肝膽胰外科

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的持續(xù)快速發(fā)展，許多膽囊結(jié)石（息肉）的患者都會接收到一些醫(yī)院或者醫(yī)生的保膽宣傳從而關(guān)注到膽囊的保留。 正常宣傳的邏輯：膽囊是我們身體的一個器官，切了就沒有了，保膽取石把膽囊留下，就算多用幾年也值得。 （未寫完）

我是肝膽外科，我們科收的患者都比較嚴重，膽囊結(jié)石屬于最輕的。 但因為是最輕，所以也是最常見的。在我開通的幾個付費問答平臺上，這也是提問最多的。一般問題都是這樣的： “我膽囊結(jié)石發(fā)作特別疼，醫(yī)生建議我切除膽囊。但我還年輕不想這么早失去一個器官，有沒有保住膽囊的方法？” 或者是這樣的： “我本來打算切除膽囊，但聽說膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病率高，這是真的嗎？” 老實講我還挺愿意回答這類問題的，因為簡單明確。但每次回答完，我心里都覺得很沮喪，這么簡單明確的問題，卻始終無法讓大眾信服。 我之前寫過《體檢查出膽結(jié)石怎么辦？——膽囊十問》，自覺講得很清楚了，今天我再苦口婆心地說一次。 被扔進歷史垃圾筐的保膽取石，只有你還當個寶 膽囊結(jié)石是非常常見的膽囊病變，普遍認為70%是良性病變，也就是B超能看到結(jié)石，但人沒什么感覺。這樣的結(jié)石不需要做任何處理。 另外30%的膽囊結(jié)石，會引發(fā)膽囊炎，造成難以忍受的右上腹疼痛。 在古代，膽囊結(jié)石膽囊炎連確診的手段都沒有，更別說治療了。肚子痛就只能忍著，可以喝點藥湯湯，估計也就是“治標”——對癥治療，止痛消炎。 后來人們通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)了膽囊和膽囊結(jié)石，于是開始想辦法治療活人。 一開始的治療方法就是手術(shù)，而且是保膽取石手術(shù)，也就是打開肚子，打開膽囊，取出石頭，縫上膽囊，縫上肚子。最早的保膽取石術(shù)我沒有查到記錄，反正19世紀已經(jīng)出現(xiàn)了。 所以看到了吧，你們覺得更“人性化”更“先進”的保膽取石，其實是最原始的辦法。 后來醫(yī)生們逐漸發(fā)現(xiàn)，保膽取石術(shù)后患者沒幾年就會復發(fā)，再取還會復發(fā)。于是一位德國醫(yī)生Carl Langenbuch提出了“溫床說”——有的膽囊是結(jié)石的溫床，能長一次就能長第二次，這樣的膽囊，在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后就應(yīng)該直接切除，防止復發(fā)。 1882年，Langenbuch實施了世界上首例膽囊切除術(shù)。他本人也被成為“膽囊外科之父”。 之后，膽囊切除，成為了治療膽囊炎合并膽囊結(jié)石的金標準。 直到1987年，法國醫(yī)生Philippe Mouret實施了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），肚子上不需要再劃一個十多公分的口子，只需要打幾個小眼就能完成膽囊切除。 這一手術(shù)震驚世界，很快席卷全球，成為了金標準二代。中國的第一例LC，于1991年在云南曲靖實施。 后來，有人試圖提出金標準三代——經(jīng)自然孔道的微創(chuàng)手術(shù)，即通過胃壁或者陰道，進入腹腔把膽囊拿掉，這樣可以實現(xiàn)表皮沒有傷痕。但后來醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)創(chuàng)傷并不比腹腔鏡小，只是外表看不到疤痕而已，于是這種手術(shù)被淘汰了。 