腫瘤放療科

腦垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。通常發(fā)生于青壯年時(shí)期，出現(xiàn)肢端肥大癥，閉經(jīng)，不育或陽(yáng)痿，頭痛等癥狀。會(huì)影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育，生育功能，學(xué)習(xí)和工作能力。還會(huì)有尿崩癥，腦脊液漏，視力障礙加重，腦膜炎等并發(fā)癥。腦垂體瘤是一種很常見的顱內(nèi)良性腫瘤，起源于垂體前葉腺垂體，腦垂體瘤的治療方法主要是手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)的開顱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)鼻蝶入路顯微境下腦垂體瘤切除術(shù)，這兩種手術(shù)方式經(jīng)常會(huì)因?yàn)檎彰鞯膯栴}導(dǎo)致腫瘤殘留，近些年推崇的神經(jīng)內(nèi)鏡下腦垂體瘤切除術(shù)。一般來(lái)說，可以做到在直視下近乎完美的腦垂體瘤全切全部切除?？偠灾挥心切o(wú)法切除的腦垂體瘤或者復(fù)發(fā)的腦垂體瘤，才考慮，用到伽瑪?shù)斗派渲委?。而且伽瑪?shù)兜姆派渲委煟鹦П容^慢，在半年以后才會(huì)取消，對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用不明顯，腫瘤壞死凋亡速度慢。如果想要預(yù)防腦部的垂體瘤，首先建議，平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡量選擇均衡營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮的蔬菜和水果，尤其是一些富含維生素c的水果，有助于起到抗氧化的作用。另外多吃粗糧，飲食上盡量選擇清淡飲食，不要吃一些過于油膩，辛辣刺激性的食物。注意每天保持半個(gè)小時(shí)以上的有氧運(yùn)動(dòng)，有助于改善體質(zhì)，很好的預(yù)防惡性腫瘤的發(fā)生。

性病的一種，致病性微生物解脲支原體感染，衣原體感染的一線治療可以是單劑口服阿奇霉素(1g)，也可以是一個(gè)療程的多西環(huán)素(100mg口服，一日2次，連用7日)。我們偏好于使用阿奇霉素，因?yàn)槟軌蛞詥蝿?、觀察性劑量給予。

射頻消融概念，原理 肝細(xì)胞癌（HCC）及結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移是兩種最常見的肝臟惡性腫瘤。這兩種腫瘤預(yù)后很差，如不治療5年死亡率基本上在100%。已證明包括全身放療及化療在內(nèi)的常規(guī)治療效果欠佳。手術(shù)切除腫瘤被認(rèn)為是唯一可能取得治愈效果的手段。在可能進(jìn)行肝切除的患者中，大約80%-90%成功地切除了無(wú)周邊浸潤(rùn)的腫瘤。不幸的是，很多因素限制了外科切除的廣泛應(yīng)用。在所有肝臟惡性腫瘤患者中，只有極少數(shù)可以手術(shù)治療。肝腫瘤切除的禁忌征包括：腫瘤數(shù)目過多、腫瘤位于不可切除的位置、肝儲(chǔ)備不足不能耐受手術(shù)及其它疾病使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。據(jù)估計(jì)只有5%-15%的HCC或轉(zhuǎn)移性肝癌患者可接受手術(shù)。在肝切除的患者中，有相當(dāng)多的術(shù)后疾患。與手術(shù)相關(guān)的死亡較少，但的確存在；手術(shù)費(fèi)用昂貴；長(zhǎng)期預(yù)后僅有輕微改善。HCC或轉(zhuǎn)移性肝癌行肝切除后，5年存活率僅為20%-40%。大多數(shù)患者死于肝癌復(fù)發(fā)。有報(bào)導(dǎo)術(shù)后1~3年復(fù)發(fā)率分別為42%、61%、81%。雖然在一些病例中，腫瘤復(fù)發(fā)可再次切除，但在大多數(shù)情況下，肝切除術(shù)只能進(jìn)行一次。因此，尋求一種有效的微創(chuàng)技術(shù)就非常必要，這樣就可隨時(shí)治療復(fù)發(fā)腫瘤。 原發(fā)性肝癌（HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌（MLC）是人類最常見的惡性腫瘤之一，由于受腫瘤的部位、大小、數(shù)量、血管和肝外轉(zhuǎn)移及身體衰竭等因素的影響，只有少數(shù)病人能夠外科手術(shù)切除，而目前的化療及放療均不能達(dá)到徹底殺滅腫瘤細(xì)胞的目的[1]。為此。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后開展了許多微創(chuàng)性的局部治療方法，如經(jīng)皮肝臟酒精注射、熱鹽水注射以及冷凍療法、微波[2]和激光消融及射頻消融等[1]，并在不同程度上達(dá)到一定的療效。其中射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA）技術(shù)由于儀器的改進(jìn)，己成為較有效的腫瘤局部治療手段之一；本文旨在綜述RFA的歷史背景、工作原理、臨床應(yīng)用、研究現(xiàn)狀以及新進(jìn)展。