神經(jīng)外科

01什么是腦動脈瘤？可以早期發(fā)現(xiàn)嗎？腦動脈瘤是常見的腦血管病之一，人群中腦動脈瘤的檢出率約為3.2%-7%。腦動脈瘤破裂出血的風(fēng)險并不高，年破裂率約占1%左右，不過一旦破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血具有極高的致死致殘率。腦動脈瘤一般好發(fā)于中老年患者，無明顯性別差異。腦動脈瘤雖然名字里有個“瘤”字，但它并非真正的腫瘤。而是由于腦動脈的血管薄弱處長期受到血流沖擊形成的“鼓包”，如同自行車內(nèi)胎一樣鼓出包塊。腦動脈瘤形成的主要由于以下幾方面原因：1.血管結(jié)構(gòu)異常；2.血流動力學(xué)改變；3.遺傳因素；4.外傷因素；5.感染因素。腦動脈瘤又被稱為“腦內(nèi)的不定時炸彈”，它是腦血管病的“頂級殺手”，這是因為腦動脈瘤這個血管上“薄弱的鼓包”很容易破裂，如同自行車胎的鼓包容易爆胎一樣。腦動脈瘤破裂非常兇險，腦動脈瘤破裂導(dǎo)致血液從血管內(nèi)流出擴(kuò)散造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，破裂出血一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性事件。研究報道，30%左右患者首次腦動脈瘤破裂就可能導(dǎo)致死亡，如果幸運存活，動脈瘤也極有可能再次破裂致二次出血，死亡率高達(dá)60%-70%。生活中，很多人都是偶然檢查時發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的，本身沒有任何癥狀。我們怎樣才能提前發(fā)現(xiàn)這枚“不定時炸彈”呢？近年來，腦血管檢查逐漸被大眾納入體檢項目之中。我們可以借助腦血管CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等檢查，來排查腦內(nèi)血管情況。對于常規(guī)體檢人群，可以選擇無創(chuàng)、無輻射的腦部MRA檢查項目篩查顱內(nèi)血管情況。腦動脈瘤破裂前，可能存在一定的先兆癥狀，例如輕微的頭痛、脖子發(fā)硬等，這些癥狀一般與腦動脈瘤逐漸變大和少量出血有關(guān)。腦動脈瘤突然破裂出血，最典型的癥狀是突發(fā)性劇烈頭痛，大部分患者會描述為難以忍受的炸裂樣疼痛，此外還會伴有惡心、嘔吐、頸部強直，出現(xiàn)精神癥狀或者意識障礙，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐、大小便失禁、偏癱、失語等癥狀。02如何精準(zhǔn)判斷腦動脈瘤的破裂風(fēng)險？大部分未破裂腦動脈瘤出血風(fēng)險較低，定期復(fù)查即可，少部分腦動脈瘤患者需要干預(yù)處理。如何準(zhǔn)確篩選出需要治療的腦動脈瘤患者，達(dá)到防治未病的目的，這一直是我們團(tuán)隊的重要研究內(nèi)容之一。對于未破裂的腦動脈瘤，精準(zhǔn)診斷和個性評估是指導(dǎo)制定治療方案的關(guān)鍵。腦血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過清晰影像，從而準(zhǔn)確識別動脈瘤的位置、大小、形態(tài)以及其與周圍血管的關(guān)系。不過，僅依靠腦動脈瘤的形態(tài)信息，不足以判斷評估其破裂出血的風(fēng)險。動脈瘤的瘤壁厚度、炎癥反應(yīng)程度和動脈瘤內(nèi)血流剪切力等，都是重要的參考指標(biāo)。同時還需結(jié)合患者年齡、高血壓、血糖血脂和煙酒習(xí)慣等因素，幫助我們精確診斷腦動脈瘤、個性化評估出血風(fēng)險，達(dá)到精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床一線治療的作用。03腦動脈瘤破了怎么救？腦動脈瘤破裂出血后情況危急，嚴(yán)重者迅速陷入昏迷狀態(tài)，搶救往往需要爭分奪秒。介入手術(shù)和開顱手術(shù)怎么選？開顱手術(shù)是利用腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動脈瘤，用特制的夾子夾閉瘤頸（動脈瘤“鼓包”和腦血管連接的部位），這樣腦血管中的血流就不會再進(jìn)入動脈瘤，從而達(dá)到治療目的。這種方法歷史悠久，上世紀(jì)六十年代開始隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷進(jìn)步。血管內(nèi)介入治療是在患者大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的微導(dǎo)管送到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動脈瘤，達(dá)到治療效果。這種治療方式從1992年開始，目前隨著技術(shù)材料的進(jìn)步而快速發(fā)展。血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點是安全、手術(shù)時間短、微創(chuàng)、恢復(fù)快，但缺點是復(fù)發(fā)率相對較高，花費稍高，并且部分患者需要較長時間服用抗血小板藥物。而開顱手術(shù)治療的優(yōu)點在于動脈瘤夾閉完全后復(fù)發(fā)率較低、費用較介入要低。如果對于破裂動脈瘤合并腦內(nèi)血腫的患者則推薦進(jìn)行開顱手術(shù)，從而達(dá)到血腫清除，動脈瘤夾閉的效果。目前而言，兩個治療方式都很成熟，對于大多數(shù)的腦動脈瘤來說，兩種方法都是可以選擇的。治療方式的最終臨床決策主要根據(jù)動脈瘤的部位、形態(tài)、病人的年齡、病人的全身情況和狀態(tài)，醫(yī)生的經(jīng)驗，患者自己的選擇等多方面因素綜合制定。

