手足外科

背景：在Morton’s神經(jīng)瘤的各種手術(shù)治療中，已經(jīng)有跖橫韌帶松解(DTML)神經(jīng)瘤進行減壓。然而，Morton’s神經(jīng)瘤的主要病變是位于跖骨頭和跖趾關(guān)節(jié)之間(MTP)，要超過跖間橫韌帶，位于以遠端。因此，我們在松解跖橫韌帶的同時，還行跖骨短縮截骨術(shù)，以充分減壓神經(jīng)瘤，并對此類治療的臨床療效和預(yù)后與單純跖橫韌帶松解進行對比。 方法：回顧性分析連續(xù)的84例患者(86足)Morton’s神經(jīng)瘤患者，患者于2008年2月到2011年3月間接受手術(shù)治療。A組：46例神經(jīng)瘤進行跖橫韌帶松解術(shù)治療；B組：40例神經(jīng)瘤進行跖橫韌帶松解加跖骨短縮截骨術(shù)治療。比較兩組之間的臨床結(jié)果和神經(jīng)瘤的大小，以及之間的相關(guān)性。 結(jié)果：兩組患者術(shù)后臨床療效均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者最終隨訪A組結(jié)果：神經(jīng)瘤大小有顯著相關(guān)性。B組結(jié)果：神經(jīng)瘤大小與結(jié)果之間沒有顯著相關(guān)性。 結(jié)論：使用跖骨截骨減壓和跖橫韌帶松解Morton’s神經(jīng)瘤取得了比單獨切開跖橫韌帶更好的效果。 Morton神經(jīng)瘤，又稱為跖間神經(jīng)瘤。是趾間神經(jīng)在跖骨頭間受到擠壓引發(fā)的神經(jīng)病變，最常見于50多歲的人群。Gauthier首先發(fā)現(xiàn)神經(jīng)瘤是跖側(cè)軟組織與跖骨間橫韌帶前緣之間擠壓引發(fā)的卡壓綜合征。手術(shù)處理的方式有多種，最常用的方法是神經(jīng)減壓，并松解跖橫韌帶。以及神經(jīng)瘤切除。 但是根據(jù)Kim等人的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)瘤發(fā)病的病損位置位于跖骨頭與跖趾關(guān)節(jié)之間，這個位置在跖橫韌帶更遠端。因此作者假設(shè)，Morton神經(jīng)瘤的減壓可以通過此位置的減壓達到更徹底的壓力減小。 術(shù)前患者均進行了保守治療，未得到癥狀緩解。所有患者均進行了MRI檢查以確認神經(jīng)瘤病變存在的位置與大小。在術(shù)前檢查中，我們按照Maestro等[14]的方法(圖1)，獲得了前后負重的X線照片來測量跖骨長度。在與神經(jīng)瘤相鄰的較長跖骨截骨時盡可能的維持跖骨拋物線。 圖1 圖1.測量跖骨長度的方法：跖骨長度通過測量從跖骨頂端到橫向籽骨中心并垂直于第二跖骨軸的經(jīng)跖骨線的距離來確定。 特點：兩組的患者人口學(xué)特點見表1 表1 手術(shù)操作： 患者被置于仰臥位，手術(shù)腰麻下進行。在術(shù)區(qū)間隙上進行背側(cè)取3厘米的縱向切切口。找到跖橫韌帶后，找到跖間神經(jīng)，然后將關(guān)節(jié)囊切開，行跖骨短縮截骨。從關(guān)節(jié)軟骨約3毫米的頭部背部開始進行截骨術(shù)。與足底平行截骨。保護周圍軟組織。調(diào)整跖骨短縮長度合適后，使用一枚Spin螺釘，從背側(cè)至腳底方向垂直于截骨平面進行固定。修整截骨面背側(cè)的骨緣，然后進行跖間橫韌帶的松解，使跖間的間隙增寬，實現(xiàn)神經(jīng)瘤的減壓。 圖2 術(shù)前和術(shù)后X光片。行跖骨縮短截骨以及深部跖橫韌帶松解后，第三跖骨間隙增寬，達到Morton神經(jīng)瘤的減壓。 兩組患者手術(shù)后FFI評分和AOFAS評分均明顯改善(P

原創(chuàng)：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 等摘要 糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，本著"中國實踐，中國證據(jù)，中國指南"的原則，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、組織修復(fù)與再生分會以及其他相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家，共同制定此部適合我國糖尿病足現(xiàn)狀的臨床指南，旨在規(guī)范我國糖尿病足的預(yù)防、診斷與治療。本指南有以下特點：（1）突出臨床實用性；（2）充分納入糖尿病足領(lǐng)域的中國證據(jù)；（3）重視早期篩查與管理，強調(diào)糖尿病足的預(yù)防勝于治療；（4）強調(diào)規(guī)范化綜合管理的重要性；（5）強調(diào)糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作診斷與治療。另外，參照2017版中國2型糖尿病防治指南的要求，增加了要點提示和證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。A級：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。 前言 糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%。據(jù)估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%；國內(nèi)外研究表明，糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。 有鑒于此，1996年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組成立后，一直致力于通過多種途徑促進我國糖尿病足相關(guān)領(lǐng)域?qū)W術(shù)交流以提高學(xué)術(shù)水平。除了組織大型流行病學(xué)調(diào)查、召開全國糖尿病足病及相關(guān)疾病論壇外，還積極制定糖尿病足相關(guān)共識與診療手冊，以幫助各級醫(yī)師提高糖尿病足相關(guān)知識，組建多學(xué)科協(xié)作的治療團隊，同時積極探討糖尿病足的診療新技術(shù)。近20年來，雖然我國糖尿病足的小截肢率沒有變化，但大截肢率從12.1%降至2.14%，從而降低了糖尿病足相關(guān)社會和經(jīng)濟負擔(dān)。 縱觀全球，自2005年以來，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在全球范圍內(nèi)提出"關(guān)注足以預(yù)防截肢"，國際上開始重視糖尿病足并發(fā)癥，一系列足病相關(guān)的指南相繼問世，如在2011年開始，英國國立衛(wèi)生保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）糖尿病足問題住院管理指南與國際糖尿病足工作組（The International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足管理和預(yù)防實踐指南，2012年澳大利亞糖足網(wǎng)糖尿病足潰瘍的管理臨床實踐指南，2016年美國足病醫(yī)學(xué)會（American Podiatric Medical Association，APMA）聯(lián)合血管外科學(xué)會及血管內(nèi)科學(xué)會共同制定的糖尿病足管理實踐指南等。但我國糖尿病足病患者與西方國家相比，有其自身的特點，因此我國的糖尿病足患者需要自己的指南予以臨床指導(dǎo)。 2009年，我國CDS糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組起草了"中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于干細胞移植治療糖尿病下肢動脈病變的立場聲明"，2013年起草了"2型糖尿病合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范"，2015年出版了《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊》并在全國推廣，2017年中國醫(yī)療保健國際交流促進會糖尿病足病分會發(fā)布了"中國糖尿病足診治指南"以及2018年中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會糖尿病足學(xué)組起草了"糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)專家共識"等?？