工作原理 射頻熱消融術(shù)是一種微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術(shù)，即借助于超聲或CT等影像技術(shù)引導(dǎo)，將電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫、干燥，最終凝固和滅活軟組織及腫瘤。其工作原理為: 當(dāng)電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流(460Khz)時(shí)，通過裸露的電極針使其周圍組織產(chǎn)生高速離子振動(dòng)和摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能。其熱能隨時(shí)間逐漸向外周傳導(dǎo)，從而使局部組織細(xì)胞發(fā)生熱凝固性壞死和變性[9]。通常RF熱消融所產(chǎn)生的組織壞死灶的大小和形態(tài)與RF儀所采用的發(fā)射能量、暴露電極的長(zhǎng)度、電極針的空間分布、預(yù)設(shè)定溫度、組織阻抗和治療持續(xù)的時(shí)間有關(guān)；現(xiàn)有的技術(shù)可以使單－電極的射頻消融產(chǎn)生直徑約3-5cm大小的球型凝固灶，并可通過上述參數(shù)控制所需凝固灶的大小。儀器設(shè)備 據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，目前臨床中采用的射頻消融儀器有3種，均由美國(guó)制造。它們均采用相同的工作原理，僅電極的設(shè)計(jì)，監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和RF消融儀器的功率有差別。最常用的產(chǎn)品是美國(guó)的RITA射頻消融系統(tǒng)（RITA Medical System, Inc., Mountain View，CA）其主機(jī)的能量設(shè)置為50-150W，RF發(fā)生器的頻率為460KHz。電極針產(chǎn)品系采用一根15G的套針(Starbust 電極針)，配有多個(gè)電極導(dǎo)線；當(dāng)套針刺入腫瘤內(nèi)后，推進(jìn)內(nèi)套針，其頂端有4-7根球形空間分布均勻的細(xì)針呈傘狀展開，可覆蓋或包繞腫瘤。細(xì)針的頂端配有熱敏電偶并與RF電極系統(tǒng)相連。通電后，電極針不僅能將RF熱能通過電極均勻播散到腫瘤組織內(nèi)，同時(shí)可顯示各個(gè)電極周圍組織內(nèi)的溫度，從而，具備監(jiān)控溫度與凝固參數(shù)的功能。最新型的電極針(Starbust XL)可一次性產(chǎn)生達(dá)5cm直徑的凝固灶，而計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)描繪射頻發(fā)射能量、組織阻抗以及病灶內(nèi)溫度的曲線。 另一種常被應(yīng)用的RF系統(tǒng)是Radionics公司生產(chǎn)的500KHz單極RF發(fā)生器 (Radionics, Boston, MA)。其電極產(chǎn)品是使用帶有冷循環(huán)系統(tǒng)的中空冷卻射頻針（Cooled-tip 電極）；由一根或一簇直形的電極針和200W RF主機(jī)構(gòu)成。在治療過程中冷卻的純凈水通過專用的動(dòng)力泵在中空針內(nèi)循環(huán)，這樣可防止由于溫度過高使電極周圍組織炭化而增加阻抗。因?yàn)樽杩惯^高將降低RF能量的釋放、熱傳導(dǎo)以及凝固壞死作用。 第三種產(chǎn)品是RTC公司生產(chǎn)的RF2000型RF消融儀(RadioTherapeuticus Corporation, Mountain View, CA)，裝置與RITA系統(tǒng)相似，主機(jī)為100W的射頻交流電機(jī)，治療針為可伸縮性15G套管針。展開內(nèi)套針，頂端為10支可彎曲的爪狀細(xì)電極針。研究報(bào)道多爪型電極可產(chǎn)生較為均勻的熱損傷區(qū)域[9]。適應(yīng)癥與禁忌癥 目前，射頻消融技術(shù)最適用于不宜或無(wú)法手術(shù)切除的肝臟腫瘤，包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。事實(shí)上，非常不幸的是，臨床上大部分的肝癌無(wú)法實(shí)行手術(shù)切除性治療。其原因?yàn)楦伟┒喟橛懈斡不∽兦也≡钔喟l(fā)。判斷肝腫瘤可切除與否取決于多種因素。例如: 手術(shù)切除的危險(xiǎn)性，包括有限肝臟貯備以及肝內(nèi)復(fù)合性病變等，這些因素都將增加術(shù)中和術(shù)后的死亡率。另外，手術(shù)技術(shù)上的可行性，如病灶位置、大小和數(shù)目也是判斷腫瘤可否切除的重要因素。那么，射頻技術(shù)對(duì)于這些病人提供了另一種治療性選擇。 盡管在技術(shù)上對(duì)于腫瘤的范圍和大小沒有絕對(duì)限制，但是，對(duì)于腫瘤較小而數(shù)目不太多，或者較大實(shí)性腫瘤仍局限于肝臟內(nèi)的病人可能是最適宜的射頻治療對(duì)象。