何為顱內(nèi)動脈瘤？ 　　顱內(nèi)動脈瘤分為真性和假性動脈瘤兩類。前者顱內(nèi)動脈壁之內(nèi)層和外層完整，中層缺失或發(fā)育不全，在長時間的血流沖擊下，局部血管壁向外膨出，形成局部的壁龕，它會隨血流的沖擊逐漸增大乃至破裂，習(xí)慣稱其為真性動脈瘤或囊性動脈瘤。假性動脈瘤者動脈之內(nèi)膜受損，血液進(jìn)入動脈壁之夾層，在長時間血流的沖擊下，動脈壁夾層分離越來越大，積聚的血液越來越多，形成局部隆起；或動脈壁全層受損，局部血管破裂出血，機(jī)體自身的保護(hù)作用在破口處形成血凝塊，后其纖維化，在血流的沖擊下局部再向外膨出，形成所謂的假性動脈瘤。 未破裂顱內(nèi)動脈瘤的癥狀 　　在未破裂時或直徑小于5MM時很少有癥狀，但當(dāng)體積較大，如：大于1CM時可引起局部壓迫癥狀，臨近顱神經(jīng)時可出現(xiàn)顱神經(jīng)癥狀，近腦干時可出現(xiàn)肢體癥狀等。 破裂顱內(nèi)動脈瘤的癥狀 　　20-30%的患者可有前驅(qū)出血，患者在這個階段只有突發(fā)的頭痛，癥狀可輕可重，疼痛癥狀和一般的感冒頭痛無區(qū)別，只是癥狀突發(fā)而已。 　　動脈瘤破裂時血液短時間內(nèi)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即臨床上所述的蛛網(wǎng)膜下腔出血。有極少部分患者述說聽到有顱內(nèi)破裂聲，然后出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛，是以往從來沒經(jīng)歷過的，輕者意識清楚，重者直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，20%的患者來不及到醫(yī)院治療就死亡了。當(dāng)出血射入腦實質(zhì)內(nèi)或沖擊顱神經(jīng)時可引起其損害，出現(xiàn)肢體癥狀或顱神經(jīng)癥狀。當(dāng)大量血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可以刺激血管導(dǎo)致痙攣，大腦供血量下降、缺氧發(fā)生，患者意識由原來的清醒發(fā)展為昏迷；蛛網(wǎng)膜下腔的血液也可引起腦脊液的吸收障礙，引發(fā)腦積水，顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步惡化患者之意識水平。動脈瘤一但破裂短期內(nèi)還可能再次破裂，每破裂一次患者的損害程度都會加重，死亡的威脅也是逐次增多，這導(dǎo)致一部分患者來醫(yī)院后已失去了手術(shù)的機(jī)會。 顱內(nèi)動脈瘤的治療 　　顱內(nèi)動脈瘤的治療是為了防止動脈瘤破裂或再破裂的發(fā)生，目前治療的方式包括開放手術(shù)或介入治療。每種治療方式的選擇要根據(jù)患者病變的部位、患者年齡及全身狀況、術(shù)者的經(jīng)驗和術(shù)者之專業(yè)來定。 　　前循環(huán)的未破裂之顱內(nèi)動脈瘤：　　 　　近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這類患者發(fā)現(xiàn)率逐年增多。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為5MM以下的動脈瘤不容易破裂，可以保守治療，但是隨著臨床資料的積累，小于5MM的動脈瘤破裂越來越常見，甚至有3MM動脈瘤破裂的報道。所以專家建議出現(xiàn)3MM以上的動脈瘤，只要全身情況允許，年齡在80歲以下都應(yīng)積極治療。治療方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡和術(shù)者特長而定，如年齡在60歲以下，術(shù)者擅長開放手術(shù)，盡可能的去手術(shù)夾閉。 　　后循環(huán)之未破裂顱內(nèi)動脈瘤： 　　后循環(huán)之顱內(nèi)動脈瘤因位置深在，開放手術(shù)所帶來的損傷不容忽視，在可能的情況下應(yīng)首選介入治療。 　　破裂之前循環(huán)動脈瘤： 　　一但診斷確立，盡可能早的手術(shù)治療，以免再次破裂的發(fā)生。60歲以下仍然推薦手術(shù)治療，手術(shù)不但能夾閉動脈瘤，而且可以洗出部分蛛網(wǎng)膜下腔積血，減少血管痙攣的發(fā)生，如有腦積水也可以一期行外引流，不需要術(shù)后長期口服抗凝藥等，但如果主診醫(yī)生擅長介入，也可選擇介入治療。70歲以上者，全身情況差者建議以介入為首選。 　　破裂之后循環(huán)動脈瘤： 　　一但診斷確立，盡早手術(shù)治療。首選推薦介入治療，如果無介入條件者，盡早手術(shù)夾閉。 　　破裂的假性動脈瘤： 　　無論是前循環(huán)還是后循環(huán)之假性動脈瘤因沒有明確的瘤頸，手術(shù)夾閉非常困難，應(yīng)首選介入治療。 　　