骨科

每當(dāng)醫(yī)生向人們提起封閉時(shí)，人們都一臉畏懼的說(shuō)：不打封閉，我再忍忍。 那么封閉究竟是何方神圣？作為一把雙刃劍，它究竟是一針毒藥，還是一劑良方？什么時(shí)候請(qǐng)它出馬能得到最佳療效？ 也許只有了解了這些問(wèn)題，充分認(rèn)識(shí)封閉，才能將這把雙刃劍掌握在手。 接下來(lái)，我們一層一層揭開(kāi)封閉神秘的面紗。 提問(wèn) 什么叫封閉？ 封閉，字面意思不難理解，顧名思義，就是將一件事物緊密蓋上或關(guān)住，嚴(yán)密而徹底的封口，從而與周?chē)挛锵喔艚^。 而在醫(yī)學(xué)上，封閉這個(gè)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，更多是指對(duì)疼痛和炎癥的阻斷或局限，即應(yīng)用局部麻醉藥物和類(lèi)固醇藥物混合液，在痛點(diǎn)局部注射，從而起到止痛和緩解炎癥的作用。 知識(shí)點(diǎn)一： 目前封閉常用藥=局麻藥+糖皮質(zhì)激素 “這針咋那么神？為啥大夫一針下去，我原來(lái)疼痛的地方立馬就好了呢？” 原因就是藥液里面含有局麻藥成分。 回溯封閉的起源，早在英國(guó)和前蘇聯(lián)時(shí)期，人們就開(kāi)始應(yīng)用局麻藥普魯卡因（Procaine）進(jìn)行痛點(diǎn)注射，以制止神經(jīng)刺激的產(chǎn)生、阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，從而阻斷非正常的刺激向中樞神經(jīng)傳播，從而改善痛點(diǎn)局部的應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，加速炎癥的消退。因此早期的封閉治療又叫普魯卡因封閉療法。 但是，由于普魯卡因在體內(nèi)代謝速度很快，常常在注射30-45min后疼痛癥狀即出現(xiàn)反復(fù)。此時(shí)，患者很快就又找了回來(lái)：“醫(yī)生，這一針是挺神的，但是扛不了多久啊……” 于是，醫(yī)生在普魯卡因中加上了另一種藥：去甲腎上腺素。微量的去甲腎上腺素可以收縮注藥局部的外周小血管，減慢血液流動(dòng)，從而減慢普魯卡因的吸收，來(lái)維持藥效。 但很快，一些加用去甲腎上腺素的患者出現(xiàn)了一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥：皮膚壞死。原因是局部血管過(guò)度收縮、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而使皮膚嚴(yán)重缺乏血液供應(yīng)，導(dǎo)致注射局部皮膚潰爛。 二十世紀(jì)中葉，亨奇、肯德?tīng)柅@得了諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的消息轟動(dòng)全球，他們的作品“可的松”，讓一位29歲的靠輪椅活動(dòng)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者4天后站著走出醫(yī)院，其抗炎作用另世界矚目，也為封閉治療打開(kāi)了一扇新的大門(mén)。可的松也就是我們平常所說(shuō)的激素。 亨奇（左）和肯德?tīng)枺ㄓ遥?自此，目前最為常用的封閉藥組合——局麻藥+糖皮質(zhì)激素——正式出現(xiàn)，封閉從以前單純止痛轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素緩解局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，加速了局部炎癥的消退，從而縮短患者炎癥自然吸收的時(shí)間。 隨著更加安全、藥效更長(zhǎng)的局麻藥物的不斷問(wèn)世，多種局麻藥包括：利多卡因、羅哌卡因和布比卡因等不斷走入我們的視野，各種局部注射用糖皮質(zhì)激素如：復(fù)方倍他米松、曲安奈德在臨床的應(yīng)用也逐漸增多。實(shí)際臨床中的組合應(yīng)用，主要由患者主訴疼痛性質(zhì)不同、醫(yī)生用藥習(xí)慣不同而大同小異。 揭開(kāi)了封閉由來(lái)的面紗，我們就對(duì)它認(rèn)識(shí)了一大半，剩下的疑問(wèn)，我們都可以從現(xiàn)有的知識(shí)中解答了。 知識(shí)點(diǎn)二： 肌腱斷裂因素多，封閉不背這個(gè)鍋 作為患者，要想接受封閉治療，首先要接受它帶來(lái)的副作用，而肌腱斷裂則是在公眾媒體出現(xiàn)最多、視覺(jué)沖擊最大，給人帶來(lái)恐懼感最大的一個(gè)并發(fā)癥。我們電視上最常見(jiàn)的就是肌腱斷裂部位就是跟腱，嚴(yán)格地說(shuō)，絕大部分來(lái)源于體育節(jié)目。人們就會(huì)誤以為，運(yùn)動(dòng)員打封閉是家常便飯，所以是封閉導(dǎo)致的肌腱斷裂。 然而，事實(shí)并非如此。