講完歷史可以得出結(jié)論，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是全球通行的治療膽囊炎合并膽囊結(jié)石的最佳手段。很多人理想中的保膽取石術(shù)，是一百多年前就嘗試過，但已經(jīng)被歷史淘汰掉的東西。 從前有一個人選擇喝藥排石，后來他死了 還有更膽小的人，連保膽取石都不愿意做，只想通過吃藥“化石排石”，那就不光有被騙的風險，還有可能喪命。我來給你講講為啥： 太大的石頭排不出來，真能排也只是排一些小石頭； 小石頭有可能順利通過膽管排入十二指腸，也有可能會堵在膽胰管共同開口處——十二指腸乳頭稱作Vater壺腹的這個地方，導致胰液排不出去，繼發(fā)膽源性胰腺炎，分分鐘要命； 也有部分疼得死去活來，突然有一天就好了的幸運兒，這其實是膽囊和腸道終于在長期炎癥刺激下“磨穿了”，形成了“內(nèi)漏”，膽囊里的石頭合并膿液排到了腸道里，壓力解除，癥狀消失，跟你喝的藥湯湯沒有任何關(guān)系； 即使結(jié)石排出了或者內(nèi)漏了，溫床還在，還很有可能復發(fā)。 擔心切除膽囊后得結(jié)腸癌的人，一定愛用百度 接下來將將關(guān)于膽囊切除和結(jié)腸癌的關(guān)系。其實這個事已經(jīng)爭論了好多好多年了。 有醫(yī)生觀察到，結(jié)腸癌患者中很多都做過膽囊切除手術(shù)，于是提出膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高的觀點。 但是同樣也有醫(yī)生觀察了膽囊切除術(shù)后大宗病例，其結(jié)腸癌發(fā)病率和未行膽囊切除的人群并無不同。 所以，膽囊切除后是不是會引起結(jié)腸癌發(fā)病率升高，目前還是一個醫(yī)學爭議，沒有定論。 但我告訴你一個定論，那就是慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)病率明顯高于普通人群。 為了一個沒有定論的風險，而去擁抱一個有定論的風險，這是一種什么樣的精神？ 另外，類似的醫(yī)學爭議其實有很多，但為什么這一條廣為人知？我猜是有利益在里面。就像益生菌對腸道好，是賣酸奶的告訴你的；膽囊切除會提高結(jié)腸癌的風險，是做保膽取石和賣排石藥的人告訴你的。 曾經(jīng)有一個不得癌癥的機會擺在他的面前，他沒有珍惜 說了這么多，再列舉幾個臨床現(xiàn)象，供大家自行判斷： 1、做保膽取石手術(shù)的醫(yī)生，十有八九是國內(nèi)的，從發(fā)表的文獻上可以看出來，少有外國醫(yī)生研究這個。當然我們也不能妄自菲薄，說不定哪天保膽取石就克服了復發(fā)的弊端，成了金標準三代。但不是現(xiàn)在。 2、臨床上遇到的膽囊癌患者，很多都合并有多年膽囊結(jié)石膽囊炎病史。 3、臨床上碰到好幾個外院保膽取石術(shù)后幾年又復發(fā)的患者，毫不猶豫地要求切除膽囊。 4、引發(fā)胰腺炎的眾多病因中，國外的首要病因是酒精性，而國內(nèi)是膽源性，主要是泥沙樣膽結(jié)石患者。 我會算命嗎？我不會 看完這些，你可能會認為我是那種激進的“一切了之”派，其實不是的。如果我會算命，我會把膽囊結(jié)石患者分為以下幾類： A，沒癥狀，不會癌變，不用治。 B，沒癥狀，不會癌變，但是未來某天會引發(fā)膽源性胰腺炎，選擇胰腺炎發(fā)作之前就腹腔鏡下預切除膽囊。 C，沒癥狀，會癌變，選擇癌變前腹腔鏡下預切除膽囊。 D，有癥狀，保膽取石后石頭不會復發(fā)，選擇保膽取石。 E，有癥狀，石頭會復發(fā)，選擇膽囊切除。 然鵝，我不會算命，沒辦法判斷會不會癌變、會不會復發(fā)。我只能根據(jù)現(xiàn)有情況和概率，把患者分為兩類： A，沒癥狀，不用治。 B，有癥狀，切除膽囊。 在那些預知未來的手段誕生前，膽囊結(jié)石患者只有這兩個選項。