介入后復(fù)發(fā)的動脈瘤： 　　隨著介入治療顱內(nèi)動脈瘤的病例增多，復(fù)發(fā)的患者也逐年增加，對于這些患者如無法再介入治療，可選擇手術(shù)治療。 破裂顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后的非手術(shù)治療： 顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)之目的是防治動脈瘤本身，對動脈瘤破裂造成的腦組織損害無幫助，所以術(shù)后的非手術(shù)處理尤為重要，如治療血管痙攣、腦積水、全身并發(fā)癥等。 　　總之，動脈瘤類似于一顆定時炸彈，處理的好，趕在它爆炸前處理掉，可以相安無事；但它又不像定時炸彈，它在破裂一次后短期內(nèi)可以反復(fù)繼續(xù)破裂。所以對破裂動脈瘤的處理絕對不能采取等、觀察的方法，一定要積極處理。

??隨著人口老齡化的到來和醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，目前，針對腦血管的檢查項目日益增多，頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒彩超（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等，早已被廣大百姓熟知。但是，神經(jīng)科的醫(yī)生還會要求某些患者進(jìn)行腦血管造影（DSA）這一有創(chuàng)檢查。那么，到底什么是DSA檢查？為什么要做DSA檢查呢？　什么是腦血管造影術(shù)（DSA）？腦血管造影術(shù)（DSA）是一種X線檢查技術(shù)，自20世紀(jì)90年代以來已廣泛應(yīng)用于臨床。DSA不但能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測定動脈的血流量，被稱為腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。只有完善了腦血管造影術(shù)（DSA），才能進(jìn)行腦血管病神經(jīng)介入治療。為什么要做腦血管造影檢查？腦血管造影檢查具有全時相（包括動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期、靜脈竇期），全血管（包括頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈）的超選擇性、多角度顯示、高清晰度的優(yōu)點，是腦血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)！通過腦血管造影檢查，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地了解血管病變的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，以及與周圍血管的關(guān)系，并對出血風(fēng)險、梗塞風(fēng)險等做出預(yù)判。什么時候需要做腦血管造影術(shù)檢查？1.顱內(nèi)出血性病變，需尋找出血原因者，可對動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺做出準(zhǔn)確判斷；2.顱內(nèi)缺血性病變，需要觀察病變范圍、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況時；3.需要排除血管發(fā)育異常、變異，如煙霧病等情況時；4.需了解顱內(nèi)占位病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者；5.判定某些顱外病變與顱內(nèi)血管的關(guān)系；6.明確顱腦外傷時顱內(nèi)血管損傷狀況、出血點等。做腦血管造影有危險性嗎？腦血管造影術(shù)是一項有創(chuàng)檢查，因為不直接處理病變，風(fēng)險相對較小，但是，所有的有創(chuàng)檢查都會有風(fēng)險。腦血管造影術(shù)最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是缺血性事件，較少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括短暫性皮質(zhì)盲、健忘癥、動脈瘤及血管畸形破裂等。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計，并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%，永久性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率僅有0.07%；其他并發(fā)癥，如腹股溝及腹膜后血腫、過敏反應(yīng)、股動脈假性動脈瘤、下肢血栓栓塞、腎病、肺栓塞等，發(fā)生率也很低。術(shù)后有哪些注意事項?造影結(jié)束返回病房后，需遵醫(yī)囑多飲水，做好以下幾點：1.臥床：經(jīng)股橈動脈穿刺患者，術(shù)后需平臥，并保持穿刺下肢制動不少于8小時。2.如果出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫形成或穿刺部位遠(yuǎn)端動脈搏動觸不到，需及時通知醫(yī)生。3.監(jiān)測生命體征。