蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院

生活中有很多的朋友自身或見證身邊人經歷過肩部疼痛的折磨，有時痛起來真的要人命啊，我也時常聽到患者訴說疼起來想把自己了結了，可以想象疼痛的劇烈程度。 前兩天在省立醫(yī)院參加住培醫(yī)師的師資培訓，恰好進行骨科教學查房時遇到一例肩痛患者，引發(fā)些許感想，特記錄下來，既對有肩部疼痛的朋友們有一定的幫助，同時對我們臨床醫(yī)生也會有不錯的啟發(fā)。 先說說該患者情況，女性，60多歲，因“右側肩部疼痛半年”入院?；颊咦栽V的非常詳細，期間就醫(yī)過程著重描述，非常有意思?；颊呤莻€羽毛球愛好者，經常較高強度的打羽毛球。半年前突然出現右肩部疼痛，疼痛發(fā)生時可能與打羽毛球有關。之后幾次就診于各級醫(yī)院骨科，得到的診斷都是肩周炎，醫(yī)生都要求她回去加強鍛煉，再給開一些消炎止痛的藥物口服，患者說胃不好，不能吃藥，于是醫(yī)生說那只有加大鍛煉，不要怕痛，練練爬墻運動、打打羽毛球什么的。于是之前因為疼痛而停下來的打羽毛球活動就又開展起來，這一開展不要緊，麻煩更大了，再一次的疼痛來了，并且比之前的痛苦增大了許多倍，到達了無法忍受的地步了?；颊咭驗樯钍芗缤凑勰ィ詫W（包括參加相關講座）相關醫(yī)學知識，后來聽了省立醫(yī)院骨科趙主任的一個講座，知道了“肩袖損傷”的病名，于是認為自己的這個病痛就是肩袖損傷，而非肩周炎，因為聽趙主任說這個疾病必須要做肩部MRI檢查才能明確，于是乎就要到醫(yī)院做MRI。說起來也是有意思，據患者說，去了幾個骨科門診，說是要做肩關節(jié)MRI，門診醫(yī)生都告訴她，你這是肩周炎，吃點消炎止痛藥，回去加強鍛煉就可以了，不需要做MRI，要不就給你拍張X線片。后來患者就診時就直接告訴門診醫(yī)生，說她的病是“肩袖損傷”，不是“肩周炎”，拍X線片是看骨頭的，沒用，必須要做MRI。她也不能吃消炎止痛藥，更不能鍛煉，因為聽之前的那位醫(yī)生的囑咐，后面的打羽毛球鍛煉讓她加重了病情…說這話時還能感覺到她的心有余恨。幾經周折，終于以“肩袖損傷”被收住入院?；颊咦∩显翰⒈话才藕檬中g之后的心情，給我的感覺是，心情穩(wěn)定甚至是高興甚至是兼雜著一些幸運。 好了，不厭其煩的介紹這位患者是為了引出本文的重點討論內容：“肩袖損傷”是神馬玩意兒？肩部疼痛難道不是“肩周炎”？臨床上為什么這么多醫(yī)生都會容易將“肩袖損傷”誤診為“肩周炎”，從而后面的錯誤運動指導會給患者帶來更大的傷害，該如何避免？ 先說說“肩袖損傷”。 我們針灸科也經常接診肩痛患者，所以這個病的教學查房引起了我的極大興趣，我也門診治療過“肩袖損傷”患者，記得前不久還有一例也是因打羽毛球所致的肩袖損傷患者，加上之前多年的教學，本人對此病并不陌生，為了更好的更完善的說明以上問題，我也檢索了近兩年的幾篇相關文獻。 肩袖是由四組功能相似肌群的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成袖套樣肌樣結構，其主要功能是在任何運動或靜止狀態(tài)下維持肱骨頭在肩胛盂關節(jié)面上的旋轉軸心的穩(wěn)定。 簡單一點說，肩袖損傷中的“肩袖”就是四塊肌腱圍成的像袖子一樣罩在肩部肱骨頭上，它在肩部穩(wěn)定和運動中起著非常重要的作用。 那“肩袖”損傷指的就是這四塊肌腱的損傷，比如撕裂，最嚴重的是完全性撕裂。既然損傷那必然有肩部的疼痛咯。在這四塊肌腱當中，有研究表明其中85% 是岡上肌損傷。岡上肌的位置從上圖中可以看到是在肱骨頭的上方、肩峰的下方之間的縫隙穿過，所以主要影響到的是肩關節(jié)的外展運動。岡上肌的損傷（不完全性斷裂）（下倆圖）有一個典型的外展受限弧度，就是在外展60°--120°之間會出現明顯疼痛。