神經(jīng)外科

顱內(nèi)有一種兇險(xiǎn)的疾病叫做腦動(dòng)脈瘤，它常常趁人沒有防備時(shí)突然“爆炸”并迅速致人于死地。大多數(shù)時(shí)候，人們不知道自己有腦動(dòng)脈瘤，直到它破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腦腫瘤，是腦血管壁局部病理性擴(kuò)張所造成的異常膨出。通俗地講，就是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上某個(gè)“薄弱點(diǎn)”在血流沖擊下，因?yàn)閯?dòng)脈壓力的增加，形成的小鼓包。鼓包的腦血管在一定誘因的作用下，像吹氣球一樣，在腦組織中越長越大，直到“啪”的一下爆掉，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。哪些人易患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.家族中有“動(dòng)脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史；2.顱外其它部位發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤者；3.高血壓、高血糖，高血脂患者；4.長期酗酒、大量吸煙者；5.長期精神緊張、睡眠障礙、偏頭痛患者；6.女性人群中相對(duì)發(fā)病率較高，女性患病率是男性的1.6倍。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者平時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)？腦動(dòng)脈瘤在破裂前一般沒有明顯癥狀、可能會(huì)有“警示性頭痛”，即一種程度相對(duì)較輕的頭痛。任何引起血壓波動(dòng)的因素均可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，比如情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、用力大便，當(dāng)然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會(huì)出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會(huì)出現(xiàn)情緒方面的問題。一旦發(fā)生劇烈的頭痛，要想到動(dòng)脈瘤破裂出血的可能，常被描述為“一生當(dāng)中最劇烈的頭痛”，同時(shí)伴有惡心嘔吐，甚至意識(shí)喪失，應(yīng)及時(shí)就診，但僅約三分之一的患者可獲得滿意的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成和破裂的因素？1.先天性的遺傳有關(guān)，如常染色體顯性遺傳多囊腎病、先天性血管發(fā)育結(jié)構(gòu)異常；2.后天形成。如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙等都是其生長及破裂的觸發(fā)因素。所以，別以為它離我們很遠(yuǎn)，情緒激動(dòng)、陪孩子寫作業(yè)血壓升高、便秘蹲個(gè)廁所、用力生個(gè)娃、搬重物使點(diǎn)勁，都可能造成人間悲劇。患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人有多少?一項(xiàng)基于國人的研究表明，在35～75歲人群中，MRA檢出的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率高達(dá)7%。遺憾的是，我國顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5%，主要因?yàn)閷?duì)該病認(rèn)識(shí)不足，能夠發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤的MRA及CTA兩項(xiàng)檢查在常規(guī)體檢中常常被忽視。體檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤怎么辦？1.通過手術(shù)阻止其破裂?？