傮w看來，上述指南或共識都是針對已經(jīng)發(fā)生的糖尿病足的診斷和治療進行規(guī)范，對于提高我國糖尿病足的愈合率、降低截肢率具有不可磨滅的作用，但是都忽略了糖尿病足的預(yù)防。目前我國糖尿病足呈現(xiàn)出治愈率提高、截肢率明顯下降、但是糖尿病足發(fā)病率卻逐年升高的現(xiàn)象。 實際上，糖尿病足的預(yù)防勝于治療，通過加強糖尿病高危足的管理，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療高危足，降低糖尿病足的發(fā)生，可以達到事半功倍的目的。因此，中國糖尿病足需要自己的指南，該指南應(yīng)包括糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的預(yù)防、診斷、治療以及與足病相關(guān)疾病的規(guī)范化處理。基于此，CDS責(zé)成糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生分會，同時邀請血管外科、足踝外科、精神心理科、中醫(yī)學(xué)及文獻學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同成立指南編寫委員會及工作小組，對糖尿病足病相關(guān)領(lǐng)域新的臨床證據(jù)進行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時一年余精心制定出這部中國糖尿病足防治指南。 該指南制定的宗旨是堅持防治結(jié)合，立足中國人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，著眼于臨床應(yīng)用的適用性和實用價值，規(guī)范臨床醫(yī)療實踐、改善中國糖尿病足防控現(xiàn)狀。在指南內(nèi)容表述中，參照2017版中國2型糖尿病防治指南的要求，增加了要點提示和證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。這些證據(jù)級別水平的推薦建議是在系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上由多學(xué)科專家反復(fù)討論形成的，A級：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。 本版指南的制定還參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會臨床指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程并借鑒了國際相關(guān)指南制定標(biāo)準(zhǔn)。但是，正如前面所述，中國糖尿病足與國外有其不同的特點，因此本版指南中增加了糖尿病自主神經(jīng)病變的診治、下肢靜脈疾病的防治、糖尿病足診治過程中的營養(yǎng)評估與處理、糖尿病足診治過程中的心、腎功能障礙的處理、糖尿病足的中醫(yī)藥治療以及糖尿病足患者的心理問題等內(nèi)容，旨在全方位地診治糖尿病足相關(guān)問題，進一步提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率和死亡率。 在指南制訂過程中，我們發(fā)現(xiàn)，我國關(guān)于糖尿病足相關(guān)研究相對較少，雖然我們秉承"中國指南，中國證據(jù)，中國實踐"的原則，但是我們自身的證據(jù)僅占四分之一左右（25.3%）。盡管本版指南尚有一些不盡如人意的地方，但相信本指南的發(fā)布，對于我國糖尿病足的防治可指明航行的方向，對于年輕醫(yī)師和基層工作者，可起到規(guī)范職業(yè)行為作用。同時，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，進一步完善我國足病相關(guān)的證據(jù)，為今后指南的再版提供堅實的基礎(chǔ)。 DFU和截肢的流行病學(xué)及醫(yī)療負擔(dān) 糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢[1,2]。糖尿病足預(yù)后很差，甚至比大多數(shù)癌癥的病死率和致殘率還高（除肺癌、胰腺癌等）。DFU患者年死亡率高達11%，截肢患者更是高達22%[3]。天津地區(qū)245例接受過截趾的病例隨訪5年，第1、3、5年累計新出現(xiàn)DFU的發(fā)生率分別是27.3%、57.2%和76.4%，再截趾率分別是12.5%、22.3%和47.1%，死亡率分別是5.8%、15.1%和32.7%[4]。國外學(xué)者估計，50%~70%的下肢截肢與糖尿病有關(guān)。Vadiveloo等[5]報告，在有足病高危因素的患者中，2年內(nèi)死亡風(fēng)險是截肢風(fēng)險的9倍；已愈合DFU患者較活動性DFU患者的無截肢存活率更低，但后者截肢率更高。 全球每年約有400萬糖尿病患者發(fā)生DFU。DFU是糖尿病足最常見的表現(xiàn)，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。85%以上的糖尿病患者截肢起因于DFU，每5個潰瘍中有4個始于外部創(chuàng)傷，降低糖尿病截肢率應(yīng)該從預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療DFU開始。 糖尿病足是最常見的住院原因，具有住院時間長、治療困難、醫(yī)療費用高等特點。美國最近的大數(shù)據(jù)顯示，相對于非臥床的糖尿病門診患者，糖尿病足患者送住院或急診者是前者的3.4倍、轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)師是前者的2.1倍、年就診次數(shù)是前者的1.9倍，醫(yī)師花費在診治上的時間更多；糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）患者直接轉(zhuǎn)診到急診或住院更高達6.7倍[6]。 周圍神經(jīng)病變、下肢動脈病變（lower extremity arterial disease，LEAD）和足畸形是DFU發(fā)病風(fēng)險增加的主要原因。年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟條件、生活習(xí)慣和其他糖尿病并發(fā)癥或合并癥也是重要的發(fā)病因素。充分了解這些因素，對于糖尿病足的風(fēng)險評估以及采取相應(yīng)的預(yù)防措施相當(dāng)重要。 二、DFU的患病率 確切的糖尿病足患病率和發(fā)病率的數(shù)據(jù)很有限，往往被低估。目前有關(guān)糖尿病足流行病學(xué)數(shù)據(jù)大多來自醫(yī)院基礎(chǔ)上的研究，例如歐洲的Eurodial研究和我國2004年、2012年的DFU調(diào)查等。相當(dāng)多的DFU患者并未認識到足潰瘍的嚴重性和治療的急迫性，因而不能及時到醫(yī)院專科就診。許多患者的足相關(guān)問題（如胼胝等）是在家中自我處置或非醫(yī)療單位如澡堂、修腳店處理。部分嚴重患者即使來醫(yī)院就診，也會因為費用問題，放棄在醫(yī)院的綜合性治療，甚至放棄所有治療。即使在醫(yī)院住院治療，患者往往分散于內(nèi)分泌（糖尿?。┛?、骨科、血管外科、燒傷科及普通外科等多個科室，導(dǎo)致某一專業(yè)的?？普{(diào)查往往會漏診部分患者。因此，現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)可能低估了糖尿病足的患病率和截肢率。 文獻中大多數(shù)數(shù)據(jù)來自于有選擇的人群，且使用不同的定義，難以將國內(nèi)或全球范圍內(nèi)的糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化，糖尿病足的類型和程度各地差別很大。如在發(fā)達國家，60%的新發(fā)潰瘍是與周圍動脈病變有關(guān)，即所謂神經(jīng)缺血型或缺血型潰瘍；在發(fā)展中國家，更常見的是神經(jīng)性潰瘍[7]。 Meta分析發(fā)現(xiàn)，全球DFU患病率為6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。不同國家、地區(qū)之間DFU患病率差距極大，介于1.5%~16.6%[8]。 