高，住院部的空余床位可以安排給其他住院需求更大的患者。另一方面，為保障醫(yī)護人員安全和藥品使用質量，日間病房輸注中心配備了專業(yè)的藥品調配設備——生物安全柜。我們不僅關心患者的健康，也關注醫(yī)護人員的安全防護。輸注中心配有專業(yè)設備，為操作人員在調配過程中做好防護，減少操作的職業(yè)危害。我們采取預約模式，各縣化驗結果互認，讓患者輸液變得簡單，方便，快捷，安全，這種新型的診療模式遍地開花，在這個創(chuàng)新模式的不斷深化中，中心醫(yī)院也將與DTP藥店、醫(yī)保等多方共同完善相應的行業(yè)規(guī)范、建立并推廣行業(yè)標準，最終惠及更多患者。 注：DTP是Direct to Patient的縮寫，指的是零售藥店直接將創(chuàng)新特藥銷售給患者的模式。

住院“一床難求”是現(xiàn)如今老百姓看病時遇到的大難題。如今，隨著全省首家日間輸注中心在運城市中心醫(yī)院啟用，群眾“住院難”的現(xiàn)象得到了一定程度的緩解。簡便的流程、安全的方式，不僅大大方便了患者，也有效提升了醫(yī)院的就診效率和服務水平。 開設日間輸注中心，是運城市中心醫(yī)院創(chuàng)新工作模式、改善醫(yī)療服務的具體實踐。對于醫(yī)院來說，輸注患者白天輸注、晚上回家，病房里的床位周轉率大大加快，有效提高了醫(yī)院的管理和運營效率，降低了醫(yī)保費用的支出。為了更好地服務患者，市中心醫(yī)院輸注中心目前采取預約模式，推行各縣（市、區(qū)）化驗結果互認，有需求的患者可提前咨詢預約。

惡性腸梗阻： 原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。廣義的概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機械性腸梗阻，和腫瘤相關功能性腸梗阻兩種。惡性腸梗阻又分為不完全性和完全性腸梗阻。 機械性腸梗阻以小腸梗阻多見、結腸梗阻次之，還可見大腸和小腸同時梗阻。腸道梗阻部位可單發(fā)，也可多處，多見胃癌、結直腸癌和卵巢癌。術后或放療后出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，低鉀血癥，腹內疝，糞便嵌頓等非癌性原因引起的腫瘤患者的腸梗阻臨床也多見。存在三種梗阻方式：腸腔外占位、腸腔內占位、腸壁內占位。功能性腸梗阻發(fā)生原因多系腫瘤浸潤累及或抗腫瘤治療損傷腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經叢，致腸運動障礙。惡性腸梗阻多由胃癌、結直腸癌、卵巢癌引起。卵巢癌腸梗阻發(fā)生率5％－42％ ；結直腸癌4％－24％患者發(fā)生腸梗阻。 病理生理學特征 腸管壁及其局部腫瘤組織水腫，腸道內液體分泌—吸收平衡破壞是最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部腸管狹窄引起腸道持續(xù)不協(xié)調蠕動，進而加重梗阻近端腸道擴張，導致腸腔內壓增高，致腸壁靜脈回流障礙，毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫，炎性因子分泌增多，局部腫瘤組織水腫，瘤體增大，加重局部腸管狹窄，形成“不協(xié)調蠕動-組織水腫-不協(xié)調蠕動”惡性循環(huán)；腸腔內液體積聚在梗阻部位,致梗阻近段腸腔擴張，積聚的胃液、胰液、膽道分泌物刺激腸液分泌，腸腔擴張，腸壁變薄，腸道對水電解質吸收的能力下降，同時腸壁表面積增大,腸腔內液體分泌量進一步增加, 腸壁充血水腫致炎性因子分泌增多,加劇腸腔內液體積聚。形成“分泌—擴張—分泌”惡性循環(huán)。梗阻腸腔內壓增高，導致腸壁靜脈回流障礙，毛細血管及小靜脈淤血，腸壁動脈血運受阻，動脈內血栓形成。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。梗阻局部腸腔內大量細菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細菌毒素入血、感染、中毒。水電解質平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。 診斷要點 明確的惡性腫瘤診斷；既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。