晒┻x擇的方法早期主要是開顱手術(shù)夾閉術(shù)，但因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)在常通過微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)來治療。2.預(yù)測(cè)其破裂風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)，是重要的一步，最后形成最優(yōu)治療建議，確保健康安全，將撒旦幽靈限制在瓶子里，讓這顆“不定時(shí)”炸彈變成一顆啞彈。當(dāng)然，是否需要手術(shù)還是其它保守治療，需要專業(yè)醫(yī)生來為你決定，醫(yī)生會(huì)通過對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、具體位置等綜合評(píng)估后，決定是否需要手術(shù)治療。

牙科疾病引起的牙痛與三叉神經(jīng)痛有哪些區(qū)別呢？ 三叉神經(jīng)痛是常見的神經(jīng)外科疾病，有很多人都會(huì)把三叉神經(jīng)痛誤認(rèn)為是牙痛，從而導(dǎo)致病情加重，治療不徹底。那么三叉神經(jīng)痛和牙痛到底有什么不同呢？他們之間各有什么特點(diǎn)呢？ 三叉神經(jīng)痛是以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、閃電樣短暫而劇烈的疼痛為主要癥狀的神經(jīng)疾病，是最典型的神經(jīng)痛。 臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約有近50％的三叉神經(jīng)痛患者誤以為自己患的是牙疼。主要是因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛的典型表現(xiàn)之一就是牙痛，所以患者首選光顧口腔科，實(shí)際上，約九成患者都是由于距腦干1～2厘米處的神經(jīng)受到血管壓迫，造成三叉神經(jīng)痛，還有極少數(shù)則為腫瘤引起的疼痛。 三叉神經(jīng)痛患者由于常常表現(xiàn)為上下頜、顏面部痛甚至牙疼，口腔醫(yī)生有時(shí)也難以鑒別，導(dǎo)致很多被誤做拔牙處理，經(jīng)多番治療后無效才被轉(zhuǎn)診到神經(jīng)外科。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)呢？ 從人的眼角和口角分別向同側(cè)的耳孔連線，可以將人的面部分成三部分：額頭、顴頰部以及下頜部。每一部分都有專門的神經(jīng)支配，支配這三部分的神經(jīng)就是三叉神經(jīng)。其中，支配眼角以上部分的是第一支，支配眼角到口角部分的是第二支，支配口角以下部分的為第三支。 三叉神經(jīng)痛常見于40歲以上的人群，女性發(fā)病率高于男性，右側(cè)發(fā)病高于左側(cè)，存在特有的扳機(jī)點(diǎn)，發(fā)作時(shí)呈劇烈、閃電樣疼痛，疼痛范圍限制在三叉神經(jīng)的分布范圍內(nèi)。 牙科疾病引起的牙痛與三叉神經(jīng)痛有哪些區(qū)別呢？ 牙科疾病引起的牙痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：無年齡及性別差異，任何人群均可發(fā)病，多有牙齦炎或齲齒病史；疼痛初期為齒齦及顏面部陣痛，后期多為持續(xù)性脹痛或跳痛，夜間較重；牙齒對(duì)冷、熱敏感，接觸冷、熱食物可誘發(fā)劇痛，常無扳機(jī)點(diǎn)；疼痛時(shí)間長多合并有齒齦及頰部腫脹；因引起牙痛的疾病多為感染性的，故炎癥重時(shí)多有畏寒、發(fā)熱、精神及食欲差等表現(xiàn)；齒齦紅腫、張口受限、牙齦有叩擊痛。 上述幾個(gè)特點(diǎn)是三叉神經(jīng)痛所沒有的，加之三叉神經(jīng)痛有特征性疼痛、扳機(jī)點(diǎn)、發(fā)作史等，可以區(qū)別二者。但牙痛刺激神經(jīng)末梢可致三叉神經(jīng)區(qū)域的放射痛，這使鑒別較為困難，可采用卡馬西平試驗(yàn)性治療來加以鑒別，X線片也可了解牙及頜骨病變，協(xié)助確診。

