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肺結(jié)節(jié)分類、診斷及治療
說起肺結(jié)節(jié)，可能很多人不了解，只是在體檢報(bào)告中見到，但提起肺癌，我相信大家一定很熟悉，肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率很高，由于絕大多數(shù)臨床診斷的肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，且肺癌預(yù)后極差，因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。2011年，美國國家肺癌篩查試驗(yàn)首次報(bào)告低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率?；诖私Y(jié)果，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)已經(jīng)在肺癌高危人群中開展低劑量螺旋CT篩查。然而，在臨床CT檢查及LDCT篩查中，大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出仍是急需解決的一個(gè)問題，在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，過高的假陽性可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費(fèi)及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵，中國肺癌早診早治專家組結(jié)合國內(nèi)外最新的肺結(jié)節(jié)處理指南及在我國臨床及人群篩查的實(shí)踐，經(jīng)過充分討論，制定了《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南》。 下面讓我們一起來了解該指南的具體內(nèi)容 肺結(jié)節(jié)的定義及分類 肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule, PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）。其中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻。 肺結(jié)節(jié)的診斷及評(píng)估方法 肺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法主要包括個(gè)體或臨床特征、影像學(xué)方法和臨床肺癌概率。臨床評(píng)估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。臨床的信息可為肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。胸部X光片、CT及MRI（磁共振成像）均可以檢測到肺結(jié)節(jié)，但鑒于胸部CT的高空間分辨率及成像方便快捷的優(yōu)勢，應(yīng)以胸部CT檢查作為肺結(jié)節(jié)檢查方法的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)胸部不定性結(jié)節(jié)常需要進(jìn)行多次隨訪，建議采用低劑量掃描技術(shù)以降低放射損傷。 肺部結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理策略 （一）肺實(shí)性結(jié)節(jié) （1）肺癌高危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥15 mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15 mm之間的肺實(shí)性結(jié)節(jié)。 處理策略：肺癌高危結(jié)節(jié)均應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強(qiáng)掃描、正電子發(fā)射PET-CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及采取什么方法進(jìn)行治療。對(duì)于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對(duì)肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個(gè)月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪。 （2）肺癌中危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實(shí)性結(jié)節(jié)。 處理策略：應(yīng)在3個(gè)月后進(jìn)行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年。 （3）肺癌低危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。 （2）直徑≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。 （三）肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理策略 （1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。 （2）直徑