當然，如果是完全性岡上肌肌腱斷裂，那患者的外展功能喪失，強行外展時會出現明顯的“聳肩”現象。 另外三塊肌腱的損傷會出現相應的癥狀，在此略過。 再來說說“肩周炎”。 談到“肩周炎”，相信很多的朋友都覺得不陌生，因為這個病名太有名氣了。但是，有時候，太有名氣也不好，所謂“物極必反”，在她的光環(huán)照耀下，很多東西便顯現不清了，或者說看不清了，這便是“耀眼”或者說“亮瞎了眼”。所以，我想，這也是上面這位患者為什么會遇到那樣的情況的一個原因。 那么，我們來看看所謂“肩周炎”是怎么解釋的。肩周炎又稱肩關節(jié)周圍炎，以肩部疼痛和肩關節(jié)活動功能受限為主要特征，是存在于肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病。 所以，好了，只要肩痛和活動受限（肩部疼痛必然或多或少伴隨著活動不利），人們便開始覺得自己得了“肩周炎”了，就像只要腰痛就是“腰椎間盤突出癥”一樣。 其實，狹義點來說，嚴格點來說，“肩周炎”更多的是指粘連性肩關節(jié)囊炎，又稱“凍結肩”，是由于肩關節(jié)退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關節(jié)僵硬所致，是以肩關節(jié)周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現的一種慢性炎癥性疾病。粘連性肩關節(jié)囊炎患者常有肩關節(jié)活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內旋后伸時最為明顯。 當然，如果非常寬泛的描述，所有的肩痛活動受限都屬于肩周炎，包括“肩袖損傷”。（這不在我們今天討論的范圍。） 所以，我們區(qū)分“肩周炎”和“肩袖損傷”的關鍵點是什么？ 發(fā)病原因？外傷史？慢性勞損史？ 病程長短？年齡？個人史？ 或者其他？ 我們知道，“肩周炎”本身和外傷沒有直接關系，有的也只是外傷后的后遺癥。那“肩袖損傷”與外傷應該有很大的關系咯。像上面這位打羽毛球的患者就是運動所致?lián)p傷啊。其實， 90%的肩袖損傷為慢性損傷，有學說考慮主要為肩袖的退變、血運和撞擊原因所致。而另外10%為急性損傷，多為運動損傷。 但是，俗話說，胖子不是一口吃成的。修道悟道之人也講究漸悟和頓悟，現實情況下，真正頓悟的有幾人呢，禪宗六祖慧能算是一個吧，但我想這跟六祖無數世的修行積累也是有密切關系的吧。所以，我想說的是，肩袖損傷，不管是否有明確急性損傷，其與慢性積累性勞損密切相關，這一點要尤其注意。 據流行病學調查，所有的肩關節(jié)疼痛患者中，肩袖損傷占 17～41％。而上肢過頂類運動項目（如打羽毛球）中肩袖損傷占33.68%。肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為25%以上。 當然，臨床中，還會有相關的輔助檢查作為區(qū)別判斷，還有影像學檢查，比如MRI。 我們談一些普通朋友都可以立即明白的判斷方法： 1、看疼痛持續(xù)時間，如果該患者肩部疼痛好多年，甚至幾十年了，期間也做過很多的保守治療，不能很好的緩解，或者時好時壞。這往往并非“肩周炎”，哪怕是患者口口聲聲說自己是老肩周炎。要考慮“肩袖損傷”。 2、看活動范圍，如果主動活動、被動活動均同樣受限，考慮為“肩周炎”，如果主動活動受限明顯，而被動活動范圍明顯加大，要考慮“肩袖損傷”。（所謂被動活動，是別的人幫助他進行肩關節(jié)的活動。） 3、肩部的活動受限與明顯的運動損傷直接相關，則要考慮“肩袖損傷”。 談了這么多，我們接下來看看“肩袖損傷”的治療情況如何。 通過前面的了解，我們知道，“肩袖損傷”主要是肌腱的撕裂傷，那既然涉及到撕裂，大家肯定會想到要開刀，要手術縫補，其實不然。要看撕裂的程度，當然，完全性撕裂沒有保守治療辦法，只能手術治療。 