去除了封閉的因素，高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)本身對(duì)跟腱要求非常之高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，跟腱斷裂的運(yùn)動(dòng)性損傷占比高達(dá)46.34%，在21-30歲人群中分布最多，在各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中的發(fā)病率也隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度升高而升高。 這就說(shuō)明了高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下對(duì)跟腱的反復(fù)損傷可能是跟腱斷裂的主因。當(dāng)然也有學(xué)者將跟腱斷裂歸咎于短時(shí)間、大劑量激素的封閉治療，但混雜因素較多，并且目前并沒(méi)有一個(gè)封閉激素用量的標(biāo)準(zhǔn)，從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，曲安奈德20mg+1%利多卡因4.5ml，每周注射1次，注射次數(shù)不超過(guò)3次時(shí)比較安全合理的封閉治療方法。 需要指出的是，由于封閉掩蓋了疼痛癥狀，實(shí)際痛點(diǎn)局部損傷仍未修復(fù)，封閉后貿(mào)然進(jìn)行劇烈活動(dòng)極有可能加重該損傷，因此封閉后進(jìn)行適量而科學(xué)的康復(fù)鍛煉，為損傷處留出自我修復(fù)的時(shí)間，也是預(yù)防肌腱斷裂的重點(diǎn)。 患者：“我的運(yùn)動(dòng)量不大，打封閉以后好好休養(yǎng)，肌腱斷裂再也不怕了，可是聽(tīng)說(shuō)用了激素，會(huì)變成滿(mǎn)月臉，水牛背，還可能骨質(zhì)疏松骨折，我又猶豫了” 醫(yī)生想說(shuō)的是，對(duì)于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的并發(fā)癥的擔(dān)心也是完全沒(méi)有必要的，因?yàn)榧に刂挥糜诰植?，而非全身，并且用量非常小，短期?yīng)用，它的副作用完全可以忽略。 知識(shí)點(diǎn)三： 踝膝髖脊肩肘腕，關(guān)節(jié)注射控感染； 四肢肌腱加軀干，充分休息避強(qiáng)難； 頸胸腰骶周神經(jīng)，既能診斷又減痛； 每周一次不超三，安全提質(zhì)不愁煩。 釋意 踝、膝、髖、脊、肩、肘、腕關(guān)節(jié)如果存在無(wú)菌性炎癥引起疼痛，休息又不能很好地緩解時(shí)，是封閉治療的指征，但關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一定要注意無(wú)菌操作與傷口清潔，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染后果嚴(yán)重。 四肢軀干肌肉筋膜肌腱等損傷后，存在局部壓痛點(diǎn)的，可以行封閉治療緩解疼痛與炎癥，但是封閉后一定要注意休息，給它們修復(fù)的時(shí)間，避免高強(qiáng)度高難度鍛煉導(dǎo)致原有損傷加重。 當(dāng)出現(xiàn)脊神經(jīng)根的疼痛不能明確定位時(shí)，你可以考慮去封閉，此時(shí)封閉又可以作為一種診斷手段，診斷的同時(shí)還有治療的效果，一箭雙雕。 對(duì)于封閉注射頻率，筆者建議視癥狀恢復(fù)情況每周1次，連續(xù)不超過(guò)3次，保證用藥安全，以避免激素用量大導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 這首小詩(shī)囊括了很多知識(shí)點(diǎn)，在最后，再叮囑大家一次，每當(dāng)需要打封閉的時(shí)候，默念此秘籍，您將掌握封閉治療過(guò)程中的各種注意事項(xiàng)，去提醒醫(yī)生，去告誡自己。這樣一來(lái)，你就一定能告別恐懼，不再抓狂！

人體骨骼中的礦物含量在 30 多歲時(shí)達(dá)到最高，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為峰值骨量。之后，隨著年齡的增大，骨骼會(huì)逐漸退化，骨量減少，骨質(zhì)疏松的概率大大增加。 確診骨質(zhì)疏松，醫(yī)生會(huì)采取怎樣的治療方法呢？ 骨質(zhì)疏松從任何階段開(kāi)始治療都比不治療好。 但越早得到正規(guī)檢查，進(jìn)行規(guī)范用藥，就可以在越大程度上降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解骨痛等癥狀。 骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，其防治策略包括基礎(chǔ)措施和藥物治療兩部分。 基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑。 調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食； 注意適當(dāng)戶(hù)外運(yùn)動(dòng)； 避免嗜煙、酗酒； 慎用影響骨代謝的藥物； 采取防止跌倒的各種措施。 骨健康基本補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素 D 必要時(shí)，還需要進(jìn)行藥物治療。包括抗骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物以及一些多重機(jī)制的藥物。當(dāng)然，這些藥物必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。

