神經(jīng)內(nèi)科

腦缺血 什么是腦缺血？ 腦缺血是老百姓的一種俗稱，指由于腦組織血液供應障礙（不足）而引起的一系列臨床癥狀和體征。 腦缺血有哪些分類？ 腦缺血按照缺血范圍可分為全腦缺血和局部腦缺血。（1）全腦一過性缺血：病人常常表現(xiàn)為意識喪失，臨床上常見于暈厥；（2）局部腦缺血：病人表現(xiàn)各不相同，主要和缺血部位的神經(jīng)功能有關，臨床上常見于急性腦血管病。 局部腦缺血和腦梗死是一回事嗎？ 對于急性局部腦缺血，如果影像學上沒有特殊發(fā)現(xiàn)（即磁共振正常）為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果影像學上出現(xiàn)梗死灶，即為腦梗死。本質(zhì)上，TIA 和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段，腦梗死是腦缺血的最終結局。 腦缺血通過檢查能發(fā)現(xiàn)嗎？ 可以發(fā)現(xiàn)。全腦缺血時雙側頸動脈搏動消失、血壓下降，頸部血管超聲可發(fā)現(xiàn)血流量下降，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)大動脈流速普遍降低或測不到血流信號；局部腦缺血時，腦磁共振或 CT 的血流灌注成像可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)灌注降低，常規(guī) CT 或磁共振發(fā)現(xiàn)梗死灶。 全腦缺血時有什么表現(xiàn)？有哪些分類？ 全腦缺血時主要表現(xiàn)為意識障礙。一過性全腦缺血又稱暈厥，其臨床特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。常分為以下幾類：（1）心源性暈厥；（2）體位低血壓性暈厥；（3）神經(jīng)介導的反射性暈厥。 暈厥患者需要做哪些檢查？ 在詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位下的血壓）、心電圖基礎上，酌情選擇下列檢查：（1）頸動脈竇按摩；（2）心臟 B 超；（3）24 小時心電圖或?qū)崟r心電圖監(jiān)測；（4）臥立位試驗和直立傾斜試驗；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查或血液系統(tǒng)檢查。 什么是心源性暈厥？和腦缺血有什么關系？ 指由于心臟疾病導致大腦出現(xiàn)一過性全腦缺血而出現(xiàn)短暫的意識障礙，病因上包括：（1）心律失常性暈厥：如心動過緩、心動過速、遺傳性心律失常綜合征等；（2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：如瓣膜病、急性心肌缺血/心肌梗死、心肌病、心臟腫物、心包疾病等。 急性缺血性腦血管病怎么分類？ （1）根據(jù)癥狀持續(xù)時間：分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死。（2）根據(jù)受累血管：分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)性、椎基底動脈系統(tǒng)性。（3）根據(jù)病因：分為動脈粥樣硬化性、心源性、穿支動脈病、其它和原因不明。 有慢性腦缺血嗎？ 目前認為腦缺血即指急性腦血管病。腦組織一旦缺血，表現(xiàn)出相應的神經(jīng)功能障礙，臨床上即可診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死。是否存在慢性腦缺血，學術上尚有爭議，大多數(shù)專家傾向于不診斷慢性腦缺血。 頭暈或眩暈是腦缺血的常見癥狀嗎？ 頭暈或眩暈不是腦缺血的常見癥狀。前庭系統(tǒng)損害時，臨床上常表現(xiàn)為頭暈或眩暈。前庭神經(jīng)核位于腦干，當腦干缺血時，病人才會出現(xiàn)頭暈（眩暈）等癥狀，但此時病人常常合并有吞咽障礙、飲水嗆咳、面癱、言語含混、走路不穩(wěn)等，很少單獨或主要表現(xiàn)為頭暈或眩暈。 