但是大多數的撕裂傷并非完全性撕裂，完全可以先通過保守治療，實在無效，再選擇手術。有研究表明，非手術綜合治療 4—6w 仍不能基本恢復肩關節(jié)的外展活動時，需接受手術治療。 非手術綜合治療主要包括：如休息制動、內服藥物（中藥、非甾體抗炎藥等）、外用藥物、針灸、封閉、理療、牽引、康復治療等。 主要說一下第一條，“休息制動”是肩袖損傷患者的主要治療方法，而如果當作肩周炎的話，則要求加大運動，正如上面的這位打羽毛球患者，再次加大運動后確實導致了病情的加重。所以，這個運動指導就顯得尤為重要了。像什么“爬墻”“甩胳膊”之類的運動，大家在沒有搞清楚狀況之前一定要小心。 好了，那么，到現在為止，以往都是走純中醫(yī)路線的王迅大夫怎么一點中醫(yī)的內容都沒有呢？哈哈，作為一名針灸醫(yī)生，我還是主要使用中醫(yī)思維來診療的。 好，我們拋開以上的知識，免得有先入為主的觀念，從純中醫(yī)的角度來分析?；颊邅碓\主要是因為肩部疼痛和活動受限，緊緊抓住這兩點來分析。 第一肩痛，為什么會有肩部的疼痛，疼痛的病因病機是什么？ “痛則不通，通則不痛”這句話相信大多數朋友都知道，這里的“通”和“不通”其實說的就是我們身體中的經絡，我們知道，經絡指的是經脈和絡脈。 經絡循行于我們身體，溝通內外，循環(huán)無端，這里要說明的是，經絡本身只是道路，是供營血衛(wèi)氣通行的通道，《黃帝內經》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，這個道路（脈）是氣血走行的通道，脈里面走的是（營）血，脈外面走的是（衛(wèi)）氣，“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血互為陰陽，密不可分?！饵S帝內經·靈樞·本藏》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨，利關節(jié)者也”。所以前面說的經絡不通導致疼痛，其實是氣血的運行出現了問題，相應的筋骨關節(jié)失卻氣血濡養(yǎng)，從而導致關節(jié)疼痛和活動不利，這是中醫(yī)的根本病機。 那為什么會出現氣血的運行問題而致相應部位失卻濡養(yǎng)，這就是病因了。病因有很多，簡單來說，比如患者全身氣血總體虧虛，加上局部關節(jié)使用過度所以氣血不夠；比如全身氣血尚可，但由于局部受風寒濕侵襲阻塞經脈形成所謂痹癥（風寒濕三氣雜合而至）等等。 所以我們中醫(yī)（針灸）看病，最最根本的要點是“氣血”，不論是何種病癥，做何種治療，治療得當與否都是要看你的氣血情況是否好轉，簡單點說，看你的面色，也就是氣色。這個不難，普通大眾稍微用點心都會分辨出來，如果一個人治療后的面色更加健康，說明治療方法得當，反之，如果治療后的面色變得更加晦暗，精氣神更加萎靡，說明這個治療是有問題的，哪怕是所謂的最先進的治療手段恐怕都是忽悠，有損氣血的。當然，還有幾個自身感受也同樣說明這個道理，要充分相信和寧心靜氣的感受自己的身體，比如大小便是否正常，手腳是否溫熱，吃飯是否更香，睡眠是否更好等等。而不是僅僅盯著檢查的數字（血糖值、血壓值、各項檢查數值等）來判斷。切記切記啊。 啰嗦了這么多，再回來到我們的肩痛上來，首先看一下經過肩部的經脈都有哪些？手三陽經手三陰經分別經過肩部的上下左右前后，然而經脈的運行是如環(huán)無端的，所以涉及到的經絡其實包含十二經，甚至是包括奇經八脈的，從這個理論上來看，就不難理解我們中醫(yī)常說的“頭痛醫(yī)腳、腳痛醫(yī)頭”的治療原理了，也會明白為什么肩痛的患者有時臨床會在下肢取穴扎針也能起到很好的治療效果了。當然，肩痛的程度也有層次的區(qū)別，比如我們說的痹癥從層次來分，可以有五類，由淺入深分別是皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹。受侵犯的層次不同，所選擇的治療方法也會不同，所運用到的針具也會有所不同。最深層的骨痹患者用針刺治療時是需要深入進去磨骨的。具體選擇治療方案、確定穴位要通過“審切循捫按”來檢查身體經絡腧穴的。 說一個臨床實例，前段時間的一個肩痛患者，女性，70多歲，也是右側肩部疼痛劇烈，穿脫衣困難，因為是右肩，右利手，所以家務一點也不能操持，很是苦惱?；颊弑旧碛新约膊?，長時間激素使用，左側髖部疼痛，行走負重困難，經我市三甲醫(yī)院診斷為右肩周炎（不排除肩袖損傷）、左側股骨頭壞死等。因為患者女兒和我是老朋友，對我比較信任。門診針刺治療，按照上述思維，循經取穴，幾次針刺后情況大為改善，患者不經意間自行穿好上衣竟然沒發(fā)覺右肩的疼痛，甚為驚異，同時左側髖部疼痛也得到很好改善，負重行走功能均得到較大提高。 第二，再來簡要說下“活動受限”。因為疼痛，所以必然會同時存在活動受限，大多數的活動受限是因為這個原因，所以解決了疼痛，活動自然也會改善。筋受損比較嚴重的情況下，要進行理筋整復的，不用過度擔心受損的筋骨，因為一旦氣血的濡養(yǎng)充足了，筋骨也會得到改善的。也有一些急性運動損傷的活動受限患者，當然，所占比例很小，同樣可以采用以上方法。 談了這么多，朋友們會問，如果肩痛了，應該怎么辦呢？是看西醫(yī)呢還是看中醫(yī)呢？是看骨科呢還是針灸科呢？是不管三七二十一，先做個肩關節(jié)的MRI檢查呢？還是先針灸治療呢？是要搞“爬墻”等運動呢還是要制動休息呢？ 其實，我想，通過上述的中西醫(yī)兩套理論闡述，各位朋友，大家應該比較清楚的了解了“肩袖損傷”和“肩周炎”了?？紤]到我們的思維習慣，更容易接受的，或者說，更關心的，其實是形而下的解剖結構方面問題，也就是這個肌腱的撕裂程度決定了我們下一步的選擇，對吧？所以，我個人的建議是，自己先按照我前面所說的判斷方法（共3點）進行自查，大概能判斷出是否肩袖損傷，若是肩周炎的話，自不必說，第一時間來針灸。 大概是“肩袖損傷”的話，找有經驗的醫(yī)生（無論中西醫(yī)，骨科還是針灸科還是其他科），關鍵是有經驗（這個不好判斷，那我也沒有辦法），進行詳細的查體以進一步判斷肌腱的斷裂程度，必要時，這個有經驗的醫(yī)生會結合如MRI檢查方法的。確實撕裂程度過大或者完全斷裂，必須立即手術的，歸骨科管。如果沒有到達這個必須立即手術層次，包括其他的所有的情況只有一條路，統(tǒng)統(tǒng)到針灸科來針灸，這也是必須即刻進行的。 最后，談一下所謂的預防性檢查和手術干預，這是西醫(yī)的內容。 因為絕大多數的肩袖損傷都是岡上肌的損傷，而岡上肌是在肩峰下方穿過，所以西醫(yī)從解剖學角度考慮患者肩峰的形狀可能會對岡上肌活動有摩擦損傷的影響。所以拍岡上肌出口位X線片，可觀察肩峰形態(tài)，一般分為三型，Ⅰ型肩峰為平坦型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤狀肩峰。鉤狀肩峰由于他的鉤子樣的形狀最容易摩擦損傷岡上肌肌腱，所以此型發(fā)生肩袖撕裂的幾率較高。所以西醫(yī)認為如果屬于鉤狀肩峰則需要手術鏟平以減壓，并希望能在一些特定工作崗位（如上肢過頂性運動）做普查，一旦確定要做手術干預性治療。 我認為，鉤狀肩峰并非為畸形發(fā)育，而是自然形成的狀態(tài)。因為自然形成的，所以是完美的，不能輕易叫人改變了去。如果醫(yī)者輕易改變，那就越俎代庖地取代了“造物主”的角色了。其實這是非常明顯的“人為”，人為即是“偽”，不值得提倡。 與其如此預防，倒不如專注于平時的保養(yǎng)，凡事不可過力，也就是量力而行，這樣才能身心不累。所謂避風寒，調情志，適勞作，才可長久。《黃帝內經》云“恬淡虛無，精神內守，病安從來?！闭^也。 解剖結構方面的改變，這屬于形而下的，西醫(yī)解決形而下的問題有很大的優(yōu)勢。