明確腸梗阻的分類及亞型。疾病評估：包括評價患者一般狀況、分析腫瘤相關因素及梗阻狀況、明確全身代謝紊亂狀態(tài)三個方面。 臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，從不全性腸梗阻漸進為完全性腸梗阻。部位近口側者（十二指腸、小腸梗阻）多見間歇性嘔吐，嘔吐物可見膽汁且無臭味。糞便樣嘔吐物提示結腸梗阻；臍周劇烈疼痛，間歇時間短者提示小腸梗阻。大腸梗阻則疼痛較輕，間歇時間較長；排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便；間歇性水樣便系因腸道細菌導致糞便液化；腹部膨脹原因，可見：腫瘤病灶腫大，腹水，腸腔積水積氣。 系統(tǒng)評估 患者一般狀況：生命體征：檢測心率、血壓、體溫和呼吸情況；癥狀及體征：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣漸進消失。以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征；營養(yǎng)狀態(tài)：常規(guī)進行營養(yǎng)狀況評估（PA-SGA法），確立營養(yǎng)診斷；體力活動狀態(tài)評分：采取ECOG評分法；心理測試：針對心理健康問題：強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對和恐怖癥狀，利用自評量表SCL-90進行測試。 臟器功能：肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測；三大營養(yǎng)素代謝指標、血清電解質監(jiān)測；降鈣素元血清水平監(jiān)測（感染相關指標）。 腫瘤學評估：明確病理組織學及分化程度、驅動基因表達情況等。個別情況采用細胞學診斷結果；明確臨床分期。了解病灶部位、浸潤情況等詳細情況；腫瘤標志物血清水平檢測；明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。 影像學檢查 X線腹部立臥位平片是常用方法，顯示腸梗阻征象，如腸曲脹氣擴大、腸內液氣平面；腹部CT掃描則是首選的影像學診斷方法，用于評估腸梗阻部位及程度，初步確定臨床分期，觀察梗阻局部積液積氣狀態(tài)，為治療方案制訂提供依據(jù)；胃腸造影則是非常規(guī)方法，小腸梗阻口服造影、結直腸梗阻灌腸造影確定位置和范圍及胃腸異常運動，推薦水溶性碘對比劑；由于腸梗阻腸道呈現(xiàn)天然充盈狀態(tài)，MRI多序列成像腸梗阻積液信號對比明顯，無需注入造影劑。磁共振彌散加權成像序列有助于腸梗阻病因的良惡性判定。 內科治療 惡性腸梗阻應以內科治療為主，手術或腸內支架植入為輔助的綜合治療原則。 內科治療原則： 實施基礎療法，消除腸道梗阻局部的腸壁水腫、抑制腸道梗阻局部的異常分泌和消除局部炎癥的消化內科處理方法，聯(lián)合應用營養(yǎng)支持和代謝調理治療、積極審慎的抗腫瘤藥物治療，有效解除局部腸道梗阻、糾正全身營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)、改善患者生存質量。 基礎療法： 禁食、鼻胃/腸置管胃腸減壓、灌腸、導瀉等措施，迅速快捷地降低胃腸壓力，靜脈途徑補充水份和電解質；使用強阿片類藥物緩解持續(xù)腹痛，還具有抑制腸液分泌作用；常規(guī)抗生素防治梗阻局部的病原微生物感染；鎮(zhèn)靜止吐。 營養(yǎng)代謝治療：營養(yǎng)支持方法需要依據(jù)患者的胃腸道功能狀態(tài)，選擇全胃腸外營養(yǎng)支持，或部分腸內管飼喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止營養(yǎng)不良，改善和維護全身代謝正常狀況；代謝調理治療措施是，應用多不飽和脂肪酸、煙酰胺等代謝調節(jié)劑緩和患者機體的炎性狀態(tài)，應用支鏈氨基酸等促機體蛋白質合成，應用胰島素促三種宏量營養(yǎng)素的合成利用。 消化內科處置：消除消化道管壁組織間水腫：糖皮質激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，同時使用白蛋白、血漿或代血漿增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分。