根據(jù)2004年的多中心調(diào)查，我國DFU患者以單發(fā)、Wagner 1級和2級潰瘍?yōu)橹?，合并壞疽?8.8%，部位多在足趾。DFU以神經(jīng)缺血性為主，67.9%的潰瘍合并感染[9]。2012年再次調(diào)查顯示DFU的感染率、Wagner 3級以上及Texas分期D期比例升高，與2004年相比，總截肢率增加，但大截肢率降低、愈合率明顯增加，住院天數(shù)由21 d縮短到18 d[10]。近期調(diào)查顯示，45%的患者為Wagner 3級以上；總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[11]。這些與文獻報告的發(fā)達國家糖尿病足小截趾率增加、大截肢率下降一致[5]。 與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，高血壓、血脂異常、冠心病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變患病率高，合并的其他危險因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟條件方面的制約[12]。 根據(jù)我國多中心住院患者慢性皮膚潰瘍調(diào)查，糖尿病作為致病因素已經(jīng)由1986年的4.9%上升到2008年的32.6%，而創(chuàng)傷則由67.0%降低到23.8%[13]。 糖尿病足的主要不良結(jié)局是截肢和死亡?？哲娍傖t(yī)院報告該院自2001年至2015年1 771例糖尿病足患者總截肢率為18.24%，其中大截肢為2.32%，小截肢為15.92%；截肢患者血糖控制更差、炎癥指標(biāo)更高、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)更差，合并下肢血管病率更高[14]。我國2010年多中心糖尿病截肢率調(diào)查收集了39家醫(yī)院共有1 684例患者截肢數(shù)據(jù)，其中475例是因糖尿病足截肢，占28.2%，但各醫(yī)院糖尿病截肢所占全院同期截肢率的百分比差別很大，最低為2.5%，最高為95.2%[15]。 國內(nèi)有關(guān)DFU發(fā)病率的研究很少。Jiang等[16]（姜玉峰）報告，我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，愈合的DFU患者1年內(nèi)再發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%。 三、糖尿病足的醫(yī)療費用 2017年全球糖尿病醫(yī)療費用高達7 270億美元，其中中國為1 100億美元[1]。在發(fā)達國家，糖尿病足占用了12%~15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家，則高達40%[17]。美國糖尿病醫(yī)療費用的三分之一用于糖尿病足患者[18]。故糖尿病足產(chǎn)生巨大的社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。 美國糖尿病患者約2 230萬，2012年度糖尿病醫(yī)療花費是2 450億美元，其中糖尿病足的人均花費是8 658美元，除了基礎(chǔ)的糖尿病花費以外，糖尿病足的醫(yī)療費用占90億~130億美元；與對照者相比，DFU患者住院時間更長、家庭醫(yī)護費用更多，醫(yī)療費用是非足潰瘍者的2倍，人均年增加醫(yī)療費用11 711美元（醫(yī)療保險卡使用者）和15 890美元（私人保險）[19]。英國2010~2011年糖尿病足醫(yī)療費用約5.80億英鎊，占全國醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.6%，該費用的一半以上（3.07億英鎊）用于社區(qū)和一級醫(yī)療服務(wù)單位DFU的護理，住院DFU費用為2.19億英鎊，截肢費用為5 500萬英鎊[20]。 我國2004年多中心調(diào)查顯示，DFU患者平均住院天數(shù)為25天，次均總費用14 906元[9]；2012年再次多中心調(diào)查顯示DFU患者住院費用高于2004年，日均住院費用升高（955比589元），但住院天數(shù)縮短[18（12~32）比21（15~32）d]，經(jīng)過消費價格指數(shù)校正后，兩組住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。 我國2010年多中心糖尿病截肢率調(diào)查說明，病程大于20年的患者住院天數(shù)最長（42 d），住院費用最多（34 253元）；隨著Wagner分級的增加，住院天數(shù)無明顯增加，但住院費用卻明顯增加；小截肢患者與大截肢患者比較，住院時間平均少3 d，住院費用平均低10 000元；二次或多次截肢及死亡患者不但住院時間明顯延長，費用也顯著增加[15]。 糖尿病足加重糖尿病患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，貧窮也與糖尿病足發(fā)生有關(guān)，不衛(wèi)生的習(xí)慣導(dǎo)致感染性足病。延遲就診在我國較為普遍，尤其在偏遠經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)。 四、糖尿病足防治策略 發(fā)達國家多年的糖尿病足防治經(jīng)驗證明，貫徹預(yù)防為主、專業(yè)化診治和多學(xué)科協(xié)作能夠有效地降低DFU的發(fā)生、發(fā)展，提高治愈率，降低截肢率和醫(yī)療費用。 多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足醫(yī)療護理專業(yè)團隊可有效降低糖尿病截肢率和醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量。新近報告的有24萬人的英國鄉(xiāng)村地區(qū)在建立血管外科專家主導(dǎo)的糖尿病足多學(xué)科協(xié)作隊伍后，糖尿病下肢截肢率從10萬分之412降低到10萬分之15~44[21]。醫(yī)療服務(wù)的改變體現(xiàn)在：增加社區(qū)對這種多學(xué)科協(xié)作的足病團隊服務(wù)的知曉率和臨床路徑；盡可能使患者入住?？撇》?；有快速的轉(zhuǎn)診通道；在門診有操作室施行清創(chuàng)和微小截趾；有足病師、骨科和血管外科聯(lián)合門診；醫(yī)院資深足病師與社區(qū)足病師有聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)來關(guān)注糖尿病患者；在需要加強門診隨診的患者，實行每周或兩周一次的聯(lián)合門診；醫(yī)院專科醫(yī)師和護士對于患者實行密切隨訪，實現(xiàn)在患者家里的臨床隨訪。法國醫(yī)管部門要求，糖尿病足患者必須在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)診給有糖尿病足醫(yī)護團隊的醫(yī)院診治。 對于有足病風(fēng)險因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）、血管病變和足病篩查，及早發(fā)現(xiàn)和管理教育這些高?；颊摺７翘悄虿∽銓I(yè)的醫(yī)務(wù)人員對于出現(xiàn)以下情況的患者，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足?？苹蛘埾嚓P(guān)?？茣\：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉(zhuǎn)診或會診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費用，外科醫(yī)師及時介入有利于降低糖尿病截肢率和截肢平面[22]。 我國已經(jīng)積極開展了全國性的糖尿病足防治專業(yè)培訓(xùn)和建立區(qū)域性的綜合性多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足中心，強調(diào)糖尿病足預(yù)防為主、專業(yè)化診治和多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上的綜合治療，促進糖尿病足的分級管理，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，顯著地降低了糖尿病大截肢率[23] 糖尿病足的篩查與預(yù)防 一、糖尿病足的整體危險因素 早期識別和及時有效干預(yù)糖尿病足的危險因素對糖尿病足的防治非常重要。 