第一節(jié) 概述面肌痙攣的病因不明，上世紀(jì)初有人推測(cè)這種發(fā)作性不隨意運(yùn)動(dòng)的病理是在基底節(jié)內(nèi)，與炎癥有關(guān)。1875年Schulitze描述一例面肌痙攣病人尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)受基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤壓迫。20世紀(jì)60年代，面肌痙攣的手術(shù)治療出現(xiàn)了一個(gè)全新的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一個(gè)全新的手術(shù)方法問世了——面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（MVD），并揭開了面肌痙攣發(fā)病機(jī)理的面紗。早在1944年Campbell和Keedy對(duì)一例三叉神經(jīng)痛伴隨同側(cè)面肌抽搐的患者作顱后窩三叉神經(jīng)根切斷術(shù)，術(shù)中意外地發(fā)現(xiàn)橋小腦角有異常血管覆蓋在神經(jīng)上。事后不久他倆又在另一例三叉神經(jīng)痛病人再次發(fā)現(xiàn)相同的病理，開始意識(shí)到此非偶然。故他們寫了一篇報(bào)道，在討論中提出顱后窩血管壓迫可能是面肌抽搐和三叉神經(jīng)痛的發(fā)病基礎(chǔ)。這篇個(gè)案報(bào)道發(fā)表后但沒有引起同行的注意。18年后，神經(jīng)外科大師Gardner在美國神經(jīng)外科雜志發(fā)表了題為《面神經(jīng)松解術(shù)治療面肌痙攣》。共報(bào)告19例面肌痙攣病人，證實(shí)有13例面神經(jīng)受異常血管壓迫，經(jīng)血管與神經(jīng)分離后面肌抽搐消失，無一例并發(fā)面肌癱瘓，經(jīng)長期隨訪無一例復(fù)發(fā)，這篇報(bào)告引起了神經(jīng)外科界的廣泛關(guān)注，標(biāo)志著面肌痙攣手術(shù)開始邁進(jìn)了一個(gè)新紀(jì)元。1966年Jannetta進(jìn)一步證實(shí)面肌痙攣確由異常血管（動(dòng)脈或靜脈）壓迫引起，只要將血管與神經(jīng)分離病人的抽搐癥狀便永久消失。1977年Jannetta報(bào)告47例手術(shù)病例，指出面神經(jīng)在腦橋出口處的壓迫血管是真正的責(zé)任血管，要取得確切的療效必須分離血管。此后，這種新手術(shù)廣為接受，而操作方法也不斷得到改進(jìn)，術(shù)中采用腦干誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)、手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用使面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)更安全、有效。原由Gardner命名的面神經(jīng)松解術(shù)由Jannetta建議正式改名為面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（MVD）。1977年～1991年，Jannetta完成三叉神經(jīng)痛MVD手術(shù)1185例，術(shù)后一年隨訪優(yōu)良率為84.1%。在面肌痙攣手術(shù)治療的同時(shí)，另一種治療肌痙攣藥物的研究工作也悄悄地在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)啟動(dòng)，那就是肉毒毒素。1970年，生物學(xué)家、生理學(xué)家及生化學(xué)家抱著毒物能致命，也能治病的信念去研究、開發(fā)能用于人的肉毒毒素。經(jīng)猴實(shí)驗(yàn)， Scott A醫(yī)生在1979年首先從一例志愿者身上探索性地應(yīng)用肉毒毒素A治療斜視取得成功。美國食品藥物管理局于1989年批準(zhǔn)限用于3種疾?。?2歲以上的斜視、眼瞼痙攣和癱瘓后的偏側(cè)面肌痙攣。近年來應(yīng)用病種已擴(kuò)大到26種之多，并且還在進(jìn)一步拓廣。我國1996年開始用于面肌痙攣，有效率在90%以上，有效期約3～4個(gè)月，與酒精封閉相比，并發(fā)完全性面癱的比例小，作用持久。第二節(jié) 病因及病理面肌痙攣的病因較為復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為其病理變化主要是面神經(jīng)脫髓鞘變，致面神經(jīng)核內(nèi)形成一異常興奮灶。根據(jù)研究，面肌痙攣的病因可分三類。早在120年前，Schulitz等報(bào)告一例面肌痙攣病人尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)在顱后窩面神經(jīng)部位有“櫻桃”大小的基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。