一般來(lái)說，理想的熱消融對(duì)象是單發(fā)病灶小于5cm或3-4個(gè)多發(fā)病灶小于3cm結(jié)節(jié)為宜；盡管較大的病灶亦能采取熱消融方法治療，但要達(dá)到病灶完全消融的目的，必須多次重復(fù)消融，操作難度較大，因而較大的腫瘤病灶消融不徹底的機(jī)會(huì)較多。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是如有嚴(yán)重衰竭、活動(dòng)性感染、血液系統(tǒng)病變、不可糾正的凝血機(jī)制障礙和妊娠等情況，不宜采用RF消融術(shù)；腫瘤緊貼膽管、膽囊者應(yīng)謹(jǐn)慎，防止發(fā)生膽瘺[6]；裝有體內(nèi)外心臟起搏器者，應(yīng)避免采用射頻治療。 大量替代療法已被用于肝臟惡性腫瘤的治，如化學(xué)栓塞、酒精注射及熱消融療法。對(duì)化學(xué)栓塞已進(jìn)行了廣泛研究，可用于治療不可切除的肝腫瘤患者。國(guó)際上認(rèn)為酒精注射療法對(duì)小的HCC來(lái)說是一種安全、廉價(jià)、有效的治療，但在美國(guó)并未引起很大的熱情。因?yàn)橐胪耆珰⑺兰词棺钚〉腍CC，也需要多次連續(xù)注射；該治療需超聲引導(dǎo)；此外，酒精注射療法對(duì)結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移無(wú)效。 治療肝臟惡性腫瘤的熱消融技術(shù)包括冷凍（冷消融）及熱療（射頻消融、微波、激光及高強(qiáng)度聚焦超聲）。這些技術(shù)中，冷消融已被廣泛研究。冷消融與外科手術(shù)相比有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：能夠治療因腫瘤數(shù)目過多及位置不佳而不能切除的肝腫瘤；其致死率及術(shù)后疾患較外科手術(shù)低。據(jù)報(bào)道冷消融患者的預(yù)后與肝腫瘤手術(shù)切除一樣。但冷消融的局限性與外科手術(shù)相似，即多數(shù)病例需要術(shù)中進(jìn)行，因此仍然是有創(chuàng)的。 過去的10年中，能夠產(chǎn)生高熱的熱消融技術(shù)引起了人們的很大興趣。人們正在關(guān)注的方法包括微波、激光、高強(qiáng)度聚焦超聲及射頻消融。大部分微波消融的研究在日本進(jìn)行，日本之外的其他國(guó)家對(duì)該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)甚少。激光消融在美國(guó)以外的其它國(guó)家做的較多。Vogl等德國(guó)的研究人員稱這種技術(shù)對(duì)治療HCC及結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移非常有效。但英國(guó)一位研究激光消融的很有影響的專家已完全放棄了這種技術(shù)，轉(zhuǎn)而采用射頻消融。高強(qiáng)度聚焦超聲已成功地消融了動(dòng)物肝臟腫瘤，但還未用于人類?？傊藗儗?duì)射頻熱消融的興趣及熱情已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了微波及激光消融。本文將綜述射頻消融治療肝腫瘤的現(xiàn)狀。討論及未來(lái)策略 肝臟射頻消融前景光明。肝腫瘤射頻消融的總成功率各不相同。已報(bào)道的成功率之間的差異無(wú)疑受多種因素影響，包括患者選擇、操作者經(jīng)驗(yàn)及所使用的設(shè)備。我們?cè)谏漕l消融治療肝腫瘤方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。目前來(lái)講，在影響腫瘤完全消融的因素上，瘤負(fù)荷大小可能會(huì)超過技術(shù)因素，因此增加患者長(zhǎng)期生存率的能力受到了限制。未來(lái)射頻消融的成功主要決定于射頻電極針及發(fā)生器的設(shè)計(jì)以及對(duì)射頻消融使腫瘤壞死的合適途徑的理解。當(dāng)然，與原始單極未絕緣射頻電極針相比，新型的電極針及更強(qiáng)大的射頻發(fā)生器會(huì)使組織壞死體積增加。進(jìn)一步的改良正在進(jìn)行中。Goldberg等的工作提示，脈沖射頻電流（與持續(xù)電流相比）可增加凝固性壞死。技術(shù)上不斷的改進(jìn)有可能產(chǎn)生更大的及更確切的消融。 加強(qiáng)對(duì)射頻電燒灼術(shù)的組織反應(yīng)的理解也非常重要。例如，使用經(jīng)皮途徑對(duì)HCC的完全消融率是90%。轉(zhuǎn)移性肝癌的成功率要低的多。與HCC相比，治療肝轉(zhuǎn)移癌的成功率明顯低的原因是多方面的，其中最重要的是腫瘤的治療不恰當(dāng)或?qū)ι漕l治療不同的組織反應(yīng)。理論上講，HCC腫瘤壞死應(yīng)該更均勻更完全，因?yàn)橄趨^(qū)邊緣被腫瘤包膜限制。幸運(yùn)的是，腫瘤浸潤(rùn)超過腫瘤包膜不多見。因此由于遺漏而造成腫瘤局部復(fù)發(fā)的幾率并不大。但轉(zhuǎn)移腫瘤的外緣則完全不同，腫瘤對(duì)周邊肝實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)很常見。