糖尿病患者的社會經(jīng)濟狀況影響糖尿病足患病率、院前駐留時間、住院時間及預(yù)后[24,25]，也是1型糖尿病患者痛性神經(jīng)病變獨立的預(yù)測因素及截肢的重要危險因素[25]；低教育水平、低收入、缺乏運動、離異等患者糖尿病足風(fēng)險明顯升高[26]；性別也是糖尿病足的重要影響因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的風(fēng)險分別是女性的1.39和1.77倍[25,26]。 糖尿病并發(fā)癥和合并癥與糖尿病足發(fā)生的關(guān)系非常密切。糖尿病足患者合并腦血管疾病和周圍血管疾病，不論大截肢還是小截肢（趾）風(fēng)險均明顯增加；合并癥越多，足潰瘍截肢率越高。合并三個以上疾病者其大截肢率高達20.8/1 000，而小截肢率也高達23.3/1 000[25]。視力障礙是糖尿病足的獨立危險因素[27]，糖尿病腎臟疾病不僅是DFU的危險因素也是截肢的高危因素[9,11,16,28,29,30]。糖尿病病程與糖尿病足發(fā)病高度相關(guān)，病程10年以上的糖尿病患者更易并發(fā)糖尿病足[9,11,16,28]。 代謝紊亂與糖尿病足密切相關(guān)，低甘油三酯、低膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇降低與低密度脂蛋白膽固醇水平升高等脂代謝異常，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血、肥胖等均是DFU發(fā)生的危險因素或是獨立危險因素[9,16,29,30,31,32]。血清膽紅素、胱抑素C及纖維蛋白原水平也與糖尿病足發(fā)病及嚴重程度相關(guān)[30,31]。 由于吸煙是周圍動脈疾病重要的危險因素[33]，周圍動脈病變與糖尿病足發(fā)生直接相關(guān)，戒煙對于預(yù)防足病非常重要。 二、糖尿病足的局部危險因素 1．DPN DPN是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素[34,35]。運動神經(jīng)病變影響了足部肌肉的牽張力，使足部肌肉萎縮并改變了足底受力部位，導(dǎo)致足畸形，如爪形趾、錘狀趾等。感覺神經(jīng)受損，保護性感覺喪失，使足部對外界壓力、異物或冷熱反應(yīng)性和抵御能力下降而易受傷，形成潰瘍。自主神經(jīng)病變使患者皮膚泌汗功能減弱，從而出現(xiàn)足部皮膚干燥皸裂，易引發(fā)細菌感染。運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)病變可以分別或共同成為糖尿病足發(fā)生的危險因素，影響糖尿病足的預(yù)后。 2．糖尿病周圍動脈病變 糖尿病患者不僅出現(xiàn)周圍動脈硬化、鈣化和狹窄，還伴發(fā)微血管病變和微循環(huán)障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛和間歇性跛行，嚴重供血不足者可致潰瘍、肢體壞疽[36]。我國50歲以上糖尿病LEAD的患病率為21.2%[37]，且隨著年齡增加患病率也隨之增加，單純下肢血管病變引起的DFU約占24%[11,37]。 3．截肢（趾）病史 既往有足潰瘍史者，再次發(fā)生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13倍，截肢（趾）的風(fēng)險是無足潰瘍史者的2.0~10.5倍[38,39]。有截肢史者，一半以上在5年內(nèi)需進行第二次截肢[40]。 4．足底壓力異常 足底壓力增高是DFU發(fā)生的獨立危險因素，相關(guān)性高達70%~90%[41]。長時間足底壓力過高，導(dǎo)致足底局部缺血和組織分解，產(chǎn)生炎癥，進而形成DFU[42]。Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學(xué)（壓力）異常而導(dǎo)致DFU發(fā)生[43,44]。 其他如嵌甲、水皰、出血及真菌感染均為DFU的前期病變，也是DFU發(fā)生的強烈預(yù)測因素。雖然治療足潰瘍前期病變對降低DFU發(fā)生的有效性并沒有直接的證據(jù)，但2015國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足的預(yù)防指南仍建議積極處理患者的足潰瘍前期病變[45]。 5．下肢靜脈功能不全 沒有足夠的證據(jù)證明下肢靜脈功能不全與DFU有直接相關(guān)性，但在糖尿病患者發(fā)生下肢靜脈性潰瘍感染幾率增加，治療與愈合的困難性增加，因此，建議要認真評估其危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)這些危險因素并積極處理，預(yù)防其進展。 三、糖尿病足篩查 1．病史采集 病史采集[46]主要包括年齡、性別、身高、體重、民族、文化程度、職業(yè)在內(nèi)的人口學(xué)資料，吸煙史、系統(tǒng)疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周圍神經(jīng)病史、過敏史等，記錄糖尿病及并發(fā)癥和（或）合并癥病程與治療措施。 2．體格檢查 全身體格檢查[46]應(yīng)包括皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的檢查。 重點檢查：足踝部的任何生物力學(xué)異常表現(xiàn)，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病和趾甲畸形等；足踝部任何關(guān)節(jié)活動范圍受限；足踝部保護性感覺是否存在；雙側(cè)股、腘、脛后動脈的觸診及足背動脈搏動評估；皮膚的全面檢查，包括皮溫，是否存在干燥、皸裂、變色、硬結(jié)、水腫、真菌感染、胼胝等可能導(dǎo)致足潰瘍的前期病變。 3．實驗室及輔助檢查 常規(guī)檢查包括生化代謝指標(biāo)、并發(fā)癥狀況等[46]。包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）及紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等；心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)開展步態(tài)及足底壓力檢查。 4．DPN的篩查 （1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是DPN的常見類型。所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷后5年，應(yīng)進行DPN篩查，隨后至少每年篩查一次。 （2）有典型癥狀者易于診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。臨床篩查DPN，推薦聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查方法[47,48]。 （3）用128 Hz音叉評估震動覺，10 g尼龍絲評估壓力覺判斷足潰瘍和截肢的風(fēng)險[49,50,51]，適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模人群篩查。 （4）根據(jù)有無遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，確定糖尿病足篩查的頻率[52]，見表1。 5．LEAD的篩查 對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進行LEAD的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發(fā)病風(fēng)險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡均應(yīng)該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖1[53]。 注：ABI為踝肱指數(shù)；TBI為趾肱指數(shù) 圖1 糖尿病下肢動脈病變（LEAD）的篩查流程圖 四、糖尿病足的預(yù)防 由于高危足的篩查及管理方法不統(tǒng)一、耗時長，盡管大家都知道高危足篩查的重要性，但是臨床實際操作性差。