什么是ptcd？PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage）。中文名是：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。是在B超（或x線）引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，（再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影），同時通過穿刺管行肝內(nèi)膽汁的引流。 什么是ptcd帶管？多見于：膽管、胰腺、膽囊、肝臟等的腫瘤患者，良性腫瘤和嚴重的結(jié)石梗阻患者，已經(jīng)引起了膽管的阻塞。穿刺后等待肝臟功能緩解，再考慮手術(shù)或已經(jīng)無法實施手術(shù)的患者，會有一段時間帶ptcd管，或者需要長期、終身帶管的患者。 ptcd管很重要么？是的，非常重要，肝臟是生產(chǎn)膽汁的地方，而膽道是排泄膽汁的重要通道，因為任何原因使膽道梗阻后都可以出現(xiàn)黃疸（患者的皮膚、鞏膜發(fā)黃，尿色加深、大便變淺），而最受傷的卻是肝臟，持續(xù)膽紅素的升高，嚴重的短期可以引起肝臟的衰竭，長期可引起肝臟的硬化最終也是走向衰竭，所以ptcd管進行的膽汁體外引流，保護了肝臟，非常的重要。 ptcd帶管注意事項！觀察：1.引流量。 正常人肝臟每天分泌的膽汁在800-1200ml，梗阻情況下，一般300-1000ml，視病情而有變化，引流量過多的話問題不大，只需要補充電解質(zhì)就行。而如果太少則可能有其他的問題：ptcd管梗阻，引流不暢。肝臟已經(jīng)衰竭，產(chǎn)生不了膽汁。 2.引流的顏色。 新鮮膽汁為金黃色，（味苦，可以直接服用，幫助消化。） 氧化后的膽汁（流出后一段時間）為黃綠色。 感染的膽汁可為膿性、草綠色、并且渾濁。 肝臟衰竭的膽汁為淡黃色甚至無色。 3.穿刺口是否有感染。 ptcd穿刺口很小，沒有滲出、漏膽情況，可以1-2周換一次，有少量的結(jié)痂和膿性分泌物是正常的（畢竟管子是異物，身體會有排異反應(yīng)）。 操作：1.家屬或者本人會沖洗ptcd管。 這個在住院的時候醫(yī)生會教給患者或家屬，回去以后防止堵管。每天要用醫(yī)用鹽水沖洗1-3次。 2.保護ptcd管，不被意外拔出。 意外拔出ptcd管是非常危險的事情，因為管子是在肝臟內(nèi)的膽管里盤旋，并且有鎖，強行拔出會造成肝臟撕裂，大出血。所以需要非常注意pycd管的保護。 3.如何拔出ptcd管。 拔出ptcd，一般需要醫(yī)生的幫助。不建議自行拔出。 其他問題：1.多長時間需要換管？ 一些腫瘤患者未行手術(shù)，帶管生存，且長期存活，ptcd管畢竟還是會老化，實際情況中，一般半年到一年，返院復查時醫(yī)生會評估，是否換管。 2.長期帶管的影響？食欲不振！ 膽汁是消化液，引出后可以造成食欲不振、消化不良等的情況，可以用幫助消化的藥物，也可以在進食的中途，服用無污染的新鮮膽汁，而且膽汁可以進行加熱、烹飪等，再進行服用。 傷口換藥： 可以到就近醫(yī)院請外科換藥； 但有些患者不愿意或者已經(jīng)行動困難的危重、晚期患者，可能需要家屬自行換藥） 1.不銹鋼消毒盤，鑷子，剪刀。（到賣醫(yī)用器械地方買或者tb買。），關(guān)于消毒一般是沸水煮30分鐘以上。雖然不能完全無菌，但這個膽汁本來也是有菌的，所以并不一定需要做到絕對無菌。） 2.購買無菌紗布、消毒酒精或碘伏。 自行換藥建議在醫(yī)生指導過后再自己進行！ （感謝您的閱讀，希望在住院期間我們能更好的配合，也希望能給您一個滿意的服務(wù)。還有問題及建議可以在好大夫平臺給我留言，我會盡快的回復。） 2017.8.14-許大夫 本文系許寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。