因此對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行消融時(shí)應(yīng)采取更為激進(jìn)的方法，以使腫瘤局部復(fù)發(fā)降至最低。 為避免腫瘤局部復(fù)發(fā)，需形成外科邊緣，這限制了該項(xiàng)技術(shù)僅能對(duì)較小腫瘤進(jìn)行成功治療。但技術(shù)上的進(jìn)展使得射頻消融可以產(chǎn)生更大體積的組織壞死。較大體積的組織凝固可以確保較小腫瘤的成功消融，也可使我們治療那些以往認(rèn)為不能做射頻消融的的較大腫瘤。此外，所有腫瘤的成功消融都可以在未來(lái)進(jìn)一步得到改善，因?yàn)槭褂肕RI或超聲增強(qiáng)劑后可以明確知道腫瘤邊緣是否已被有效地治療。 未來(lái)的策略應(yīng)該是改變腫瘤對(duì)射頻治療的反應(yīng)。例如，可以通過阻斷腫瘤血供來(lái)增加射頻腫瘤消融。因?yàn)檠魇股漕l熱消融過程降溫，因此阻斷血流可加強(qiáng)消融。可以有幾種方式達(dá)到這個(gè)目的。如在術(shù)中暫時(shí)阻斷門靜脈及肝動(dòng)脈的Pringle策略，采用此策略后可降低整個(gè)肝臟及腫瘤的血供。Patterson等的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，單純射頻消融的體積是6.5cm3，而射頻消融時(shí)采用Pringle策略則可使消融體積增至35.0 cm3。采用此策略已成功治療了HCC及肝轉(zhuǎn)移癌。HCC時(shí)腫瘤的主要血供是肝動(dòng)脈，因此射頻消融前栓塞肝動(dòng)脈，將會(huì)產(chǎn)生更大的組織壞死體積。截至目前，大部分的研究是將肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞與經(jīng)皮酒精注射相結(jié)合。但Buscarini等及Rossi等聯(lián)合使用將化療栓塞或肝動(dòng)脈閉塞與經(jīng)皮途徑射頻消融用于治療HCC。Kainuma等聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈內(nèi)化療灌注與射頻熱消融來(lái)治療腸癌肝轉(zhuǎn)移。因此聯(lián)合使用射頻消融與灌注化療/化療栓塞/或暫時(shí)阻斷動(dòng)脈血供，可明顯改善較小腫瘤的完全壞死率，也將有益于較大腫瘤的治療。 原發(fā)及繼發(fā)性肝臟腫瘤患者預(yù)后差，常規(guī)治療如化療及放療無(wú)效。手術(shù)切除被認(rèn)為是唯一根治性選擇，但僅有極少數(shù)患者可進(jìn)行手術(shù)。 近十年來(lái)，發(fā)展出幾項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)用于治療那些不能手術(shù)的患者?；熕ㄈ瞧渲袘?yīng)用最久且最為廣泛的微創(chuàng)治療技術(shù)。但其療效差且并發(fā)癥率及死亡率較高。冷凍技術(shù)已廣泛開始使用，為手術(shù)切除提供了另一個(gè)補(bǔ)充。冷凍的主要問題是冷凍極較大，不能用于經(jīng)皮治療，因此開腹術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)路徑。此外冷凍術(shù)的并發(fā)癥率及死亡率均較高。經(jīng)皮酒精注射已廣泛使用，尤其是在歐洲及亞洲。治療原發(fā)性肝癌療效尚滿意，但繼發(fā)肝癌較差?？偟膩?lái)說經(jīng)皮酒精注射有局限性，原因是即使治療最小的腫瘤也需多次反復(fù)注射。 射頻熱消融的目的是毀損所有的腫瘤組織及其周邊1cm袖狀正常組織。毀損袖狀正常肝組織是為了獲得一個(gè)無(wú)腫瘤區(qū)域。這三種設(shè)備每次消融均可產(chǎn)生大約3cm的熱毀損區(qū)。以此為依據(jù)，腫瘤大小不同，應(yīng)采取不同策略。小于3cm的腫瘤通常1或2次消融即可毀損，3～4cm的腫瘤需要至少6次重疊消融。大于4cm的腫瘤需要12次或更多次消融才可完全消融腫瘤。 影像技術(shù)的改進(jìn)使得檢測(cè)出較小原發(fā)與繼發(fā)腫瘤成為可能。因此腫瘤較小時(shí)進(jìn)行治療的機(jī)會(huì)大為增加。與外科或冷凍外科相比，經(jīng)皮治療肝腫瘤有如下特點(diǎn)：上述三種技術(shù)如射頻、微波及激光消融副作用小的多。此三種技術(shù)均可在清醒鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行，無(wú)需全麻。此三種技術(shù)無(wú)需開腹?；謴?fù)時(shí)間短，適宜于在門診進(jìn)行此治療。使用這些技術(shù)危險(xiǎn)性最小，因此在必要時(shí)可治療復(fù)發(fā)或其它部位的腫瘤。 與肝腫瘤酒精消融相比，此三種技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：直徑小于3cm的腫瘤，使用這三種技術(shù)可一次完成，而酒精注射需多次治療。此外，已證明酒精消融對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌無(wú)效，但此三種技術(shù)對(duì)原發(fā)及繼發(fā)惡性肝腫瘤可能有效。 