劉瑾等[54]研究構(gòu)建了糖尿病患者高危足篩查、分級及干預(yù)規(guī)范流程，該流程增加了粗篩環(huán)節(jié)，通過簡單的病史詢問發(fā)現(xiàn)至少1項危險因素的患者，方進入細篩流程。一方面通過粗篩縮小了篩查范圍，節(jié)省了人力和時間成本，保證篩查的特異性；另一方面，將存在危險因素但無神經(jīng)血管病變及足畸形的患者納入0+級，兼顧了篩查的靈敏度，從而保證了高危足篩查和管理的可操作性和合理性，值得臨床推廣應(yīng)用。 （一）整體預(yù)防 1．健康宣教 系統(tǒng)的糖尿病足相關(guān)知識教育可以減少糖尿病高危足患者DFU的發(fā)生率，降低DFU的復(fù)發(fā)率和提高無足潰瘍事件的生存率[55,56]，降低DFU的截肢率[56]，降低醫(yī)療費用和提高患者的生活質(zhì)量[57]。 由糖尿病足專科醫(yī)護人員對患者及家屬進行足部保護相關(guān)知識和護理方面的教育，并幫助他們轉(zhuǎn)換成有效的行動。雖然專門評估健康教育能否預(yù)防DFU發(fā)生的臨床研究較少，且證據(jù)等級較低[58]，但這些健康教育措施可以使患者早期發(fā)現(xiàn)DFU的前期病變，加強自我行為管理，并保持足部清潔，是預(yù)防潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段[59]。 2．血糖控制 嚴格控制血糖有助于減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生[60]。因此，對于未發(fā)生足病的患者，應(yīng)該盡量使血糖控制達標(biāo)，以降低慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。 3．心血管疾病高危因素的控制 高血壓可通過加重周圍動脈病變而增加DFU的發(fā)生風(fēng)險，同時高血壓也是周圍動脈病變出現(xiàn)間歇性跛行的危險因素。基于糖尿病足的整體預(yù)防，糖尿病患者的血壓控制應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[22]建議實施。 血脂異常是引起糖尿病血管病變的危險因素，血脂異常的干預(yù)應(yīng)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[22]建議實施。 對于年齡大于50歲的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危險因素者，在沒有禁忌證的情況下應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防或延緩LEAD的發(fā)生。在糖尿病性LEAD的二級、三級預(yù)防中，都應(yīng)給予抗血小板藥物的治療[53]。 4．戒煙 應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者戒煙或停用煙草類制品，減少被動吸煙，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供戒煙咨詢，必要時加用藥物等幫助戒煙[53]。 5．適度規(guī)律的運動 規(guī)律及適量的運動可增強胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重和改善循環(huán)，減少心血管危險因素。運動方式和運動量的選擇應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，在確保安全的前提下，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運動習(xí)慣和愛好以及并發(fā)癥的嚴重程度制訂個體化的運動方案。運動前后要加強血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖[53]。 對LEAD伴或不伴間歇性跛行的患者，進行監(jiān)督下的運動訓(xùn)練，以降低足部潰瘍的發(fā)生率[61,62]。 （二）局部預(yù)防 1．每天檢查足與鞋襪[46] 建議糖尿病患者穿合適、具有足保護作用的鞋子，包括有足夠的長度、寬度和深度。襪子需保持干燥、透氣，7應(yīng)選擇無接縫、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪，因其吸汗、柔軟舒適，滲液易被發(fā)現(xiàn)。 2．胼胝與嵌甲的處理 （1）胼胝的處理 去除胼胝應(yīng)由接受過糖尿病足專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行。胼胝形成后立即修剪，約每2~3周1次[63]，建議胼胝修剪后使用減壓鞋具進行減壓治療。 （2）嵌甲的處理 無論是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架還是使用化學(xué)燒灼法去除嵌甲均需要由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行，不宜去公共浴室或修腳處修理嵌甲。 3．足畸形的矯形處理 參見相關(guān)章節(jié)。 4．Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的處理 參見相關(guān)章節(jié)。 5．減壓鞋與減壓支具 不可拆卸的減壓裝置和減壓鞋對于糖尿病足底潰瘍的預(yù)防和治療有明顯的效果[64]，基于足跖壓力和足部形狀設(shè)計和制造的矯形減壓器更有效預(yù)防和減少高危患者足潰瘍發(fā)生[65]。建議根據(jù)患者的實際情況選擇合適的減壓裝置來預(yù)防足潰瘍。 6．下肢靜脈功能不全的處理 參見相關(guān)章節(jié) 7．足真菌感染的處理 足癬較輕的患者可以局部使用抗真菌藥物；在混合細菌和真菌感染的情況下，單獨使用克霉唑和酮康唑可能會加劇細菌感染，特比萘芬可能更適用[66]。需注意降糖藥與抗真菌藥物之間的相互作用，在使用時要謹防血糖的過度降低。 8．皮溫測定 糖尿病神經(jīng)病變、血管病變及感染均與皮膚溫度有一定關(guān)系[67,68]。測量皮溫可以在任何情況下，由任何人在診所或患者家中完成。加強足部皮膚溫度監(jiān)測，特別對于糖尿病高危足患者，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的糖尿病足、神經(jīng)病變、血管病變及是否存在感染，做到早期診斷、早期治療。 糖尿病神經(jīng)病變 一、糖尿病足神經(jīng)病變的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn) （一）糖尿病足神經(jīng)病變的流行病學(xué) 目前研究顯示中國2型糖尿病患者DPN患病率為8.4%~61.8%[69,70,71,72]，差異主要源自于研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足重要發(fā)病因素之一，合并DPN的DFU患病率達5.0%~7.5%[73]；DPN伴感覺缺失的患者發(fā)生DFU風(fēng)險增加7倍[74]；有45%~60%的DFU主要是因為神經(jīng)病變所致，其中單純性神經(jīng)性潰瘍占32.5%[75]，同時因神經(jīng)病變和缺血因素所致者占45%[11]。 （二）DPN的臨床表現(xiàn)[76] 1．遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：雙側(cè)肢體麻木、刺痛、燒灼感、觸電樣疼痛及感覺異常等。 2．近端運動神經(jīng)病變：一側(cè)下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠端運動神經(jīng)同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。 3．局灶性單神經(jīng)病變：可累及顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷以上瞼下垂（動眼神經(jīng)）最常見，其次為面癱（面神經(jīng)）、眼球固定（外展神經(jīng)）、面部疼痛（三叉神經(jīng)）及聽力損害（聽神經(jīng)）。 4．非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)，出現(xiàn)麻木或疼痛。 5．多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的單側(cè)下肢近端麻木、疼痛等。 