臨床多采用中效皮質醇激素。復方甘油果糖可為患者提供能量的同時，通過滲透壓差的原理來降低局部水腫；抑制消化道腺體分泌：應用生長抑素類似物和/或抗膽堿藥。生長抑素具抑制幾乎全部胃腸胰內分泌激素分泌釋放作用，抑制胰腸消化液分泌，胃酸分泌及胃腸運動作用，減少膽汁分泌、減少內臟血流、增加水電解質的吸收以改善腸梗阻的癥狀。以積液為主的腸梗阻，則運用生長抑素聯(lián)合奧曲肽，因為后者尚有一定的抑瘤生長的作用。阿托品因口干等副反應較為突出，臨床應用逐漸減少。 抗腫瘤藥物治療：需要用化療的手段以積極治療原發(fā)病的方式來疏通梗阻。細胞周期特異性化療藥物不良反應通常相對較弱，此類藥物多具備療效時相依賴而非療效劑量依賴的特點。采用單藥或聯(lián)合兩種細胞周期特異性化療藥物、增加藥物暴露頻次的化療，增加給藥次數(shù)或延長給藥時間、減少每次給藥劑量的方式。這樣可以增加藥物抗腫瘤療效、減少副反應。紫杉醇多次給藥可以減少腫瘤耐藥細胞的出現(xiàn)和生長，延長紫杉醇在體內的最低有效血藥濃度，導致腫瘤細胞最大程度的殺傷，減少單次大量給藥的不良反應。紫杉醇周療法或持續(xù)小劑量給藥方案在胃癌、食管癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤中的療效已得到證實。5-氟尿嘧啶的抗腫瘤作用有明顯的時間依賴性，長期持續(xù)滴注5-FU，持續(xù)殺傷不斷增殖進入S期的細胞，提高抗腫瘤作用；同時持續(xù)小劑量的給藥較單次給藥明顯減少惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應，考慮可能與化療藥物血藥濃度的峰值相關。類似的做法還有納米白蛋白紫杉醇的周療法給藥在胰腺癌、胃癌、非小細胞肺癌的營養(yǎng)不良患者中的應用，長春瑞濱聯(lián)合5-氟尿嘧啶在一些鱗癌營養(yǎng)不良患者治療中的應用等。利用腫瘤組織或細胞所具有的特異性結構分子為靶點，使用能與這些靶分子特異性結合的藥物，特異性地殺傷腫瘤細胞的治療。針對有驅動基因的患者，療效好，不良反應小，對營養(yǎng)不良的腫瘤患者，尤其是營養(yǎng)不良發(fā)生率高的消化道腫瘤是可方案之一。 惡性腸梗阻與腫瘤組織類型、臨床分期等相關。有效的抗腫瘤治療為梗阻腸道的再通提供基本保障，能夠經口進食、營養(yǎng)狀態(tài)良好又是保證抗腫瘤順利進行的前提。惡性腸梗阻的內科治療要兼顧實施抗腫瘤藥物治療、營養(yǎng)支持、代謝調節(jié)、心理支持、對癥治療等綜合的藥物干預。 修復腸道屏障：惡性腸梗阻阻致患者腸道菌群失調、腸屏障功能障礙和免疫力下降，并導致大量的細菌移位不能被機體免疫力及時完全清除，在腸道以外繁殖和釋放內毒素，引起細胞炎性因子濃度升高，導致機體處于嚴重的炎性狀態(tài)下。在梗阻狀態(tài)開始緩解的最初時機，應積極采取恢復腸道菌群平衡和為腸粘膜上皮細胞提供營養(yǎng)底物的措施，修復腸屏障功能。臨床通常采取的措施是強化補充益生菌、益生元和谷氨酰胺。 腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科 癌性腸梗阻專病門診：腫瘤原發(fā)或轉移病灶造成的腸道梗阻，多伴一般情況差、營養(yǎng)狀態(tài)差、腸道多部位梗阻、腹腔外腫瘤并存等復雜情況發(fā)生，應采取“內科為主聯(lián)合局部治療的模式”進行治療。專病門診： 周二、三上午，第29診室。 腫瘤營養(yǎng)代謝門診：診治癌性惡液質。腫瘤臨床營養(yǎng)醫(yī)師周二上午值診；腫瘤內科醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師聯(lián)合值診：周一、周三至六上午。第29診室。 營養(yǎng)不良腫瘤患者的化療：營養(yǎng)代謝治療與抗腫瘤藥物治療“相輔相成”。先采用營養(yǎng)代謝治療聯(lián)合抗腫瘤藥物治療的方法逆轉患者不良的營養(yǎng)狀態(tài)，再實施規(guī)范的常規(guī)抗腫瘤藥物治療，甚至手術切除。 “營養(yǎng)代謝”日間化療病房：為了保障更多腫瘤患者的需求，我科在本病區(qū)推行"日間化療病房"制度。患者可以白天在醫(yī)院病房接受化療，晚上回到家中休息。在方便的同時還可以按照住院醫(yī)保標準報銷。