關(guān)節(jié)鏡與運(yùn)動醫(yī)學(xué)外科

一、什么是骨性關(guān)節(jié)炎？ 你也許會經(jīng)?？吹接行├夏耆俗呗凡綉B(tài)蹣跚、上下樓時膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，甚至出現(xiàn)"O"形腿。實(shí)際上這都是骨性關(guān)節(jié)炎在作怪。骨性關(guān)節(jié)炎，俗稱"長骨刺"、"骨質(zhì)增生"，是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病。其根本原因是關(guān)節(jié)軟骨受破壞，軟骨細(xì)胞不能合成正常的透明質(zhì)酸以及聚氨基葡萄糖產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上逸出，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強(qiáng)度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。從而產(chǎn)生疼痛和運(yùn)動障礙，嚴(yán)重導(dǎo)致患肢病殘?？傊?，骨性關(guān)節(jié)炎雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病，但影響整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉，最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。二、骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)病人群有哪些？1、老年人發(fā)病率高：該病的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。2、女性患者多，特別是在絕經(jīng)后；在45～55歲的人群中，男女發(fā)病頻率相當(dāng)，而到55歲以后則女性患者明顯居多，總體上說女性患骨性關(guān)節(jié)炎的幾率是男性的兩倍。3、肥胖者易患骨性關(guān)節(jié)炎：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的影響。除肥胖而引起的機(jī)械性因素外，還與肥胖的全身代謝因素有關(guān)。膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力及方向取決于肢體的力線、體形、肌肉力量及其相互作用。肥胖女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率是正常體重女性的4倍。此外，肥胖時脂肪的分布與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有相關(guān)性，即腰部脂肪多的病人易患髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，而髖部、大腿的脂肪卻很少引起骨關(guān)節(jié)炎。4、種族因素也會引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，西方人髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，而東方人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高。5、一些特殊職業(yè)人員易患骨性關(guān)節(jié)炎：如礦工、采棉花者、重體力勞動者、職業(yè)運(yùn)動員或舞蹈演員等，主要是由于關(guān)節(jié)軟骨長期受高強(qiáng)度的應(yīng)力磨損或受傷引起。6、關(guān)節(jié)損傷也是引起骨性關(guān)節(jié)炎的一個重要因素：如關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。此外基因改變、關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙、代謝異常、神經(jīng)性異常及關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境改變等均可引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。如穿尖跟或?qū)捀母吒?，走路時增加了膝關(guān)節(jié)平常所承受的應(yīng)力，并且改變了膝關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)，也容易引起骨性關(guān)節(jié)炎。三、骨性關(guān)節(jié)炎有哪些癥狀？全身關(guān)節(jié)都可有骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)出相應(yīng)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、摩擦音、變形和活動受限。但是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率最高。約41%的骨關(guān)節(jié)炎患者為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)為負(fù)重大、活動多、易受外傷、勞累和風(fēng)寒刺激的關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎占19%。骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)多為活動過多時出現(xiàn)，休息后可減輕。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎還造成患肢下蹲、上下樓梯等障礙，嚴(yán)重時會產(chǎn)生內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)病殘。