腫瘤內(nèi)科

惡性腫瘤發(fā)生原發(fā)部位以外的器官轉(zhuǎn)移分期為IV期，屬于晚期。在過(guò)去的概念里，IV期意味著不必要手術(shù)，無(wú)法治愈。但現(xiàn)在腫瘤治療的理念更加先進(jìn)和具有創(chuàng)新性。結(jié)直腸癌無(wú)論初診時(shí)就有肝轉(zhuǎn)移，還是術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，都有可能仍有手術(shù)機(jī)會(huì)，仍有可能獲得長(zhǎng)期生存甚至治愈，術(shù)后5年無(wú)病生存率為20%。 1 影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后好壞的因素：是否存在肝外轉(zhuǎn)移病灶；肝轉(zhuǎn)移病灶是否大于3個(gè)；無(wú)病生存期是否小于12個(gè)月。 2 肝轉(zhuǎn)移灶切除的要求：無(wú)殘留病灶，不能完全切除或減瘤手術(shù)并不能使患者受益。 3 肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)前后輔以化療：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示手術(shù)輔以化療與單純手術(shù)相比，無(wú)病生存期顯著延長(zhǎng)，總生存期也有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（p＝0.088）。 4 化療和手術(shù)的先后問題：可有兩種選擇：先行肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)，之后輔以輔助化療；或是術(shù)前先行化療，之后手術(shù)，手術(shù)后再化療。這兩種治療方案各有利弊，要根據(jù)患者具體病情而定。 先化療后手術(shù)的利弊：多個(gè)或體積大的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)完全切除的難度大，先化療有可能使不能完全切除的肝轉(zhuǎn)移灶縮小，使完全切除成為可能；術(shù)前化療能夠通過(guò)化療后腫瘤是否縮小判斷化療療效，因此術(shù)后可借鑒此用以選擇適合的化療方案；肝轉(zhuǎn)移灶對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)對(duì)生存期具有一定的判斷預(yù)后的價(jià)值：化療后腫瘤早期縮退預(yù)示具有更長(zhǎng)的無(wú)病生存期和總生存期?？赡艽嬖诘谋锥耍喝缁熜Ч患?，有可能失去手術(shù)機(jī)會(huì)；肝轉(zhuǎn)移灶有可能對(duì)化療非常敏感，因此化療后病灶在CT上消失了，使得手術(shù)時(shí)找不到應(yīng)該切除的病灶，但實(shí)際上腫瘤細(xì)胞仍存在于肝臟中，只是小到肉眼無(wú)法看到；化療藥物有可能造成肝損傷使得術(shù)后并發(fā)癥增高。因此，術(shù)前化療最好限制在2至3個(gè)月，每化療2個(gè)月要用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)療效，以便即使手術(shù)。無(wú)論采取哪種治療順序，化療的總時(shí)間約6個(gè)月。

化療是通過(guò)輸液的方式將抗腫瘤藥物輸入患者體內(nèi)，它會(huì)經(jīng)血管達(dá)到全身各個(gè)器官，對(duì)各部位的腫瘤都有殺傷作用。這一點(diǎn)與放療有很大不同，放療是對(duì)某個(gè)部位的腫瘤進(jìn)行放射線照射治療，治療范圍有限，只能控制受照射部位的腫瘤。 化療是腫瘤治療中的一個(gè)重要手段。對(duì)于大部分早期腫瘤患者，手術(shù)后需要接受化療，以殺滅身體內(nèi)可能殘留的腫瘤細(xì)胞。一部分早期腫瘤患者術(shù)前還需要進(jìn)行化療，以減小腫瘤體積，這樣，就會(huì)使手術(shù)切除更徹底，從而達(dá)到最佳治療效果。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)或一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就無(wú)法手術(shù)的患者，化療就更重要了。因?yàn)榇藭r(shí)患者常常有多臟器或組織腫瘤轉(zhuǎn)移。這種情況下，一般要先進(jìn)行化療，對(duì)全身各處的腫瘤進(jìn)行控制，防止其繼續(xù)發(fā)展。 患有不同類型腫瘤的患者所使用的化療藥不同，比如常將兩種藥組合治療肺癌：紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱之一與鉑類制劑聯(lián)合使用。而腸癌患者常用的化療藥物為氟尿嘧啶與草酸鉑或伊立替康聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于乳腺癌，可選擇的化療藥種類及組合方式相對(duì)來(lái)講比較多。因?yàn)橛盟幏N類不同，因此使用方法也有所不同。比如，輸大劑量順鉑時(shí)需要多輸液體并給予利尿。這是因?yàn)轫樸K對(duì)腎臟有毒性作用，需要大量輸液和排尿以利于順鉑從體內(nèi)盡快排除，以減小腎臟毒性。經(jīng)過(guò)這樣的規(guī)范處理，目前順鉑對(duì)腎功能的影響非常小。再比如，腸癌常用的氟尿嘧啶，常常需要48小時(shí)連續(xù)輸注，這樣藥物能持續(xù)殺死腫瘤細(xì)胞，療效更佳。但并不需要患者48小時(shí)臥床，現(xiàn)在有便攜式輸液泵，可隨身攜帶，比如放在口袋里，日?；顒?dòng)不受影響。

貝伐單抗聯(lián)化療可改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌無(wú)進(jìn)展生存（PFS），且安全性較好。Makhoul等開展的一項(xiàng)研究表明，貝伐單抗聯(lián)合化療可提高預(yù)后不佳乳腺癌患者的病理學(xué)完全緩解率（pCR），且毒副作用易于控制。(摘要號(hào)5114)該研究入組了40例患者，平均年齡46歲，乳腺癌分期為T1~4和（或）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性。給予TCB方案（多西紫杉醇、環(huán)磷酰胺、貝伐單抗）3周×4，之后給予阿霉素（A）3周×4。療效佳者考慮行保乳手術(shù)，療效不佳者行根治手術(shù)并pCR評(píng)估。術(shù)后28~84天（手術(shù)切口完全愈合后）給予貝伐單抗，同時(shí)按指征加用放療、曲妥珠單抗治療、內(nèi)分泌治療。結(jié)果顯示，32例完成全部治療周期。21例cCR和16例cPR，1例進(jìn)展，1例無(wú)變化。38例手術(shù)治療，其中10例行單純腫塊切除術(shù)，28例行根治術(shù)。39例中16例乳腺pCR，13例乳腺和腋窩淋巴結(jié)pCR（乳腺pCR41％，乳腺和腋窩pCR33％）。點(diǎn)評(píng)目前新輔助化療是乳癌臨床領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中新輔助方案設(shè)計(jì)應(yīng)是關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示貝伐單抗聯(lián)合化療是一個(gè)高效的新輔助治療方案，可獲得41％的pCR，顯著高于目前經(jīng)典的B27試驗(yàn)的26％。對(duì)于三陰患者人群該方案的臨床價(jià)值可能更為突出。