而后有關(guān)血管壓迫面神經(jīng)引起面肌痙攣的報(bào)道日益增多。目前已知大約有80%～90%面肌痙攣是面神經(jīng)出橋腦區(qū)（REZ， Root Exit Zone）受血管壓迫所致。REZ是中樞性和周圍性髓鞘交匯處，又稱Obsterteiner-Redlich帶，長約0.5～25px，對(duì)血管壓迫十分敏感。而面肌痙攣不可能在被雪旺氏細(xì)胞包圍的REZ周圍軸突部分發(fā)生。隨著年齡增長，動(dòng)脈粥樣硬化后腦組織萎縮下移會(huì)連帶血管去壓迫面神經(jīng)REZ。Ruby等在電子顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)患者的面神經(jīng)根纖維有軸突變性、髓鞘板層分離、卷曲、折疊和崩解等現(xiàn)象。Moller等在手術(shù)中用電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血管壓迫面神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)面肌痙攣所特有的異常肌反應(yīng)，如果將壓迫血管松開，此反應(yīng)便消失。此后，大量臨床資料進(jìn)一步證實(shí)和奠定微血管壓迫是面肌痙攣的病因?qū)W基礎(chǔ)。目前已知大約有80%～90%的血管壓迫的部位是在面神經(jīng)出腦干段（REZ），并且眾多臨床資料表明壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管中以小腦前下動(dòng)脈（AICA）及小腦后下動(dòng)脈（PICA）為主，小腦上動(dòng)脈（SCA）為次。SCA發(fā)自基底動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈交界處，位置較高，行走最為恒定。而PICA和AICA則相對(duì)變異較大，因此容易形成血管襻或異位壓迫面神經(jīng)。此外，迷路上動(dòng)脈及其它變位的大動(dòng)脈如椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈也可能壓迫面神經(jīng)，導(dǎo)致面肌痙攣。過去一般認(rèn)為面肌痙攣是由動(dòng)脈的搏動(dòng)性壓迫所造成的，近幾年經(jīng)各家手術(shù)證明，單一靜脈血管壓迫也可導(dǎo)致面肌痙攣，少數(shù)可以動(dòng)、靜脈聯(lián)合壓迫，或多根血管壓迫，這在一定程度上會(huì)影響面肌痙攣的手術(shù)效果。另一方面，Adams對(duì)微血管壓迫一說提出質(zhì)疑：為何有些病人有微血管壓迫面神經(jīng)而無面肌痙攣癥狀，有些病人沒有微血管壓迫而臨床卻有面肌痙攣。第二，人體內(nèi)血管都是與神經(jīng)伴行，且多數(shù)顱神經(jīng)或脊神經(jīng)均與動(dòng)靜脈緊密交叉沿行，甚至已形成明顯的神經(jīng)壓跡，而臨床卻無類似抽搐或疼痛癥狀。第三，尸體解剖發(fā)現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)REZ段受動(dòng)脈壓迫約為20%，并且腦組織萎縮下移也是雙側(cè)對(duì)稱的，為何臨床很少見有雙側(cè)面肌痙攣的患者。而且，此病的高峰年齡是40～50歲，并無隨年齡增長發(fā)病呈上升趨勢(shì)。最后，作微血管減壓手術(shù)后約仍有10%～25%病人舊病復(fù)發(fā)，或根本無效。Adams認(rèn)為這種單一的強(qiáng)調(diào)神經(jīng)受機(jī)械壓迫理論不能完全解釋本病的病因。第三節(jié) 臨床表現(xiàn)面肌痙攣（FS）又稱半側(cè)顏面痙攣，是面神經(jīng)支配的肌肉發(fā)作性或陣發(fā)性收縮，多見于中、老年，平均起病年齡為44歲（7～75歲），女性（65%）多于男性，左側(cè)（60%）多于右側(cè)。第四節(jié) 治療現(xiàn)代面肌痙攣（FS）的主要治療方法是肉毒毒素A注射和開顱面神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）。這是兩種已廣泛被認(rèn)可的方法，能達(dá)到中止抽搐，保留神經(jīng)功能。