直結腸癌全程管理
結腸癌的發(fā)病率逐年升高，最新發(fā)布的中國癌癥數(shù)據(jù)表明[1]，結腸癌無論是發(fā)病率還是死亡率都占到男女性的前 10 位。結腸癌的防治形勢嚴峻。 目前結腸癌的主要治療手段是根治性手術切除、合理的術后輔助治療。根治性切除術后 5 年生存率在 I 期為 90%[2]，而后隨著分期的下降，5 年生存率相應降低。 做好結腸癌的全程管理，對提高所有期別的結腸癌的總生存是臨床上一個很重要的課題。本文筆者結合最新的 NCCN、ESMO 指南及中國的 CSCO 指南談談結腸癌的全程管理。 1 I 期結腸癌 腫瘤侵犯腸管的深度和淋巴結轉移的數(shù)目決定結腸癌術后的分期。各個版本的指南都指出：I 期結腸癌不需要術后輔助治療，隨訪即可。 2 II 期結腸癌 II 期結腸癌則需要根據(jù)有無復發(fā)的高危因素及分子生物學特征決定是否需要術后輔助化療。 那么，哪些是 II 期結腸癌的高危因素？從 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都強調： 組織學分化差，（III 級或者 IV 級）； T4； 血管淋巴管浸潤； 術前腸梗阻、腸穿孔； 標本檢出淋巴結不足（少于 12 枚）[3] 同時，各大指南都推薦：對所有 II 期結腸癌患者行錯配修復基因（MMR）或 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測： MSI-H（指微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高表達）的 II 期腫瘤：可能預后良好，不能從 5-FU 單藥輔助化療中獲益；具有 MSI-H 腫瘤的低危 II 期結腸癌患者不應接受輔助化療。應該注意的是，對于該類患者，3/4 級分化（低分化）不再認為是高危因素[4]。 因此，對于 II 期結腸癌是否需要給予術后的輔助化療？小結如下： 無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療，時間為半年。 有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用 5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx 方案。時間為半年。 如組織標本為 dMMR（錯配修復蛋白缺失）或 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。 3 III 期結腸癌 對于合并淋巴結轉移的 III 期結腸癌，術后的輔助治療相對顯得簡單明了——推薦輔助化療。 化療方案推薦選用 5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX 或 FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或 CapeOx 方案。越是高危復發(fā)的患者，就越能從含奧沙利鉑的化療方案獲益。當然，對于超 70 歲的老年患者，使用含奧沙利鉑的輔助化療方案是否獲益尚未被證實 [4]。 4 IV 期結腸癌 晚期轉移性結腸癌，特別是伴肝轉移的結腸癌，積極轉化治療爭取手術切除肝轉移灶以求長期生存。 復發(fā)轉移是惡性腫瘤的特征。結腸癌轉移的一個重要的靶器官是肝臟。結腸癌肝轉移是結腸癌患者最主要的死亡原因，尸檢證實：死于結腸癌的患者有一半以上發(fā)現(xiàn)有肝轉移[4]。 對于肝臟轉移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率，獲得長期生存的先決條件。未經(jīng)治療的肝轉移患者 mOS 僅 6.9 月，無法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝轉移灶能完整切除的患者 mOS 可達 35 個月，5 年生存率接近可達 30～50%[5]，由此可見對于肝轉移瘤的積極外科治療，特別是對那種初始不能切除的轉移灶，通過轉化治療，轉變?yōu)榭筛涡郧谐?，對于改善此類病人的預后有及其重要的臨床意義。 如何作好伴肝臟轉移的結腸癌的全程管理呢？臨床上，通常將結腸癌肝轉移分為以下三種情況分別施策： 1. 初始可獲得根治性切除，其策略是直接手術加上術后輔助化療 2. 潛在可切除，其策略是積極轉化治療，可使用含靶向藥物的方案實施轉化，以求獲得根治性切除，再加上術后的輔助化療； 3. 始終無法切除的結腸癌，采取姑息治療策略，減輕痛苦，延長壽命。 腫瘤的治療既是技術，也是藝術。既要不斷追求病人生命的久遠，又要兼顧病人的生活質量。因此，早期分期、分層診治減少復發(fā)，晚期追求治愈目標而作好轉化治療，這就是結腸癌的全程管理。