四、骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防減輕體重，盡量不穿高跟鞋，保護(hù)關(guān)節(jié)不要受到損傷，如避免關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力，盡量減少做頻繁登高運(yùn)動、服用VitA、VitC、VitE及補(bǔ)足VitD等對骨性關(guān)節(jié)炎都有一定的預(yù)防作用。五、骨性關(guān)節(jié)炎能治療好嗎？目前醫(yī)學(xué)還沒有能力使骨性關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)，大部分患者的病情會不斷地發(fā)展、惡化。因此絕大部分患者均需要進(jìn)行治療。保守治療的基本目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進(jìn)程及矯正畸形、改善患者的生活質(zhì)量。到了晚期，采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)才是徹底解決骨性關(guān)節(jié)炎的根本方法。六、得了骨性關(guān)節(jié)炎可以鍛煉嗎？正確的適當(dāng)?shù)腻憻?，可以預(yù)防、延緩和減慢骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。包括：游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練及不負(fù)重位關(guān)節(jié)的屈伸活動。不正確的過度鍛煉可加重骨性關(guān)節(jié)炎。有害的運(yùn)動是增加關(guān)節(jié)扭力或關(guān)節(jié)面負(fù)荷過大的訓(xùn)練：如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動。七、治療骨性關(guān)節(jié)炎的口服藥物有哪些？從上世紀(jì)９０年代以來，國際上開始重視對骨性關(guān)節(jié)炎治療的研究，并將治療藥物分為改善癥狀和改變病情的兩類藥物。對早期或中期的骨性關(guān)節(jié)炎患者，與其他方法相比，藥物治療具有舉手可得、簡便易行、療效可靠及易于維持的優(yōu)點(diǎn)，值得我國在尚未普遍重視的這一領(lǐng)域加以推廣。藥物治療包括以下幾種：抗炎止痛藥：國外首選對乙酰氨基酚，該藥物止痛效果好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低。通常１日總量不超過3g，但長期大劑量使用有引起肝或腎損傷的報告。如果此類藥物止痛效果不明顯或伴有膝關(guān)節(jié)積液，宜選用其他藥物。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。但是其中有的阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性關(guān)節(jié)炎，不宜選用，至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進(jìn)合成作用，適于選用。阿片類：對中度至嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時，國外學(xué)者主張將阿片類藥物作為最后選擇。經(jīng)常選用的這類藥物有可待因和曲馬多。有一定的效果，但是，該類藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗，以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。氨基葡萄糖：氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，被認(rèn)為是第一個改變骨性關(guān)節(jié)炎病情的藥物或慢作用藥，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其對軟骨代謝有良好作用，也稱其為軟骨保護(hù)劑。長期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。雙醋瑞因：該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，從而改善骨性關(guān)節(jié)炎的病程。試驗(yàn)證明能明顯改善患者癥狀，且其不良反應(yīng)僅為短暫腹瀉。八、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物能治療骨性關(guān)節(jié)炎嗎？可以在關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要為兩種，一種是激素類藥物，另一類是透明透明質(zhì)酸制劑。激素類藥物：雖然它可以暫時減輕疼痛，然而多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物可使關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致"皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病"。激素還會抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成，還會增加感染的可能性。因此只有對有關(guān)節(jié)滲出，并且疼痛劇烈的患者，可以注射一次激素類藥物。透明透明質(zhì)酸制劑：關(guān)節(jié)腔中滑液的高粘性對關(guān)節(jié)運(yùn)動可提供幾乎無摩擦的表面，因而對正常關(guān)節(jié)功能十分有利。骨性關(guān)節(jié)炎時，透明質(zhì)酸被破壞，滑液粘性降低，潤滑作用消失及關(guān)節(jié)表面的光滑運(yùn)動喪失，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大分子量透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。這類藥物主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，適于對常規(guī)治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。對骨性關(guān)節(jié)炎的治療要著眼于早診斷、早治療及長療程。