缺點(diǎn)是前者的療效短暫，必須每間隔3～4個(gè)月重復(fù)注射一次；后者必須承受一次開顱手術(shù)，下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。一、肉毒毒素A（BTX-A）注射近年來國內(nèi)、外報(bào)道用BTX-A注射法治療面肌痙攣的療效十分顯著，盡管它的療效是短暫的，已成為面肌痙攣重要治療方法之一。二、顱內(nèi)手術(shù)—面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（MVD）【適應(yīng)證】FS進(jìn)展緩慢，病期冗長，自動(dòng)痊愈的機(jī)會(huì)很小，晚期病人常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)面肌麻痹而停止抽搐。對(duì)發(fā)作頻繁，病情逐漸加重，藥物治療又不見效果者，MVD手術(shù)是一種比較安全、有效的“建設(shè)性”手術(shù)。術(shù)后10年隨訪結(jié)果“優(yōu)”為84%，“良”為7%（優(yōu)良率為91%），“無效”為9%。少數(shù)病人術(shù)后遺有永久性并發(fā)癥，包括腦干梗塞（0.3%），聽力喪失（0.1%），面部乏力（1.8%），手術(shù)死亡率為0.1%（Jannetta）。而下列病人MVD手術(shù)效果較差：1、FS伴同側(cè)三叉神經(jīng)痛或中間神經(jīng)痛；2、不典型FS；3、二次手術(shù)；4、有顱后窩先天性畸形（Chiari畸形）。【手術(shù)技術(shù)】1962年，Gardner首先用手術(shù)分離盤繞在面神經(jīng)上的血管團(tuán)治療面肌痙攣。1977年，Jannetta經(jīng)枕下入路手術(shù)治療47例面肌痙攣，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)受血管壓迫的位置全部是在面神經(jīng)出腦干處，手術(shù)結(jié)果十分理想。在討論中提出Gardner過去介紹的面神經(jīng)血管壓迫的部位（內(nèi)聽道至腦干的間隙范圍內(nèi)）不是面肌痙攣的病因，認(rèn)為真正神經(jīng)受壓的部位是面神經(jīng)根在腦干結(jié)合處，那里的動(dòng)脈與面神經(jīng)呈直角交叉。1980年該氏報(bào)道229例，其中顯效為93%，有效4.8%，無效2.2%，復(fù)發(fā)0.9%。下面介紹Jannetta面神經(jīng)血管顯微減壓術(shù)的方法。（一）麻醉及體位 局麻或全麻，作3/4側(cè)俯臥位，頭的矢狀線與地面平行，手術(shù)野應(yīng)處于最高位，可防止氣顱和腦脊液外逸過快，也便于手術(shù)顯微鏡的使用 。必要時(shí)病人的頭部稍向下側(cè)屈，拉大頭和肩的距離，有利于手術(shù)的顯露，但不要用膠布將肩下牽，這會(huì)損傷臂叢。比較妥當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菍⒉∪说能|干和上肩略傾向前方，使肩不會(huì)阻擋手術(shù)器械的傳遞。手術(shù)者的位置面向病人枕部，術(shù)中應(yīng)作聽力腦干誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)及面神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)，可確保聽神經(jīng)在術(shù)中的安全。（二）切口及骨窗 在發(fā)際內(nèi)作一枕下直切口長約100px，經(jīng)過星點(diǎn)（顳、頂、枕三骨會(huì)合處）。星點(diǎn)標(biāo)志橫竇和乙狀竇會(huì)合點(diǎn)。骨窗大小約75px直徑，盡量靠外靠下。在骨窗的上外側(cè)緣相當(dāng)于乙狀竇與橫竇會(huì)合處的邊緣。骨窗的下緣不必抵達(dá)枕大孔，上緣不必達(dá)橫竇。沿乙狀竇的內(nèi)緣剪開硬腦膜并予以懸吊。切開枕大池，用小口徑吸引管緩慢地吸除腦脊液，擴(kuò)大腦外空間，使小腦退縮，忌退縮過快。（三）尋找面神經(jīng)的幾個(gè)重要標(biāo)志1．橋-延髓溝：此溝是腦橋和延髓分界線，向后終于第四腦室外側(cè)孔和外側(cè)隱窩的前方。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)是在此溝中發(fā)出，其確切位置是在溝的外側(cè)盡端處。面神經(jīng)位于前庭蝸神經(jīng)前方1～2mm，兩者的間隙在橋延髓溝處最寬，逐步靠攏，至內(nèi)聽孔處并列在一起。