記憶力減退是腦缺血的常見癥狀嗎？ 急性記憶力減退有可能是顳葉海馬損害的表現(xiàn)，可見于顳葉腦梗死。慢性記憶力減退不是腦血管病（腦缺血）的常見癥狀。常見于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。ㄈ缋夏晷园V呆等）、情緒障礙、心理精神性疾?。ㄈ缃箲]癥、抑郁癥、精神分裂癥等）。 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能查腦血流嗎？ 不能。經(jīng)顱多普勒超聲查的是顱內(nèi)大動脈的血流速度和阻力指數(shù)。血流速度不等同于血流量。血流速度受很多因素影響，如患者檢查時的狀態(tài)、局部血管情況（如狹窄或擴張）等。經(jīng)顱多普勒超聲結果反映了顱內(nèi)血管的功能狀態(tài)，而不是腦組織缺血情況。 腦缺血要做哪些檢查？ 首先需要醫(yī)生判斷患者的癥狀是不是腦缺血的表現(xiàn)，是全腦缺血還是局部腦缺血，兩種檢查重點不同。一般的檢查應包括血管（有時包括心臟）檢查和結構影像學檢查兩大部分。 腦缺血時的血管檢查有哪些？ 腦血管的血管檢查包括：頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、頭頸部血管 CTA、頭顱 MRA、腦血管 DSA、高敏 MR 血管斷層等（有時還包括心臟 B 超、心臟冠狀動脈 CTA/DSA）。 腦缺血時的影像學檢查有哪些？ 一般包括頭顱 CT 和頭顱 MR（包括各種特殊成像如 DWI、PWI、SWI、波譜分析等）。 頸椎病會引起腦缺血嗎？ 一般不會。雖然供應腦后部的血管（椎動脈）在頸部穿行于頸椎橫突孔內(nèi)，有些頸椎病患者轉頭時雙側頸動脈會扭曲受壓，發(fā)生頭暈，但一般不會影響腦組織的供血量，導致腦功能異常。 腦缺血就是腦供血不足嗎？ 從字面理解可以是一回事。但這兩個概念都不是疾病診斷。從醫(yī)學專業(yè)的角度，腦供血不足是個被擯棄的概念，臨床上已不下這樣的診斷了。 怎樣預防腦缺血發(fā)作？ 首先疾病發(fā)作后及時就診查找病因是非常重要的，在查明病因的情況下可針對病因進行預防。其次，引起全面性腦缺血發(fā)作和局部性腦缺血發(fā)作的誘發(fā)因素不同。前者在未查明病因前不要劇烈運動以免加重潛在的心臟疾患，避免動作過猛，起身、起床時先活動肢體。后者應注意監(jiān)測血壓、及時強化抗血小板、調(diào)脂治療等避免缺血灶進一步擴展。 臨床上出現(xiàn)哪些癥狀要警惕缺血性腦血管??？ 患者突然出現(xiàn)以下癥狀是要考慮缺血性腦血管病可能：(1) 一側肢體麻木或無力；(2) 一側面部麻木或口角歪斜；(3) 言語不清或言語理解困難；(4) 一側或雙眼視物模糊；(5) 雙眼向一側凝視，肢體抽搐；(6) 眩暈伴嘔吐，走路不穩(wěn)；(7) 意識障礙。 一過性腦缺血能治好嗎？ 可以。（1）如果是一過性全腦缺血，稱暈厥。出現(xiàn)暈厥發(fā)作首先要排除心臟疾病，因為潛在的心臟疾患可能導致不良結局，而且對于老年人，心源性暈厥最為常見。反射性暈厥需要調(diào)整活動的方式及避免誘發(fā)因素如起身動作要緩、飲食避免過饑過飽、避免憋尿等。明確了暈厥的病因并針對性予以處理，暈厥是可以治愈的。（2）如果是一過性局部腦缺血，稱短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。出現(xiàn) TIA 時應及時進行血管檢查和治療。如能在腦內(nèi)出現(xiàn)不可逆的缺血損害前及時干預多數(shù)不會遺留功能缺損。 短暫性腦缺血發(fā)作結局如何？ 在未治療的情況下，1 / 3 患者自發(fā)緩解，2 / 3 患者最終進展為腦梗死。現(xiàn)行觀點是：短暫性腦缺血發(fā)作是嚴重的、需緊急干預的腦梗死預警時間，是神經(jīng)科的急癥，也是二級預防其發(fā)展為腦梗死的最佳時機，應引起患者、家屬和醫(yī)生的高度重視。 老年腦梗死最常見的病因是什么？ 