中醫(yī)（針灸）是基于形體，追求形而上的真理，理解起來必須要有較深傳統(tǒng)中華文化才可以。 【參考文獻】 [1]高天昊,白玉龍. 肩周炎的鑒別診斷和康復治療[J]. 上海醫(yī)藥,2017,(01):25-30. 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治療激素皮炎要有恒心，耐心，治療加恢復時間一般需要半年到一年時間。激素依賴性皮炎主要發(fā)生在顏面部，以紅斑，毛細血管擴張、毳毛增生、色素沉著為主要表現，有的伴有酒糟鼻，痤瘡等，嚴重影響容貌。激素依賴性皮炎還易反復發(fā)作，情緒波動大，對患者的工作生活都帶來極大煩惱。 我們怎么擺脫激素臉可怕的魔咒呢？下面簡單介紹一下治療方案。但是需要提醒各位的，還是需要到皮膚科就診。這個是分階段治療的，根據當時的情況制定個性化的方案，治療一段時間后定期復診。 一般治療 長期外用糖皮質激素可導致皮膚屏障功能的破壞，皮膚對外界各種理化刺激的敏感性增高。因此，應注意避免日曬、熱刺激，不要食用刺激性食物。不要去海邊，汗蒸，桑拿，不要去高溫或密閉的環(huán)境。 內服和外用藥物 ①立即停止外用激素藥或者可疑產品，也不要口服使用激素類藥物。 對病程長、停藥后反應劇烈者，采用激素遞減法，直至停用。由強效制劑改用弱效制劑。由高濃度改為低濃度制劑。逐漸減少用藥次數，延長使用間隔時間。對病程及用藥時間較短，停藥后反跳較輕者，可停止使用激素制劑。 ②充分進行醫(yī)患溝通: 明確告訴患者在停用激素后的 三天左右開始癥狀會出現反跳，但此癥狀會在 2 周左右明顯好轉。 ③外用保濕修復皮膚屏障護膚品。 使用醫(yī)學護膚品 使用不含色素、香料及致敏防腐劑的具有保濕、舒敏、抗炎作用的醫(yī)學護膚品，以修復皮膚的屏障功能 ④灼熱難受時，配合局部冷敷或冷噴。 ⑤口服藥物。 口服抗過敏藥、非特異性炎藥物及抗光敏藥物加中藥。 中醫(yī)對此也有很好的效果。主要治療原則是清熱解毒，涼血，疏風止癢。建議找有經驗的中醫(yī)皮膚科師開具處方 強脈沖光及紅光 使用較低能量、較長波長的強脈沖光（590-1200nm）及紅光（635nm），對激素依賴性皮炎進行非剝脫性、非介入性治療可達到修復皮膚，減輕炎癥的目的。 原發(fā)病治療 待激素依賴性皮炎癥狀消除后，應規(guī)范治療原發(fā)皮膚病，如：痤瘡、黃褐斑等。 本文系嚴靜醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

【病因】 1歲以內最常見的變應原是來自室內的塵螨，溫血動物的皮屑、毛發(fā)、唾液和尿，禽類的羽毛和食物。在幼兒，食物可引起變應性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見，一般伴其他器官系統(tǒng)癥狀，如蕁麻疹、哮喘等。由于花粉引起的癥狀至少需要幾個花粉季節(jié)，通常在4、5歲以后才逐漸增多，但如嬰兒在生后最初兩年大量暴露于這些花粉，則可能較早出現癥狀。真菌孢子的直徑較小易進入下呼吸道，只有當真菌變應原過多時才會引起鼻粘膜癥狀?！景Y狀】 清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏是過敏性鼻炎的四大癥狀。鼻涕為清水樣，亦可因鼻堵或繼發(fā)感染而變稠；不少患兒因鼻癢常反復做揉鼻子的動作，如果此動作被家長制止，局部不適感促使孩子做歪口、聳鼻、做鬼臉等奇怪動作代替；鼻塞常隨體位變動而改變；噴嚏多于剛睡醒時發(fā)作。本病嬰兒表現多不典型，常以鼻堵為主?；純哼€可表現為情緒煩躁，較大者可以自訴嗅覺喪失。此外，患兒常存在鼻道高反應性，因而對各種非特異刺激易發(fā)生反應。【變應性鼻炎與哮喘的關系】 上-下氣道的功能障礙常常并存，二者常具有同樣的病因。變應性鼻炎是發(fā)生哮喘的一個危險因素。