尚無(wú)足夠的資料來(lái)比較這三種不同技術(shù)的治療結(jié)果。所治療的患者數(shù)仍然很少，治療例數(shù)彼此間不匹配。本文提及的幾項(xiàng)研究結(jié)果互不相同，原因是有些研究應(yīng)用了其它的腫瘤治療方法。但根據(jù)目前所能得到的資料，這三種技術(shù)對(duì)腫瘤減容是有效的。 使用這些技術(shù)可毀損大部分經(jīng)治的腫瘤。這些技術(shù)的最大局限性在于不能在每個(gè)治療腫瘤周邊獲得合適的安全邊緣。即使一小部分腫瘤未得到治療，必定會(huì)復(fù)發(fā)。消融治療是否成功取決于設(shè)備及發(fā)生器的技術(shù)特點(diǎn)。如果腫瘤較大，需一次以上的消融，則腫瘤治療效果上的差異會(huì)非常大。 射頻、微波及激光消融設(shè)備有一些共同點(diǎn)。所有設(shè)備均需要一臺(tái)發(fā)生器及一個(gè)電極針。均可經(jīng)皮進(jìn)行治療。就這三種技術(shù)而言，電極針大小差不多。發(fā)生器價(jià)格差異不大。在電極針的價(jià)格上有些差異。這三種電極針產(chǎn)生的熱毀損灶直徑在2.5cm~3.5cm。三種技術(shù)的消融時(shí)間不同。有關(guān)每種技術(shù)設(shè)備的報(bào)道比較含糊，因此不能進(jìn)行直接比較。關(guān)于療效，因不能得到足夠的資料，故不能決定在設(shè)備或治療上哪一種消融技術(shù)最好。發(fā)生器及電極針的特點(diǎn)，及這些特點(diǎn)的臨床意義射頻到底能解決哪些臨床問題適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥療效對(duì)比，與手術(shù)相比的療效微創(chuàng)是當(dāng)今治療的發(fā)展趨勢(shì)，RFA微創(chuàng)體現(xiàn)在那些方面，為什么說具有手術(shù)根治效果射頻消融在全球發(fā)展的趨勢(shì)與同類產(chǎn)品的對(duì)比，為何進(jìn)行射頻消融強(qiáng)調(diào)RITA的明顯優(yōu)勢(shì)射頻消融技術(shù)治療肝癌一、 肝癌的流行病學(xué)二、 肝癌的治療學(xué)現(xiàn)狀及射頻技術(shù)的突出優(yōu)越性三、 射頻消融工作原理及技術(shù)特點(diǎn)四、 適應(yīng)癥及禁忌癥五、 RITA（銳達(dá)）射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)的卓越特點(diǎn)一、 肝癌流行病學(xué) 中國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家，原發(fā)性肝癌發(fā)生率為15-45/10萬(wàn)，原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)病率占全世界的54%。不論原發(fā)性或轉(zhuǎn)移肝癌均不易早期發(fā)現(xiàn)，治愈率低，死亡率高。據(jù)衛(wèi)生部資料統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)因肝癌而死亡的人數(shù)達(dá)11萬(wàn)，在部分城市中占惡性腫瘤死亡率的第二位，部分農(nóng)村居首位。 肝癌的發(fā)生與肝炎（乙肝、丙肝）、糧食（黃曲霉素）、飲水污染、微量元素（硒）等密切相關(guān)。其中病毒、黃曲霉素、飲水污染為最主要的三大相關(guān)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示江蘇啟東、海門；廣西南寧、扶綏；廣東順德均高發(fā)區(qū)，保守推測(cè)全國(guó)每年原發(fā)性肝癌發(fā)病約20-30萬(wàn)人，加上轉(zhuǎn)移性肝癌總數(shù)約達(dá)百萬(wàn)。二、 肝癌的治療學(xué)現(xiàn)狀及射頻技術(shù)的突出優(yōu)越性 原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的治療中，目前仍以手術(shù)切除為首選方案，但由于受腫瘤部位、大小、數(shù)量、肝外轉(zhuǎn)移及身體衰竭等綜合因素的影響肝癌的切除率不過20%，而術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，因此現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界提倡對(duì)肝癌進(jìn)行綜合治療。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，綜合治療可應(yīng)用的技術(shù)從全身的放、化療，逐步發(fā)展到局部、區(qū)域性的物理或化學(xué)療法，如：放射介入、射頻消融、微波、激光、超聲聚焦（HIFU）等，上述綜合療法的意義主要有：對(duì)可切除性肝癌能預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后；對(duì)無(wú)法根治切除的肝癌做姑息治療，術(shù)后進(jìn)一步抗癌以延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間；對(duì)不能手術(shù)患者的綜合治療可使患者的腫瘤縮小后獲得二期切除機(jī)會(huì)或提高生活質(zhì)量。 