老年腦梗死最常見的病因是大動脈粥樣硬化，約占整個病因的 70% 左右。目前治療腦梗死的「ASA」（抗血小板、調(diào)脂、抗高血壓）策略是針對該型腦梗死的基礎用藥方案。 腦梗死能治愈嗎？ 部分患者可以臨床治愈。臨床治愈的含義是該病雖然會在影像學或病理學上遺留病灶，但患者臨床功能可恢復如正常人。臨床治愈的前提是病情較輕，治療及時，康復得當。 什么是腦血管病的一級預防和二級預防？ 在腦血管病未發(fā)生前對高危人群的相關因素進行干預稱一級預防；在腦血管病發(fā)生后對患者的相關因素進行干預稱二級預防。 腦梗死患者的飲食應注意哪些方面？ 目前推薦」地中海飲食」。該飲食結構強調(diào)多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，烹飪時建議植物油替代動物油，推薦使用橄欖油。研究證實「地中海飲食」能夠有效降低心腦血管病的發(fā)病率。我國居民還應注意降低食鹽和糖類的攝入量。 治療腦梗死不同分期有什么不同？ 不同分期治療的策略不同：（1）超急性期（發(fā)病 4.5 小時內(nèi)）：以溶栓治療為主；（2）急性期（6 小時至 2 周）：針對發(fā)病機制、病因藥物治療，盡早展開二級預防；輔助肢體康復鍛煉；（3）恢復期（發(fā)病 2 周后）：藥物二級預防、患側肢體功能康復鍛煉為主。 腦梗死會留后遺癥嗎？ 腦梗死是一種高致殘性疾患。大多數(shù)患者會留下或多或少的神經(jīng)功能缺損。后遺癥的程度除了和病灶部位、大小范圍及治療是否及時相關外，還和患者康復的主動性和程度息息相關。病后鼓勵患者樹立康復的信心，疾病不同階段采取適當?shù)腻憻挿椒ㄊ欠浅Ｖ匾模?

大便常規(guī)檢查，到底能看出哪些毛??？ 便常規(guī)就是對糞便進行觀察和檢驗的一項檢查，簡單易行，費用低廉，作用廣泛，常用的檢查項目有：外觀性狀、顯微鏡檢查、隱血試驗。 在醫(yī)院里，大便常規(guī)是一項很常見的檢查，住院患者必查，門急診患者也有一部分需要做這個檢查。那么大便常規(guī)是怎樣一項檢查，簡單的一張化驗單，能看出些什么問題呢？今天咱就來解讀一下大便常規(guī)的化驗單。 大便常規(guī)都能查些什么？ 正常情況下，糞便主要由食物消化后不能吸收的食物殘渣、纖維素、消化道分泌物、消化道脫落細胞、細菌、無機鹽和水組成。正常人每日排便1-2次，排出量大約為150-200g，其量隨食物種類、進食量及消化功能而各異。大便常規(guī)就是對糞便進行觀察和檢驗的一項檢查，簡單易行，費用低廉，作用廣泛，常用的檢查項目有：外觀性狀、顯微鏡檢查、隱血試驗。下面就逐一給大家講解一下。 一、外觀性狀 這一項檢查主要是根據(jù)糞便的顏色和形狀，初步了解食物消化情況，判斷胃腸、胰腺、肝膽功能。正常情況下，糞便呈棕黃色，成形，質(zhì)軟，嬰兒糞便可以呈金黃色。糞便顏色和性狀受食物、藥物和疾病影響，可以發(fā)生較大改變，常見的有如下異常： 稀水樣便。就是常說的腹瀉狀況下排出的大便，見于各種感染性或非感染性腹瀉，最常見的是急性腸炎。 粘液膿血便。正常糞便內(nèi)含有少許粘液，但一般肉眼不可見，粘液增多直至肉眼可見即為異常。細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等可見粘液膿血便。阿米巴痢疾則為暗紅色果醬樣便，以血為主，有特別的腥臭味。 鮮血便。糞便含有鮮血，血與糞便可以混雜，也可以不混雜，常見于結直腸息肉、腫瘤、痔瘡等下消化道疾病。上消化道出血有時也可因出血量大、出血速度快而出現(xiàn)鮮血便。 柏油樣便。糞便呈黑褐色，質(zhì)軟甚至較稀，表面富有光澤，隱血試驗陽性。這是由于上消化道出血，紅細胞經(jīng)過胃酸破壞降解后與腸道內(nèi)的硫化物在細菌作用下生成硫化鐵，而硫化鐵刺激小腸分泌過多粘液所致。上消化道每日出血超過50ml即可出現(xiàn)柏油樣便。服用活性炭、鉍劑、鐵劑也可以出現(xiàn)大便發(fā)黑，但隱血試驗陰性，這一點可資鑒別。柏油樣便常見于可引起上消化道出血的疾病。 淘米水樣便。糞便含水量多，含有粘液雜質(zhì)樣物，外觀非常形似淘米水，常見于霍亂、副霍亂。 