即應(yīng)在患者出現(xiàn)癥狀，而關(guān)節(jié)軟骨尚未發(fā)生明顯病變，關(guān)節(jié)間隙尚未變窄及骨贅尚未達(dá)到顯而易見的程度，即開始預(yù)防和綜合性治療，并長期隨訪。九、有哪些手術(shù)可以治療骨性關(guān)節(jié)炎？治療骨性關(guān)節(jié)炎常見的手術(shù)有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的效用在于切除或修整引起關(guān)節(jié)機(jī)械性障礙的軟骨碎片、關(guān)月板碎片以及骨贅，并通過術(shù)中大劑量關(guān)節(jié)灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)通過消除機(jī)械性障礙因素及致炎因素而減輕癥狀。對退變的軟骨和半月板進(jìn)行刨削并不能使其修復(fù)，因此手術(shù)目的不是希望有新的軟骨再生（相反可能加速退變）。而只是為了緩解癥狀，它不會改變骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變和進(jìn)程。對已經(jīng)有的關(guān)節(jié)軟骨損傷或軟骨代謝異常造成的軟骨功能障礙不會產(chǎn)生任何作用。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對癥狀發(fā)生的相對急性期可能取得較好的結(jié)果，對慢性進(jìn)行性變化的患者和已經(jīng)達(dá)晚期的骨性關(guān)節(jié)炎患者，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后可能會有短期改善。脛骨高位截骨術(shù)：下肢力線是股骨頭中心經(jīng)膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)中心的連線，正常情況下下肢力線通過膝關(guān)節(jié)中心，身體的負(fù)荷均勻地分布在內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)面上。膝骨性關(guān)節(jié)炎病人可以發(fā)生膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面負(fù)荷增加使之產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨的喪失和軟骨下骨的硬化。脛骨高位截骨后，糾正了異常的生物力學(xué)軸線，從而改變異常的脛骨平臺負(fù)重面，改變關(guān)節(jié)負(fù)荷，達(dá)到骨內(nèi)壓的降低，促進(jìn)新的關(guān)節(jié)面形成，減輕疼痛和達(dá)到緩解疾病的目的。但是脛骨高位截骨的條件是單間室病變，關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)定，屈曲至少90度，無明顯屈曲攣縮者。而臨床上單純單間室的病變比較少，尤其是對老年人。況且已經(jīng)有軟骨破壞者，即使改變力線后，也解決不了軟骨破壞的問題。所以這種方法也不是根本解決問題的方法。另外對晚期的老年患者采用這種方法后不但解決不了問題，而且還會對以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換造成困難和增加下次手術(shù)的感染機(jī)會。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：從以上的各項(xiàng)治療可以看出，任何治療僅暫時減輕癥狀，而最有效的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。工關(guān)節(jié)是矯形外科領(lǐng)域在二十世紀(jì)取得的最重要的進(jìn)展之一，它使過去只能依賴拐杖行走，甚至只能截肢的患者，能夠象正常人一樣行走，大大改善了生活質(zhì)量。使一些晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的骨性關(guān)節(jié)炎患者有了希望，部分長期臥床病人，通過手術(shù)，重新獲得了站立和行走功能，部分或完全恢復(fù)了生活自理能力。它作為一種成熟的治療方法現(xiàn)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的主要手段之一，被譽(yù)為20世紀(jì)骨科發(fā)展史中重要里程碑之一。目前全世界每年約有100萬例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。美國每年有12萬例的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。而在我國13億人口中，每年有不到1萬例的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。造成這種差別的原因除了經(jīng)濟(jì)條件外，主要為普及教育不夠，廣大患者不了解做人工關(guān)節(jié)置換有什么好處、許多基層醫(yī)院的醫(yī)生尚也未認(rèn)識和掌握此項(xiàng)技術(shù)。隨著社會經(jīng)濟(jì)文化衛(wèi)生的發(fā)展、人們觀念的改變，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)將會更普遍開展，使更多骨性關(guān)節(jié)炎患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，疼痛會明顯減輕，功能會明顯改善。現(xiàn)在，在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后10-15年隨訪時，有90%左右的人工關(guān)節(jié)還在使用。因此人工關(guān)節(jié)的使用壽命已經(jīng)有了很大的提高。并且在人工關(guān)節(jié)松動后還可以進(jìn)行置換。綜上所述，對早期的骨性關(guān)節(jié)炎可以采用各種藥物治療，它們可以在一段時間內(nèi)減輕癥狀。但是由于目前尚無有效控制骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的措施，骨性關(guān)節(jié)炎會不斷地發(fā)展、惡化。發(fā)展到晚期唯一有效的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，它可使骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活質(zhì)量。

踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動損傷中非常常見，其中最常見的是踝的旋后損傷，即踝外側(cè)副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。所謂旋后損傷，事實(shí)上是一個聯(lián)合動作，包括踝的內(nèi)旋、跟距舟關(guān)節(jié)內(nèi)翻及前足內(nèi)收，在損傷過程中很難割裂開來。在運(yùn)動中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時踩別人腳上，或在運(yùn)動中腳被踩被絆等都可能產(chǎn)生足旋后的動作，造成踝的外側(cè)韌帶損傷。大多數(shù)患者，都因?yàn)轷着鬀]有骨折，而忽視了踝外側(cè)副韌帶損傷的處理，導(dǎo)致踝反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也叫踝習(xí)慣性半脫位。 踝外側(cè)副韌帶損傷后有什么表現(xiàn)？ 如果患者有明顯的踝旋后受傷史，損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，走路和活動關(guān)節(jié)時最明顯，應(yīng)該考慮外側(cè)副韌帶損傷的可能性。傷后若沒有及時冰敷、加壓包扎，踝關(guān)節(jié)外側(cè)迅速出現(xiàn)局部腫脹，并延伸到踝關(guān)節(jié)前部。傷后兩三天，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的淤血青紫最明顯。查體時壓痛點(diǎn)主要在距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。其次，被動將足旋后時外側(cè)疼痛加重。前抽屜試驗(yàn)陽性考慮外側(cè)副韌帶為完全斷裂。內(nèi)翻試驗(yàn)陽性說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。x線片可以發(fā)現(xiàn)外踝尖有無撕脫骨折，內(nèi)翻應(yīng)力位x線可以了解外側(cè)踝穴有無增寬。核磁共振檢查對斷裂的程度有重要的診斷意義。 “腳扭傷了但是沒有骨折”還需要治療嗎？ 踝外側(cè)副韌帶撕裂的治療的目是要使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平。對于新鮮斷裂的踝外側(cè)副韌帶，輕到中度的，可以采用非手術(shù)治療，但應(yīng)以石膏固定較穩(wěn)妥，1~2周后更換行走石膏，再固定兩周，效果較好。對于關(guān)節(jié)存在明顯不穩(wěn)、或合并骨折，以及陳舊性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，則需要手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點(diǎn)撕脫，難以直接縫合時，應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)有骨軟骨損傷時，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定2-3周，早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。 （參考北醫(yī)三院科普知識完成）

運(yùn)動損傷中，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)損傷最為常見，約占運(yùn)動傷害的1/4-1/5。令人擔(dān)憂的是，很多人關(guān)節(jié)受傷后，到醫(yī)院照x光片，發(fā)現(xiàn)沒有骨折，就以為萬事大吉，自己隨便擦點(diǎn)紅花油。其實(shí)，關(guān)節(jié)的構(gòu)成很復(fù)雜，“零件”很多，像其中的韌帶和軟骨損傷，照x光片根本查不出來。這些韌帶、軟骨方面小傷口如果沒有及時處理，會隨著人體的活動越來越嚴(yán)重，乃至造成終身遺憾。膝、踝關(guān)節(jié)損傷最常見 關(guān)節(jié)的構(gòu)成很復(fù)雜，像人體的膝關(guān)節(jié)由股、脛、髕、腓骨構(gòu)成，其內(nèi)、外側(cè)副韌帶，前、后十字韌帶以及內(nèi)、外側(cè)半月板，再加上周圍的肌肉和肌腱，共同協(xié)作方可維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。不久前，一位大學(xué)生前來就診。他告訴我，一個月前，自己和幾個同學(xué)在一起玩籃球，不料落地時不穩(wěn)，當(dāng)場就摔了一跤，覺得膝關(guān)節(jié)痛得厲害。去校醫(yī)院檢查，醫(yī)生給他照了x光片，但并沒發(fā)現(xiàn)骨折。回家后阿偉用自己的土辦法，在膝蓋上敷醋和中藥。半個月后，膝蓋紅腫倒是消了，但膝蓋老用不上力，一活動就聽到里面發(fā)出咔咔的響聲，動不動就摔倒。后來他實(shí)在挺不下去，才去醫(yī)院。我當(dāng)時通過手診發(fā)現(xiàn)他的傷肯定在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，于是建議做核磁共振檢查，果然發(fā)現(xiàn)其半月板受傷，同時前交叉韌帶也斷了。后來，做了微創(chuàng)手術(shù)，才修復(fù)半月板并重建韌帶。如果您的關(guān)節(jié)受傷后出現(xiàn)以下情況，說明傷勢比較嚴(yán)重，您就應(yīng)該小心了，應(yīng)及早就醫(yī)。關(guān)節(jié)劇烈疼痛，迅速腫脹，當(dāng)時可以勉強(qiáng)站立，行走困難，需別人攙扶。腫脹超過一周。受傷當(dāng)時聽到關(guān)節(jié)里有撕裂的響聲。腫脹消退后可以行走，甚至有部分患者可以恢復(fù)以前的體育運(yùn)動，但出現(xiàn)行走“打閃”，甚至關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。關(guān)節(jié)出現(xiàn)“別、卡”的感覺，有時伴彈響。