在射頻、微波、激光、超聲聚焦（HIFU）、冷凍、酒精消融等幾種目前應(yīng)用較多的局部姑息治療方法中，射頻消融技術(shù)以其操作安全、簡(jiǎn)便，患者依從性高，療效肯定，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸為更多的醫(yī)生和患者所接受，成為最積極的姑息治療手段之一。 冷凍消融（CSA）及酒精消融（AA）一直以來(lái)被提倡，但兩者均有技術(shù)方面不足。CSA主要欠缺在于探針面積較大，而不得不進(jìn)行開腹術(shù)以暴露肝臟。一項(xiàng)研究表明，幾乎所有患者均有右側(cè)胸腔滲出及肌球蛋白尿。其它并發(fā)癥包括肝破裂及相關(guān)出血，膽瘺管，膿腫形成，肝衰甚至死亡。AA主要欠缺是酒精在肝臟腫瘤內(nèi)不能精確均勻分布，因此有腫瘤壞死不全的危險(xiǎn)。AA的缺點(diǎn)還有膽汁注入，患者中毒及明顯疼痛。AA不常見并發(fā)癥包括膿腫形成，針道腫瘤種植，腹腔內(nèi)出血，胸腔滲出及死亡。微波技術(shù)（MCT）1、 微波的治療原理及適應(yīng)癥： 通過電極針放射2450MHz的微波引發(fā)肝臟中水分子等震動(dòng)、產(chǎn)生熱能，使癌變組織形成凝固壞死，達(dá)到治療效果。 適應(yīng)癥基本類似于射頻消融，但更適于3-5cm的小肝癌。2、 治療途徑： A、 經(jīng)皮（PMCT）；B、與腹腔鏡配合使用（EMCT）；C、開腹術(shù)中時(shí)使用（OMCT）；3、 治療效果： 5年存活率，原發(fā)性38%，繼發(fā)性33%；低于射頻。4、 MCT的局限性： A、 痛感強(qiáng)，電極需用生理鹽水充分冷卻以減少痛感； B、 需局部麻醉，部分病人需全身麻醉； C、 形成凝固灶直徑約3.5cm或更小，較射頻相比若治療4cm以上需使用多根電極，增加了患者的創(chuàng)傷。 D、 相對(duì)于RITA形成的球形凝固灶，微波凝固灶為橢球形，難以科學(xué)地覆蓋原發(fā)或繼發(fā)肝癌病灶。 E、 無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療靶區(qū)域內(nèi)的溫度，醫(yī)生對(duì)療效的把 握不確切。高強(qiáng)度超聲聚焦（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU） HIFU腫瘤治療系統(tǒng)是用于臨床無(wú)創(chuàng)性“切除”腫瘤的大型超聲治療設(shè)備。其原理與聚焦太陽(yáng)光，在焦點(diǎn)出產(chǎn)生巨大能量相似，HIFU通過體外聚焦超聲能量，可在體內(nèi)腫瘤處產(chǎn)生瞬態(tài)高溫效應(yīng)（65～100℃）,殺死癌細(xì)胞。這種手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)正在于其無(wú)創(chuàng)性，據(jù)我們所知，HIFU在治療乳腺癌、骨腫瘤等確實(shí)能發(fā)揮這種無(wú)創(chuàng)手術(shù)作用。但在治療肝癌時(shí)則存在以下缺陷： 1、 肝臟部分被肺臟所覆蓋，若遇到肋骨和含氣的肺臟組織阻礙超聲束入射時(shí)，則必須切除部分肋骨。 2、 由于呼吸運(yùn)動(dòng)，人體肝臟會(huì)有一定范圍內(nèi)的縱向移動(dòng)，為保證HIFU的生物學(xué)焦域始終覆蓋住腫瘤，而不至于遺漏部分腫瘤組織造成以后的復(fù)發(fā)，往往需對(duì)患者采取全麻以減少其呼吸運(yùn)動(dòng)。但不管怎樣生物學(xué)焦域一定會(huì)遠(yuǎn)大于腫瘤范圍，這無(wú)形中增加了對(duì)正常肝組織的損傷，且有脫靶的可能。 3、 HIFU可形成厚度約2mm的雪茄形凝固灶，治療耗時(shí)長(zhǎng)（治療5cm腫瘤約需6-7小時(shí)，甚至更長(zhǎng)）射頻消融（Radiofreqency ablation, RFA）腫瘤治療系統(tǒng) 射頻消融對(duì)治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，較上述其它局部治療有潛在的優(yōu)勢(shì)。RFA費(fèi)用不高，易于掌握，但確實(shí)需要超聲經(jīng)驗(yàn)。對(duì)肝腫瘤進(jìn)行RFA與超聲引導(dǎo)下肝活檢相似。RFA的最明顯優(yōu)勢(shì)在于可事先預(yù)測(cè)凝固灶毀損形態(tài)，可精確地毀損實(shí)質(zhì)性器官內(nèi)的腫瘤，而腫瘤周邊正常肝組織受到的損傷較小。RFA治療后的隨訪研究顯示，超聲或CT掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤完全壞死，這些影像學(xué)發(fā)現(xiàn)被超聲引導(dǎo)針刺活檢進(jìn)一步證實(shí)，說明RFA具有與手術(shù)根治相同的效果。