白陶土樣便。正常情況下，膽汁中的膽紅素排入腸道，在腸道細菌的作用下生成膽素原，進而氧化成膽素，糞便呈黃褐色就是由于糞膽素的緣故。當膽管梗阻時，膽汁不能或僅有很少量進入腸道，糞膽素大幅度減少甚至缺如，此時的糞便呈白色或灰白色，類似陶土。白陶土樣糞便常見于各種造成膽管梗阻的疾病，如膽管結石、胰頭癌、膽管癌等。 二、顯微鏡檢查 顯微鏡檢查主要目的是了解消化系統(tǒng)有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤，檢查糞便中有無致病菌。通常檢查項目有細胞檢查、細菌檢查、寄生蟲卵檢查、食物殘渣檢查等。 1、細胞檢查 紅細胞：正常糞便中不應出現(xiàn)紅細胞，一旦出現(xiàn)，意味著消化道有出血。出血部位較高如上消化道出血時，血液中的紅細胞等到隨糞便排出時已被分解破壞，無法鑒別。因此糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞意味著腸道下段有炎癥或出血，如細菌性痢疾、炎癥性腸病、結直腸癌等。 白細胞：是人體抵御外來侵蝕的重要防線。人血液中的白細胞可以分為5種類型：中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞，白細胞總數(shù)的變化主要受中性粒細胞數(shù)量變化的影響。正常情況下糞便中沒有白細胞或偶有少量中性粒細胞?；寄c道感染性疾病如細菌性痢疾時中性粒細胞會增加，而在過敏性腸炎、腸道寄生蟲病、阿米巴痢疾等，嗜酸性粒細胞會增加。 巨噬細胞：血液中的單核細胞進入組織后，體積增大，吞噬性增強，可以吞噬細小顆粒、細胞碎片、白細胞、紅細胞和細菌等，稱為巨噬細胞。細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎的患者，可以在糞便中查見巨噬細胞。 2、細菌檢查 正常人糞便中含有大量細菌，多數(shù)為正常菌群，主要是雙歧桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌和葡萄球菌，細菌數(shù)量和種類均處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，保持著細菌和人體的生態(tài)平衡。臨床上說的腸道菌群失調(diào)，就是指的正常菌群消失或比例失調(diào)，多見于長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及偽膜性腸炎患者。腸道致病菌的檢查主要通過細菌培養(yǎng)進行鑒定。 3、寄生蟲卵檢查 這是診斷腸道寄生蟲感染最直接的證據(jù)，糞便中常見的寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、蟯蟲卵、鞭蟲卵等。 4、食物殘渣檢查 正常情況下食物殘渣在隨糞便排出時已經(jīng)充分消化成細小的顆粒，如果食物未能充分消化，常常能在鏡下發(fā)現(xiàn)淀粉顆粒或脂肪小滴，一般見于胰腺炎、胰腺癌、小兒腹瀉及吸收不良綜合征等。 三、隱血試驗 消化道出血量少，糞便排出時紅細胞已被破壞，糞便外觀沒有明顯改變，肉眼甚至是顯微鏡均不能發(fā)現(xiàn)異常，這種微量出血稱為隱血，檢查隱血的方法就稱為隱血試驗。隱血試驗對消化道出血的診斷和鑒別診斷有重要價值，在消化性潰瘍、胃癌、炎癥性腸病、腸道寄生蟲病、大腸癌等可以導致消化道出血的疾病中陽性率很高，同時隱血試驗也是目前對大腸癌篩查應用最廣泛的手段。 隱血試驗常用的有免疫法和化學法。免疫法特異性強，敏感性高，但對上消化道出血有漏診的可能，主要用于檢測下消化道出血；化學法簡便易行，能覆蓋上消化道出血，但特異性和敏感性都不如免疫法，而且干擾因素多，攝入動物血液、肝臟或大量生吃蔬菜都可能造成假陽性，而服用維生素C可能造成假陰性。 大便常規(guī)有哪些注意事項？ 簡要解讀了大便常規(guī)的化驗單，相信大家對大便常規(guī)的意義和作用都初步了解了，那么大家在做這項檢查時需要注意什么呢？ 首先，為了避免干擾，檢查前3天不要吃辛辣及不易消化的食物，不要吃動物肝臟、血制品及含鐵豐富的食物。如果不是治療需要，最好停用鐵劑、鉍劑和維生素C。 留取標本時，盡量不要混入尿液，也不要用灌腸或是使用油劑瀉藥排出的糞便。 外觀無異常的，在糞便表面及內(nèi)部不同部位多取幾次；外觀有異常的，盡量取沾有粘液或血跡的糞便。 如果一時排不出大便而又急需檢查時，可以用指套或棉簽經(jīng)肛門拭取標本。