6．自主神經(jīng)病變：可累及心血管（直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死）、消化（吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等）、泌尿生殖[排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等，性功能障礙如男性表現(xiàn)為勃起功能障礙和（或）逆向射精，女性表現(xiàn)為性欲減退、性交疼痛]等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常，對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。 7．部分DPN患者可以無任何臨床癥狀。 二、DPN的診斷 （一）DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22,76] 1．DPN診斷缺乏特異性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神經(jīng)病變，診斷應(yīng)排除以下情況：其他病因所致如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。 2．明確的糖尿病病史。 3．診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 4．臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。 5．有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。 （二）DPN的診斷分層[76,77]： 1．確診： 有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常； 2．臨床診斷： 有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項陽性體征，或無癥狀但有2項或2項以上體征為陽性； 3．疑似： 有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征，或無癥狀但有1項體征陽性； 4．亞臨床： 無遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。 （三）DPN的類型診斷[76]： 1．遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變： 表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺異常等； 2．近端運動神經(jīng)病變： 累及下肢近端運動神經(jīng)，可與雙側(cè)遠端運動神經(jīng)同時受累； 3．局灶性單神經(jīng)病變： 累及單根顱神經(jīng)或脊神經(jīng)； 4．非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變： 同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變或非對稱性多神經(jīng)病變； 5．多發(fā)神經(jīng)根病變： 主要為L2-L4等高腰段的神經(jīng)根病變； 6．自主神經(jīng)病變： 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。 （四）DPN的診斷流程 主要根據(jù)臨床癥狀和體征進行檢查和診斷[22,78]（圖2）。 圖2 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）診斷流程 臨床診斷有疑問時，可做肌電圖進行神經(jīng)傳導(dǎo)功能等檢查，若上肢的感覺性或運動性神經(jīng)傳導(dǎo)速度20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降>10 mmHg]，且心率沒有代償性增加[79,80]。心率變異性、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可作為輔助診斷[81]。 2．糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷流程 （1）副交感神經(jīng)系統(tǒng)：深呼吸時心率改變，直立時心率改變，Valsalva動作時心率改變；（2）交感神經(jīng)系統(tǒng)：直立時血壓改變；（3）通過5 min靜息心電圖記錄或24 h動態(tài)心電監(jiān)測評價心率變異性。 以上有二項檢查結(jié)果陽性時，應(yīng)懷疑心臟自主神經(jīng)病變；三項檢查結(jié)果陽性時，可以診斷（圖3）。 圖3 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）診斷流程 （二）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可表現(xiàn)為食管蠕動障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁等。 1．胃輕癱 對于血糖控制不佳或不明原因上消化道癥狀（早飽、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀）的患者，建議篩查是否存在胃輕癱。 胃輕癱診斷方法：進食后4 h內(nèi)每隔15分鐘做一次可消化固體的閃爍圖掃描，測定胃排空情況[82]。13碳呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱[83,84]。 胃輕癱應(yīng)排除應(yīng)用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、阿片類等影響胃排空藥物、消化道梗阻、消化性潰瘍（胃鏡或胃鋇餐）后方可診斷。 2．其他消化道功能紊亂 小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常。大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷。膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷。 （三）膀胱自主神經(jīng)病變 表現(xiàn)為尿失禁、夜尿多、尿頻、尿急、排尿無力等。對有反復(fù)下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建議進行膀胱功能評估。 膀胱測壓（包括排尿前后膀胱容量評估）、尿動力學(xué)檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變。 （四）其他自主神經(jīng)病變 1．排汗異常 表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥皸裂，容易繼發(fā)感染。簡單排汗測試、Sudoscan等可輔助評價排汗功能[85]。也可用汗印法診斷膏貼進行排汗神經(jīng)功能檢測，該方法簡便，可早期篩查[86,87]。 2．無癥狀低血糖 對低血糖感知異常，尤其存在自主神經(jīng)病變時，糖尿病患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長，嚴重時可危及生命。因此，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，及時處理。 四、糖尿病神經(jīng)病變的治療 （一）病因治療 代謝控制是DPN治療的基礎(chǔ)，針對病因的治療應(yīng)包括綜合代謝控制：控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂[建議參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[22]]、戒煙（吸煙是DPN重要的風(fēng)險因素，鼓勵患者戒煙[88]）、運動[長時間有氧運動可延緩DPN發(fā)生和延緩進展[89]，但有足部皮膚破損和（或）潰瘍時，受累肢體需要制動]。 （二）針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療 DPN的發(fā)病機制復(fù)雜，治療應(yīng)針對發(fā)病機制的不同方面進行（抗氧化、改善缺血、抑制醛糖還原酶及神經(jīng)修復(fù)劑等）。 