RFA后1、2、3及5年生存率分別是94%、86%、68%及47%。患者對(duì)RFA耐受良好，部分患者僅有輕度肝功能指標(biāo)升高及低熱等，操作的風(fēng)險(xiǎn)與肝臟活檢類似，至今未見嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。因此，RFA是一項(xiàng)安全有效的醫(yī)治肝癌手段，而其費(fèi)用與手術(shù)綜合費(fèi)用相仿。此外，其潛在應(yīng)用包括對(duì)胰腺、肺、腎、腎上腺、骨骼及子宮等器官良惡性腫瘤的治療。 總之，RFA是一種具有手術(shù)根治效果的微創(chuàng)技術(shù)，患者無(wú)須住院，在門診就可接受治療，當(dāng)天即可回家。因此，RFA極有可能成為一種肝癌的標(biāo)準(zhǔn)療法。三、 RITA射頻消融工作原理及技術(shù)特點(diǎn) （一）工作原理 射頻熱消融術(shù)是一種微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術(shù)，即借助于超聲或CT等影像技術(shù)引導(dǎo)，將電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫、干燥，最終凝固和滅活軟組織及腫瘤。其工作原理為: 當(dāng)電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流(460Khz)時(shí)，通過裸露的電極針使其周圍組織內(nèi)的極性分子和離子振動(dòng)、摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能。其熱能隨時(shí)間逐漸向外周傳導(dǎo)，從而使局部組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的熱凝固變性、壞死。大部分人體實(shí)質(zhì)腫瘤需要45℃~50℃，即可使細(xì)胞死亡。由于組織溫度隨傳導(dǎo)距離延長(zhǎng)而降低（距離電極），電極與組織界面處的溫度必須遠(yuǎn)高于50℃，以便于在大面積損傷區(qū)域內(nèi)均能達(dá)到此溫度。經(jīng)驗(yàn)上講，肝臟RFA時(shí)組織與電極處的靶溫度通常在80℃～100℃。 通常射頻熱消融所產(chǎn)生的組織壞死灶的大小和形態(tài)與射頻儀所采用的發(fā)射能量、暴露電極的長(zhǎng)度、電極針的空間分布、預(yù)設(shè)定溫度、組織阻抗和治療持續(xù)的時(shí)間有關(guān)；現(xiàn)有的技術(shù)可以使單－電極的射頻消融產(chǎn)生直徑約5cm大小的球型凝固灶，并可通過上述參數(shù)控制所需凝固灶的大小。（二）技術(shù)特點(diǎn)RITA1500型射頻發(fā)生器1． 自動(dòng)溫度控制 A、能量輸入可根據(jù)治療靶區(qū)域內(nèi)溫度情況自動(dòng)增加或減少，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)治療過程更容易掌握。 B、治療效果更可信賴，避免組織碳化，同時(shí)可縮短治療時(shí)間。 C、治療過程具有可重復(fù)性，有利于這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)的推廣及應(yīng)用。2． 熱量監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng) 獨(dú)有的可提供5個(gè)位點(diǎn)的溫度回饋顯示，使醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地了解毀損區(qū)域情況，以便能有針對(duì)性地進(jìn)行治療。此點(diǎn)對(duì)于治療靠近大血管或膽囊的腫瘤尤其重要。3． 阻抗監(jiān)測(cè)系統(tǒng) A、治療過程中靶點(diǎn)組織實(shí)時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)，提供更多信息，便于治療過程中的決策。 B、阻抗越低，治療過程越快。 4． 全球通用線路連接 易于使用，無(wú)故障。 5． 安裝簡(jiǎn)便 5分鐘內(nèi)完成；移動(dòng)方便，占用空間少；培訓(xùn)簡(jiǎn)單易行。星型XL電極針1．空間分布設(shè)計(jì)合理 9根電極針分布于3個(gè)水平層面，這種分布特點(diǎn)使得熱量彌散更為恒定均勻。2．多層面溫度回饋 5個(gè)靈敏的熱敏電耦分布于XL星型集束電極針上，將消融范圍內(nèi)不同位點(diǎn)特別是周邊區(qū)域的溫度實(shí)時(shí)反饋回來(lái)，有利于準(zhǔn)確判斷治療效果，有效減少大血管（直?gt;3mm）帶走熱量所造成的消融溫度不足及潛在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。3．消融范圍 新型XL星型電極針可一次完成直徑達(dá)到5cm的球形毀損灶。4．單針技術(shù) 穿刺容易，易于觀察 因?yàn)殡姌O針遠(yuǎn)端與套管針方向一致，故超聲下易于觀察，確保電極針在組織內(nèi)安全展開。