體會： 1. 規(guī)律服用抗抑郁藥物，病情就不會復發(fā)？ 一直以來患者都在抱怨抑郁癥復發(fā)率太高了，有一些研究對抑郁癥患者進行長達 10 年的隨訪也提示，發(fā)現(xiàn)有 75%-80% 的患者會多次復發(fā)。而有的研究則進一步提示，對于首發(fā)的抑郁癥患者，再次發(fā)作的幾率為 50%，第二次發(fā)作后復發(fā)的則為70%，而發(fā)作了 3 次之后，復發(fā)的風險可能就已經(jīng)達到了 100% 了。 而其中原因之一便是患者依從性很差，原因有多種，比如，對疾病的認識不夠：患者認為和其他科室的用藥一樣，用幾周的藥物就好了，病情緩解之后，就不需要再用藥了，把醫(yī)生的囑咐當耳邊風；之二羞恥心：很多患者認為聽從精神科醫(yī)生的建議，服用抗抑郁藥物，就如同真的承認自己得了抑郁癥，與「瘋子」劃上了等號。如果患者乖乖的聽從醫(yī)生的意見，規(guī)律服藥 1 年，甚至幾年，患者的抑郁癥就不會復發(fā)了嗎？很多患者經(jīng)常會陷入這樣的誤區(qū)，過分的強調(diào)依從性，以致于讓患者認為規(guī)律服用抗抑郁藥物之后，抑郁癥就不會復發(fā)。而事實上，若患者再次遭遇強烈的應激之后，即使在規(guī)律服藥，其抑郁癥也可能會復發(fā)。 2.剛用上抗抑郁藥物，副作用就很明顯，難道醫(yī)生給我用得不對？剛使用抗抑郁藥物的時候，抗抑郁作用還沒有顯現(xiàn)出來，有的時候副作用就已捷足先登，比如焦慮、激越和易激惹的癥狀進一步加重了。這種現(xiàn)象有一個專業(yè)的術語：Jitteriness 綜合征，即患者在服用抗抑郁藥物的初期，就會出現(xiàn)焦慮、激越和易激惹癥狀的一過性加重。 從 2014 年發(fā)表在 Neuropsychiatric Disease and Treatment 雜志上的一篇前瞻性自然觀察研究提示，有大概 7% 的患者會出現(xiàn)這一綜合征，而且抑郁癥和心境障礙家族史與其發(fā)生相關，可以作為這一綜合征發(fā)生的預測因子。 對于預防 Jitteriness 綜合征，要做到起始劑量低，加藥要緩慢；對于治療，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受；對于患者在治療的第一周，Jitteriness 綜合征可能會使患者感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會使患者更為焦慮，降低了用藥的依從性，當然，對于暗示性很強的患者就不推薦了。 3.用上抗抑郁藥物并不能解決所有問題： 在中國，對于大多數(shù)人來說承認自己患了抑郁癥是一件難以啟齒的事，抑郁癥的診斷率（即使重度抑郁癥）還處于較低水平，從一方面來說，許多得了抑郁癥的患者，本人并不會主動去醫(yī)院就診，認為自己多調(diào)節(jié)一下心態(tài)就好了；而家屬呢，礙于面子，大多不樂意將自己的子女送去精神病院治療。所以，經(jīng)常能看到一些抑郁癥患者，即使是首次就診，就已存在自殺行為了。當自己的子女發(fā)生自殺行為，往往這個時候，家屬才意識到問題的嚴重性，急急忙忙將患者送來就診，而許多家屬對精神科并不了解，以為用上藥，患者就不會自殺了。殊不知，一些研究提示，抑郁癥患者在入院后的第一周，其自殺的風險是高于入院前的，隨后自殺風險才降低，對于兒童和青少年這一特殊人群而言，應用抗抑郁藥物更要慎之又慎！還有就像上面所提到的，若發(fā)生 Jitteriness 綜合征，由于焦慮、激越和易激惹癥狀的加重，患者的自殺風險會進一步增加；此外，如果家屬認為用了藥，患者就安全了，就放松警惕，也會增加患者的自殺成功的風險的。