【術(shù)前準(zhǔn)備】：床上訓(xùn)練仰臥位排尿，學(xué)會(huì)正確使用便器，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。術(shù)前一天訓(xùn)練俯臥位，以適應(yīng)術(shù)中體位的擺放?！窘】到逃?.飲食的調(diào)養(yǎng)：宜進(jìn)食清淡易消化的食物，禁牛奶，甜食，避免產(chǎn)氣而引起腹脹。禁骨頭湯、油膩湯類(lèi)，避免消化不良及腹瀉。多飲水，多食水果、蔬菜，防止便秘。術(shù)后多食高蛋白，高鈣豐富的食物，以促進(jìn)傷口愈合。2.功能鍛煉： ①術(shù)后1—3天：絕對(duì)臥床休息1天。平臥時(shí)雙膝下墊一枕頭使腰部充分休息。如出現(xiàn)下肢腫脹、麻木，可用枕頭墊于下肢。逐步開(kāi)始練習(xí)直腿抬高法——仰臥位，雙手壓于臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)可微屈，堅(jiān)持10—15秒，然后放下?？捎行Х乐股窠?jīng)根粘連?？稍诔錃庵Ь呋蜓鼑Ｗo(hù)下適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng)，避免做彎腰、扭腰的動(dòng)作，量力而為。 ②術(shù)后一周：開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉，以增加腰背肌力量，預(yù)防肌肉萎縮，增加脊柱的穩(wěn)定性。方法：可先用五點(diǎn)支撐法：平臥，用頭、雙腳五點(diǎn)支撐，將臀部撐起，抬起最高位。1—2周后改為三點(diǎn)支撐法：平臥，用頭、雙腳三點(diǎn)支撐，將臀背部撐起，臀部盡量抬高。然后用飛燕點(diǎn)水法：俯臥，頭、雙上肢、雙下肢后伸。腹部接觸床面，呈飛燕狀。所有鍛煉3—4次/天。15—20下/次。循序漸進(jìn)，逐漸增加次數(shù)?？稍诔錃庵Ь呋蜓鼑Ｗo(hù)下適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng)，避免做彎腰、扭腰的動(dòng)作，量力而為。 ③出院后：繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，充氣支具或腰圍保護(hù)下適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng)，避免做彎腰、扭腰的動(dòng)作。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)和重體力活動(dòng)，三個(gè)月時(shí)來(lái)院復(fù)查一次。術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)循序漸進(jìn)地腰背肌功能鍛煉后可逐步恢復(fù)體力勞動(dòng)，但避免腰部過(guò)快旋轉(zhuǎn)，過(guò)度舉重、提重物及彎腰活動(dòng)，避免久坐、久立、久行及不良姿勢(shì)，過(guò)度勞累，腰部著涼等，預(yù)防復(fù)發(fā)?！咀晕翌A(yù)防】1.保持良好的生活習(xí)慣，防止腰腿受涼，防止過(guò)度勞累。2.站或坐的姿勢(shì)要正確，脊柱不正，會(huì)造成椎間盤(pán)受力不均勻，是造成椎間盤(pán)突出癥隱狀根源。正確的姿勢(shì)應(yīng)為“站如松、坐如鐘”。胸部挺直，腰部平直。同一姿勢(shì)不應(yīng)保持太久。適當(dāng)進(jìn)行原地活動(dòng)或腰背部活動(dòng)，可以消除腰背肌肉疲勞。3.鍛煉時(shí)壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達(dá)不到預(yù)期目的，還會(huì)造成椎間盤(pán)突出。4.提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。5.飲食均衡，蛋白質(zhì)、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇的含量宜低，防止肥胖，戒煙戒酒。6.工作中注意勞逸結(jié)合，姿勢(shì)正確，不宜久坐久站。劇烈體力活動(dòng)前先做準(zhǔn)備活動(dòng)。7.避寒保暖。8.平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)，腰背肌鍛煉，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。