2．面神經(jīng)與Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)的關(guān)系：面神經(jīng)與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)在延髓外側(cè)面結(jié)合點(diǎn)的位置是十分恒定的。這些顱神經(jīng)在出腦干處可以用一條自下而上的想象直線連在一起。它們的排列次序，位于最下的是副神經(jīng)，它由4～5條根絲組成。各根絲間有一定距離，各向上斜行匯合成一支；其上數(shù)毫米處是迷走神經(jīng)，也由4～5條根絲組成，其特征是與想象直線相垂直，足能與副神經(jīng)區(qū)別；再上方數(shù)毫米是舌咽神經(jīng)，它是一條獨(dú)立的神經(jīng)；在舌咽神經(jīng)上方2～3mm是面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，它們自橋延髓溝發(fā)出。手術(shù)醫(yī)師可憑借此想象線上各顱神經(jīng)的固有特征去尋找面神經(jīng)與腦干上的結(jié)合點(diǎn)。3．面神經(jīng)與第四腦室的關(guān)系：面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與第四腦室外側(cè)隱窩有關(guān)結(jié)構(gòu)的關(guān)系十分恒定，它們是第四腦室外側(cè)孔、脈絡(luò)叢和絨球。外側(cè)孔位于橋延髓溝的外側(cè)緣，適在舌咽神經(jīng)進(jìn)入腦干的背側(cè)，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)入腦干的背下方。在手術(shù)中第四腦室外側(cè)孔很少能看得很清楚，然而在其孔口的一簇脈絡(luò)膜叢卻可作為一個(gè)比較恒定的辨認(rèn)標(biāo)志，它位于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的背側(cè)，適在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在腦干接合點(diǎn)的下方。切開枕大池后可見到另一個(gè)與外側(cè)隱窩有關(guān)的結(jié)構(gòu)——絨球，它屬于小腦的一個(gè)腦葉，呈扇狀，位于面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)進(jìn)入橋延髓溝的背側(cè)，自外側(cè)隱窩突入橋小腦角。（四）手術(shù)要點(diǎn) 用一小型腦壓板（基部寬10mm，尖部寬3mm），在小腦下外側(cè)面插入，將小腦輕緩抬起，吸除腦脊液，辨認(rèn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)背側(cè)部，撕除其周邊部位的蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)舌咽神經(jīng)最近端根絲，在其背側(cè)便是第四腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢和小腦絨球。面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)位于側(cè)孔脈絡(luò)叢和絨球的腹側(cè)面，這些結(jié)構(gòu)擋住了面神經(jīng)視線，而且第Ⅷ顱神經(jīng)也遮掩了面神經(jīng)的視線。必須記得，面神經(jīng)在腦干上的結(jié)合點(diǎn)是在舌咽神經(jīng)結(jié)合點(diǎn)嘴側(cè)2～3mm。因此，必須將脈絡(luò)叢與舌咽神經(jīng)后緣、迷走神經(jīng)上方根絲輕輕分開才能顯露面神經(jīng)在腦干上的結(jié)合點(diǎn)。在舌咽神經(jīng)上方數(shù)毫米和聽神經(jīng)的前方便是面神經(jīng)結(jié)合點(diǎn)。有時(shí)必須將絨球下緣向上抬起才能使面神經(jīng)根顯露得更清楚。（五）處理壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管面神經(jīng)位于顱后窩神經(jīng)血管中復(fù)合體內(nèi)，中復(fù)合體內(nèi)最主要的血管是小腦前下動(dòng)脈（AICA），壓迫面神經(jīng)最常見的是動(dòng)脈，少數(shù)為靜脈。