感染科

乙肝患者抗病毒要講究時(shí)機(jī)，并不是所有感染了乙型肝炎病毒(HBV)的人都需要進(jìn)行抗病毒治療，如果HBV表面抗原攜帶者，這部分患者可能終生都不會(huì)進(jìn)展為肝炎，因此不需要進(jìn)行抗病毒治療;還有一些患者，雖然體內(nèi)病毒水平很高，但丙氫酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)一直正常，也就是處于“免疫耐受期”，只需定期監(jiān)測(cè)，每3-6個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV標(biāo)志物(俗稱二對(duì)半)定量和HBV DNA、甲胎蛋白、肝臟B超等。 只有當(dāng)病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍，激發(fā)了機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟損傷，ALT增高，才會(huì)考慮抗病毒治療。乙肝抗病毒治療需根據(jù)患者HBV DNA、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度決定，還需考慮到患者的年齡、家族史、婚育史和伴隨疾病等。 抗病毒治療的目標(biāo)是最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝臟的炎性壞死及肝纖維化，預(yù)防或延緩肝功能衰竭、肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。 目前接受抗病毒治療的患者需滿足以下條件： 1.HBeAg陽(yáng)性患者，HBV DNA≥20000 IU/ml(105拷貝/ml);HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000 IU/ml(104拷貝/ml); 2.ALT一般需要升高≥2×正常值上限(ULN);如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)

妊娠期慢性HBV感染的治療目標(biāo)是：母體妊娠期間肝功能穩(wěn)定，新生兒無(wú)HBV感染。HBV宮內(nèi)傳播和圍產(chǎn)期傳播與產(chǎn)婦的HBV DNA水平有明確的相關(guān)性，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過(guò)降低孕婦分娩期外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。 1、抗病毒藥物的選擇。 干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認(rèn)證妊娠B級(jí)抗病毒藥物有替比夫定和替諾福韋。拉米夫定在孕婦的臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加。 2、抗病毒治療指征。 所有篩選查HBsAg陽(yáng)性的孕婦，建議在早孕期間進(jìn)行基線評(píng)估;HBsAg、 HBeAg、 抗-HBe、HBV DNA、肝臟炎癥活動(dòng)、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現(xiàn)肝臟炎癥活動(dòng)( ALT>2×ULN，HBV DNA>10的5次方拷貝/ml)或伴有肝硬化，則在孕早期進(jìn)行抗病毒治療。 對(duì)于肝功能正常的孕婦于孕中期(26-28周)重新評(píng)估ALT和HBV DNA。HBV DNA>10的7次方拷貝/ml或HBV DNA>10的6次方拷貝/ml且既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史者，則應(yīng)在28-30周給予替比夫定、替諾福韋或拉米夫定抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用替比夫定或替諾福韋，在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 如核苷酸藥物治療僅用于預(yù)防母嬰傳播，可在分娩后最初的3個(gè)月內(nèi)終止使用。如妊娠婦女仍未治療或因?yàn)槿魏卧蛟谌焉锲陂g或在分娩后早期終止抗HBV治療，密切監(jiān)測(cè)患者是必要的，因?yàn)檫@有肝病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在分娩后。

對(duì)于很多HBsAg陽(yáng)性媽媽而言，從懷孕到分娩，每一步都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，非常擔(dān)心寶寶的健康會(huì)不會(huì)被自身病毒影響。而當(dāng)寶寶健康出生后，一部分媽媽就放松了警惕，這是不可取的，寶寶出生，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性母親來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)開始： 足月兒管理 早產(chǎn)兒管理 推薦意見：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后盡早注射HBIG 200 IU(最好在出生后12h)，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗10μg，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。 對(duì)于體重2000g以下的早產(chǎn)兒暫不予乙肝疫苗接種，但要注射HBIG 100 - 200IU;待體重達(dá)到2000g以上或出生后1-2個(gè)月，再酌情進(jìn)行乙肝疫苗接種?！?產(chǎn)后管理 新生兒隨訪 母乳喂養(yǎng)：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。 推薦意見： (1)母親HBeAg陽(yáng)性，且HBV DNA≥10的6次方拷貝/ml，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如患者選擇母乳喂養(yǎng)建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平; (2)以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血;母親肝功能異常者;新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者。 新生兒隨訪：HBsAg陽(yáng)性孕婦所生的新生兒，需較長(zhǎng)期隨訪HBV血清學(xué)標(biāo)志物，以判斷母嬰阻斷及免疫接種效果。 推薦隨訪時(shí)間為接種第3針疫苗后1個(gè)月(7月齡)至12月齡。若檢測(cè)結(jié)果為： ① HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，且>100mIU/ml，表明抗體保護(hù)力強(qiáng)，可繼續(xù)定期監(jiān)測(cè); ② HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，且< 100mIU/ml，表明抗體保護(hù)力弱，應(yīng)密切檢測(cè)，必要時(shí)補(bǔ)種乙肝疫苗1次，以延長(zhǎng)保護(hù)年限; ③ HBsAg陰性且抗-HBs陰性，說(shuō)明未產(chǎn)生保護(hù)性抗體，需再次全程接種乙肝疫苗(3針?lè)桨?，然后再?gòu)?fù)查; ④ HBsAg陽(yáng)性抗-HBs陰性，提示母嬰阻斷失敗。