1．抗氧化應(yīng)激 α-硫辛酸是目前臨床應(yīng)用最廣的強抗氧化劑。ALANDIN、SYDNEY等多項臨床研究證實，α-硫辛酸600 mg/d靜滴3周，可改善神經(jīng)感覺癥狀（TSS評分）[90,91,92,93]和神經(jīng)傳導(dǎo)速度[90,91]，600 mg 3次/d長期口服亦可改善電生理改變[94]，且安全性好，并建議盡早給予治療[95]。推薦用法：α-硫辛酸針劑600 mg/d靜滴2~4周，其后600 mg 3次/d口服，療程3個月，該藥安全性良好。 2．改善微循環(huán) 前列腺素及前列腺素類似物制劑：前列腺素E1改善DPN癥狀及體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于B族維生素、安慰劑及其他改善微循環(huán)藥物，且前列腺素E1脂微球載體制劑較前列腺素E1粉針劑改善自發(fā)性疼痛和感覺異常等癥狀更有效[96]?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用[97]。此外，前列腺素E1脂微球載體制劑聯(lián)合硫辛酸治療DPN，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均明顯優(yōu)于單一的前列腺素E1脂微球載體制劑或α-硫辛酸治療，且并沒有嚴重的副作用發(fā)生[98]。推薦用法：前列腺素E1脂微球載體制劑10 μg/d靜滴2周，然后序貫給予貝前列腺素鈉20~40 μg每日2~3次口服，連續(xù)治療8周。該類藥物安全性好，副作用發(fā)生率低（主要是胃腸道反應(yīng)，靜脈制劑主要是靜脈炎）。 胰激肽原酶：具有改善運動或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善血液循環(huán)等作用，在改善DPN癥狀及體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面與前列腺素E1脂微球載體制劑相似，優(yōu)于對照組[99]。推薦用法：胰激肽原酶每日40 U，肌肉注射，連續(xù)10日，然后隔天肌肉注射一次，連續(xù)20日作為一個療程。 3．改善代謝紊亂 常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，研究證實依帕司他（epalrestat）對DPN有改善癥狀和延緩進展的療效[100]。新近發(fā)表的3項Meta分析結(jié)果均顯示[101,102,103]：依帕司他聯(lián)合ɑ-硫辛酸治療DPN，臨床效果明顯優(yōu)于單一的硫辛酸治療或依帕司他治療，其正中運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腓總感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善也明顯優(yōu)于單一治療。這些研究結(jié)果值得臨床借鑒，但納入研究存在設(shè)計報道簡單、主觀指標(biāo)少、隨訪時間短等問題，納入文獻質(zhì)量普遍不高，臨床應(yīng)用需謹慎考慮此結(jié)論。推薦用法：依帕司他片，50 mg 3次/d口服，長期應(yīng)用耐受性較好，副作用偶有惡心、腹痛等，長期服用應(yīng)注意肝酶學(xué)的變化，其代謝產(chǎn)物有顏色而致眼淚和尿色變粉紅。 4．營養(yǎng)神經(jīng)及神經(jīng)修復(fù) 活性維生素B12制劑如甲鈷胺，可明顯改善DPN的臨床癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[104]，且甲鈷胺與前列腺素E1脂微球載體制劑聯(lián)合應(yīng)用療效更優(yōu)于單藥[105]。推薦用法：甲鈷胺針劑500~1 000 μg/d肌注或靜脈滴注，2~4周，其后給予甲鈷胺片500 μg 3次/d口服。該類藥物安全性好，無明顯副作用。 （三）針對疼痛癥狀的治療 疼痛是DPN的主要癥狀，對癥止痛是DPN治療的重要環(huán)節(jié)。目前推薦用于DPN止痛治療的有以下藥物。 1．抗抑郁藥 （1）三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressant，TCAs）：TCAs可提高疼痛閾值，具有較強的止痛效果。阿米替林作為經(jīng)典藥物[106]，一直是治療神經(jīng)性疼痛的一線藥物，系統(tǒng)評價表明阿米替林應(yīng)繼續(xù)作為治療神經(jīng)性疼痛的藥物，但更應(yīng)該關(guān)注的是對治療效果的高估[107]。推薦用法：起始劑量為12.5~25.0 mg/d，根據(jù)病情變化逐漸增至有效劑量或患者最大耐受劑量100 mg/d。每天只需服用一次，6~8周起效，花費最低。常見不良反應(yīng)有口干、瞳孔散大、直立性低血壓、心率增快、尿潴留和便秘，嗜睡、體重增加等。禁用于癲癇和眼內(nèi)壓升高者、有跌倒病史者。有缺血性心臟病、心室傳導(dǎo)阻滯者也應(yīng)謹慎使用。 （2）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）：SNRIs通過抑制疼痛沖動傳導(dǎo)通路可塑性止痛。推薦藥物是度洛西汀，度洛西汀60 mg/d和120 mg/d對痛性DPN有效，治療12周后，近50%的患者疼痛可獲得50%以上的緩解[108]。推薦用法：度洛西汀起始劑量為60 mg/d，餐時服用，逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量（不超過120 mg/d），7~14 d起效，療程12周。常見不良反應(yīng)為惡心、嗜睡、頭暈、食欲下降和便秘，可導(dǎo)致血壓輕度升高，高血壓患者應(yīng)慎用。 2．抗驚厥藥物 抗驚厥藥物可使受損神經(jīng)元的動作電位放電頻率減慢，從而緩解疼痛癥狀。相關(guān)藥物有： （1）普瑞巴林（pregabalin）：普瑞巴林3個劑量（150、300和600 mg/d）均顯著減輕糖尿病周圍神經(jīng)痛和疼痛相關(guān)睡眠干擾，且效果呈劑量依賴性[109]；新近的兩個隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）研究也證實了每日150~300 mg的普瑞巴林能夠有效地治療神經(jīng)痛[110,111]。推薦用法：自50 mg每日3次（150 mg/d）起，根據(jù)效果逐漸將劑量加至最大劑量600 mg/d。常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和外周水腫，停藥時應(yīng)緩慢減量，突然撤藥容易誘發(fā)腦水腫和腦病。 （2）加巴噴?。╣abapentin）：對六種抗抑郁藥和抗驚厥藥治療疼痛型DPN的療效和安全性進行的網(wǎng)狀Meta分析顯示，獲益/風(fēng)險比的有利排序分別為：加巴噴丁、文拉法辛、普瑞巴林、度洛西汀/加巴噴丁聯(lián)合制劑、度洛西汀、安慰劑和阿米替林，加巴噴丁不但療效最佳，而且在療效和安全性之間表現(xiàn)出最佳的平衡[112]。新近的一項系統(tǒng)評價表明1 800~3 600 mg/d的加巴噴丁可以為DPN患者提供良好的止痛效果[113]。推薦用法：加巴噴丁起始劑量為900 mg/d，可逐漸增加劑量至3 600 mg/d。該藥耐受性較好，不良反應(yīng)有頭暈、下肢乏力、走路不穩(wěn)等。 3．阿片類鎮(zhèn)痛藥 止痛原理主要是作用于中樞痛覺傳導(dǎo)通路阿片受體，提高痛覺閾值，對前述治療方案無效的患者可選用。推薦藥物是曲馬多，應(yīng)用于難治性DPN病例[114]。新近的一項系統(tǒng)評價顯示，與安慰劑（30%）相比，曲馬多可使53%的患者疼痛減輕50%，需要治療的患者數(shù)[number need to treat （NNT）]=4.4[115]。推薦用法：起始劑量為200 mg/d，分劑量使用，根據(jù)效果逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量400 mg/d。常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心和頭暈；重要副作用包括耐受性、撤藥綜合征、情緒變化及濫用風(fēng)險。 4．局部止痛治療藥物 適用于局部疼痛且不能耐受口服藥物的患者。目前常用的是辣椒素貼膏，其劑型為膏狀。