14G套管針經(jīng)皮應(yīng)用，微創(chuàng)，減少組織創(chuàng)傷。5. 電極針伸縮可調(diào) 根據(jù)所需消融灶的大小，可將電極針部分或完全展開，以獲得理想消融灶。6. 針道消融 消融治療結(jié)束后，電極套管針遠(yuǎn)端釋放熱量，消融針道，可減少針道出血及腫瘤細(xì)胞種植的可能性。四、 適應(yīng)癥及禁忌癥 目前，射頻消融技術(shù)最適用于不宜或無(wú)法手術(shù)切除的肝臟腫瘤，包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。由于前述多種原因臨床上大部分的肝癌(約80%)無(wú)法實(shí)行手術(shù)切除治療。判斷肝腫瘤可切除與否取決于多種因素。例如: 手術(shù)切除的危險(xiǎn)性，包括有限肝臟貯備以及肝內(nèi)復(fù)合性病變等，這些因素都將增加術(shù)中和術(shù)后的死亡率。另外，手術(shù)技術(shù)上的可行性，如病灶位置、大小和數(shù)目也是判斷腫瘤可否切除的重要因素。因此，射頻技術(shù)對(duì)于這些病人提供了另一種治療性選擇。 盡管在技術(shù)上對(duì)于腫瘤的范圍和大小沒有絕對(duì)限制，但是，對(duì)于腫瘤較小而數(shù)目不太多，或者較大實(shí)性腫瘤仍局限于肝臟內(nèi)的病人可能是最適宜的射頻治療對(duì)象。一般來(lái)說，開展此項(xiàng)技術(shù)初期選擇理想的熱消融對(duì)象是單發(fā)病灶小于6cm或3-4個(gè)多發(fā)病灶小于3cm結(jié)節(jié)為宜；較大的病灶亦能采取熱消融方法治療，需注意要達(dá)到病灶完全消融的目的，必須多次重復(fù)消融，操作難度較大，目前國(guó)內(nèi)已做到一次性完成直徑9cm腫瘤的熱消融治療，患者術(shù)后恢復(fù)較快，隨訪至今未復(fù)發(fā)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是如有嚴(yán)重衰竭、活動(dòng)性感染、血液系統(tǒng)病變、不可糾正的凝血機(jī)制障礙和妊娠等情況，不宜采用射頻消融術(shù)；腫瘤緊貼膽管、膽囊者應(yīng)謹(jǐn)慎，防止發(fā)生膽瘺；裝有體內(nèi)外心臟起搏器者，應(yīng)避免采用射頻治療。一、RITA射頻腫瘤治療系統(tǒng)有四種控制模式： A模式——平均溫度模式，指的是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的溫度的平均值與靶溫度的對(duì)比； H模式——最高溫度模式，指的是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的溫度的最高值與靶溫度的對(duì)比； L模式——最低溫度模式，指的是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的溫度的最低值與靶溫度的對(duì)比； P模式——能量控制模式，指的是醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況自行設(shè)定輸出能量的大?。欢?、溫度監(jiān)測(cè)的意義： 5點(diǎn)位的實(shí)時(shí)溫度反饋，可以顯示腫瘤治療靶區(qū)域周邊的溫度，使醫(yī)生能夠準(zhǔn)確判斷治療效果。治療區(qū)域內(nèi)若有某個(gè)范圍的反饋溫度顯著低于其他區(qū)域，例如一到四號(hào)窗口所顯反饋的溫度已經(jīng)達(dá)到設(shè)定的靶溫度（約100度），而五號(hào)窗口顯示的溫度與靶溫度還相差15—20度，這就說明五號(hào)針的位置附近可能存在直徑大于3mm而不能被射頻熱量完全毀損的血管，提示醫(yī)生對(duì)此區(qū)域要追加治療以穩(wěn)定療效。方法是把針收回，然后在超聲的引導(dǎo)下將電極插入到該可疑區(qū)域，重新進(jìn)行一次補(bǔ)充消融。 另外，為了防止腫瘤細(xì)胞沿穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移及出血，在退針過程中觀測(cè)5號(hào)窗口的溫度（不低于60度）緩慢退針，通過對(duì)針道的消融而達(dá)到了避免種植轉(zhuǎn)移及出血的目的。 總之，RITA較其他品牌儀器的突出優(yōu)點(diǎn)是：1、治療中實(shí)時(shí)溫度反饋，真實(shí)反映治療靶區(qū)域周邊腫瘤血供較豐富位置的溫度指標(biāo)，切實(shí)防止了由于較大血管（直徑>3mm）帶走熱量所至的復(fù)發(fā)。同時(shí)，還避免了溫度過高（>120度）所造成的組織炭化而影響熱量的均勻分布。2、電腦軟件實(shí)時(shí)記錄治療參數(shù)，使病歷的管理實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，便于統(tǒng)計(jì)及對(duì)病人治療情況的回顧。3、更大、更快的消融，較大的球形凝固灶，更適合我國(guó)大肝癌較多的情況。形成5cm的消融灶只需25分鐘，縮短了治療時(shí)間。4、針道消融，防止沿針道的種植轉(zhuǎn)移及針道出血。5、系統(tǒng)安裝和操作簡(jiǎn)便易行