其中以AICA的分支內(nèi)聽動(dòng)脈較多見，其次是AICA主干和小腦后下動(dòng)脈（PICA）。PICA雖是下復(fù)合體的組合部分，卻也是面肌痙攣較常見的冒犯血管。其他如椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、靜脈或幾支血管聯(lián)合壓迫。在手術(shù)中?？梢钥吹絇ICA扭曲成環(huán)壓在面神經(jīng)腦干結(jié)合點(diǎn)上，然后再向遠(yuǎn)側(cè)延伸，在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)之間經(jīng)過，再走向遠(yuǎn)方。AICA的內(nèi)聽孔前段或內(nèi)聽孔后段都有可能壓在面神經(jīng)上。手術(shù)過程中還應(yīng)注意面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的間隙，那里也常有壓迫面神經(jīng)的血管。確認(rèn)壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管后，撕開血管周邊的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離。分離時(shí)應(yīng)注意保留至腦干和神經(jīng)的穿通支動(dòng)脈，盡量少觸及神經(jīng)根。減壓材料以特氟綸（Teflon）較理想，對(duì)機(jī)體反應(yīng)小，撕搓捏成一富有彈性的小團(tuán)。墊塞的位置是在腦干外側(cè)壁與血管之間，而不是血管與神經(jīng)之間。減壓材料盡量不與神經(jīng)接觸，目的是使血管離開神經(jīng)。也不要填塞太多，這會(huì)對(duì)面神經(jīng)根造成新的壓迫。為了防止填塞材料移位，應(yīng)加以固定。要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)中應(yīng)對(duì)神經(jīng)根部血管作徹底減壓，如只對(duì)內(nèi)聽孔處血管減壓，術(shù)后一般無效。靜脈壓迫遠(yuǎn)較動(dòng)脈少見。凡在腦干旁側(cè)經(jīng)過的靜脈一般與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)關(guān)系較密，它們是小腦巖骨面、腦橋和延髓、小腦腦橋和小腦延髓溝等處的匯流靜脈。它們分別是腦橋延髓溝靜脈，在溝內(nèi)橫行經(jīng)過；延髓外側(cè)靜脈，沿舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)根絲的起始線上縱向經(jīng)過；小腦延髓裂靜脈，自小腦延髓裂發(fā)出，經(jīng)過絨球的背側(cè)面或腹側(cè)面，在橋小腦角處與其他靜脈匯合；小腦中腳靜脈，由延髓外側(cè)靜脈和腦橋延髓溝靜脈聯(lián)合形成的，在小腦中腳表面上升與小腦腦橋裂靜脈聯(lián)合；小腦腦橋裂靜脈，由小腦巖骨面的靜脈匯合而成，在小腦腦橋裂最高處匯聚。以上這些靜脈都在外側(cè)隱窩附近，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)出腦干處經(jīng)過。最常見的壓迫靜脈是腦橋-延髓溝靜脈，延髓外側(cè)靜脈，或小腦中腳靜脈。腦橋延髓溝靜脈和延髓外側(cè)靜脈在面神經(jīng)區(qū)匯合成小腦中腳靜脈，常在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間經(jīng)過。壓迫面神經(jīng)的靜脈原則上可予以電凝后切斷，不需填放減壓材料。術(shù)中要盡量縮短牽拉小腦的時(shí)間，以免聽神經(jīng)張力過高。術(shù)畢前應(yīng)仔細(xì)止血，硬腦膜和肌層分別作嚴(yán)密縫合，以防術(shù)后腦脊液漏?！警熜А縈VD手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)。有效率為80%～90%之間，復(fù)發(fā)率約5%～10%，多數(shù)在術(shù)后2年，再次手術(shù)的成功率低于首次手術(shù)，且并發(fā)癥也較常見。（摘自劉宗惠主編. 陳琳主編助理.實(shí)用立體定向及功能性神經(jīng)外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社. 2006.）