研究顯示：在治療疼痛性DPN中，8%的辣椒素貼片效果不劣于普瑞巴林，且更快發(fā)揮作用，副作用更少，患者滿意度更高[116]；其后的網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)其效果與口服藥物（如普瑞巴林、度洛西汀、加巴噴?。┫嗨?，但患者耐受性更好[117]；新近的頭對頭RCT研究顯示，8%的辣椒素貼片效果優(yōu)于普瑞巴林，疼痛完全緩解的數(shù)量是普瑞巴林的一倍[118]。推薦用法：每天4次，局部外敷。副作用有皮膚燒傷、紅斑和打噴嚏。 （四）糖尿病自主神經(jīng)病變的治療 目前對于糖尿病自主神經(jīng)病變的干預(yù)研究較DPN少，且研究樣本量均偏小，所得結(jié)論在臨床上應(yīng)用尚需謹慎。 1．心血管自主神經(jīng)病變 醛糖還原酶抑制劑：一個小型的病例對照研究[119]顯示長期給予依帕司他治療36個月，發(fā)現(xiàn)在糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者的RR間期的變異系數(shù)有所增加，但QTc間期沒有任何改變，提示長期使用醛糖還原酶抑制劑可能對較年長且持續(xù)時間較長的糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)病變有一定效果。最近一項系統(tǒng)評價[120]表明給予醛糖還原酶抑制劑治療可以改善心臟自主神經(jīng)病變，尤其是對于輕度或無癥狀的糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者，但由于納入研究的質(zhì)量及方法學(xué)問題，所得結(jié)論需要慎重采納。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）：一項小型的RCT研究[121]顯示，給予喹那普利（quinapril）治療3個月，發(fā)現(xiàn)能夠增加糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者的副交感活動，并持續(xù)到第6個月；隨后一項治療時間長達1年的病例對照研究[122]顯示，喹那普利治療降低了糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者的交感優(yōu)勢，尤其在早晚期間明顯；有學(xué)者研究顯示，在無癥狀的1型或2型糖尿病伴有糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者，分別給予喹那普利、氯沙坦以及喹那普利聯(lián)合氯沙坦治療1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期給予ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）治療均可改善糖尿病心血管自主神經(jīng)病變及左室舒張功能，且喹那普利聯(lián)合氯沙坦療效略優(yōu)于單一治療[123]。鑒于上述研究樣本量較小，所得結(jié)論應(yīng)該慎重考慮，但是為糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的治療提供了參考。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與單純ACEI相比，左室功能障礙患者在ACEI+ARB聯(lián)合治療中發(fā)生不良事件導(dǎo)致停藥的風(fēng)險增加[124]。這種過度的風(fēng)險，再加上缺乏持續(xù)的死亡率效益，表明ARB不應(yīng)常規(guī)加入ACEI治療左心室功能障礙。 α-硫辛酸：目前的證據(jù)并不支持α-硫辛酸用于治療糖尿病心血管自主神經(jīng)病變，Tankova等[125]研究提示采用硫辛酸治療僅有輕微的作用，雖然其后Ziegler等[126]研究提示硫辛酸有效，但最近Pop-Busui等[127]研究認為，硫辛酸不但不能阻止糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的進展，對于心肌灌注沒有益處，有可能還有害處。因此，鑒于目前的證據(jù)，臨床上使用硫辛酸治療糖尿病心血管自主神經(jīng)病變尚需慎重。 米多君（midodrine）：是一類外周α1-腎上腺素能受體激動劑?？筛纳企w位性低血壓，延長癥狀緩解時間[128]。其主要不良反應(yīng)為仰臥位高血壓、感覺異常。嚴重心血管疾病、甲狀腺功能亢進者禁用。 屈昔多巴（droxidopa）：是一種口服去甲腎上腺素前體藥，在激動α-腎上腺素能受體同時，通過β1-腎上腺能效應(yīng)提高心臟離子通道活性。在癥狀性神經(jīng)源性直立性低血壓患者，給予屈昔多巴治療，能夠較好地改善患者的癥狀以及癥狀對日?；顒拥挠绊懀瑫r增加站立收縮壓，該藥耐受性良好[129,130]。 2．消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 飲食調(diào)整：例如少食多餐、減少飲食中脂肪和纖維素的含量，用小顆粒飲食[131]。 停用影響胃腸動力的藥物：包括阿片類藥物、抗膽堿藥、GLP-1受體激動劑、二肽激肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑等[132]。 藥物治療：（1）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：是多巴胺D2受體拮抗劑，目前推薦短期使用。然而，其有嚴重副作用風(fēng)險（錐體外系癥狀如急性排斥反應(yīng)、藥物誘發(fā)的帕金森綜合征，靜坐不能，遲發(fā)性運動障礙）；只有在其他藥物無效的嚴重胃輕癱，才考慮應(yīng)用5 d以上[133,134]。（2）多潘立酮（嗎丁啉）：在治療糖尿病胃輕癱上，效果與甲氧氯普胺相似，且中樞副作用較輕，但需監(jiān)測QT間期[134]。（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素：作為胃動素受體激動劑，能刺激腸道蠕動[135]，目前紅霉素、阿奇霉素多用?？纱傥改c動力、縮短胃排空時間，可以作為治療糖尿病自主神經(jīng)病變引起的胃輕癱的替代藥物[136,137,138]。 3．膀胱自主神經(jīng)病變 非藥物治療：避免尿潴留，勤于排尿，排尿前膀胱外按摩，膀胱導(dǎo)尿（臨時或永久）、膀胱造瘺等； 藥物治療：可選擇抗膽堿能藥物如氨甲酰甲膽堿[139]。 （未完待續(xù)） 文章來源：中華糖尿病雜志, 2019,11(2) : 92-108 作者：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生分會

腱鞘囊腫是一種非真性腫瘤，為手部常見的軟組織良性腫物，囊腫內(nèi)含有粘液，多由淺表滑囊經(jīng)慢性勞損或關(guān)節(jié)囊薄弱及關(guān)節(jié)腔壓力增高誘發(fā)所致，好發(fā)于任何年齡，20-40歲多見，兒童也不少見。常生長于手腕、足背或關(guān)節(jié)腔區(qū)域，外表光滑、堅韌、界限清，部分囊腫還有一定的活動度。 患者常因肢體腫塊就診，俗稱“筋疙瘩”，影響外觀，部分病人伴有疼痛，無力等癥狀，擔(dān)心自己得了惡性腫瘤就診。10%的病人以往有外傷史，可能與單一重復(fù)性的活動形成的微損傷有關(guān)，是否與職業(yè)相關(guān)并未考證。一般腱鞘囊腫不會發(fā)生惡變。但惡性腫瘤誤診為腱鞘囊腫的不少見。腱鞘囊腫有的自訴幾天內(nèi)發(fā)現(xiàn)、有的幾個月或幾年逐漸長出來，有的休息時縮小、活動時增大，有的反復(fù)出現(xiàn)又反復(fù)消失。 輔助檢查：B超為首選，X線片不顯影，泛影葡胺、吲哚菁綠關(guān)節(jié)腔造影可追蹤囊腫蒂部延伸的范圍。較少使用核查共振及動脈造影確診，除非毗鄰血管神經(jīng)。有學(xué)者推測在囊腫與關(guān)節(jié)腔之間可能存在一種單向瓣膜結(jié)構(gòu)。 病因及發(fā)病機制不明。 治療： 1.保守治療：局部按壓、注射透明質(zhì)酸鈉、硬化劑、針刺抽吸滑液后注入醋酸氫化可的松等。 2.手術(shù)治療：手術(shù)是治療腱鞘囊腫的常用方法。但并非根治性手術(shù)，切除徹底能使囊腫復(fù)發(fā)概率降低。注意切口的選擇，避免線性瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。無數(shù)據(jù)統(tǒng)計關(guān)節(jié)鏡切除預(yù)后一定優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)切除。