婦產(chǎn)科

女性盆底是一個(gè)具有多層次、非常復(fù)雜且相互聯(lián)系的三維立體結(jié)構(gòu)，當(dāng)人體站立時(shí)盆底即為腹盆腔底部。Delancey教授在1992年提出了“陰道三個(gè)支持水平”理論，其中最為重要的支持結(jié)構(gòu)為盆底提肛肌群。Petros提出了“整體理論”，建立了“三腔系統(tǒng)”學(xué)說，將盆腔人為分為前、中、后三區(qū)。前盆腔包括尿道、陰道前壁和膀胱；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸肛管及會(huì)陰體?！叭健焙汀叭皇摇备拍顚⑴璧字饕Y(jié)構(gòu)劃分到不同區(qū)域，對(duì)盆底組織損傷的認(rèn)識(shí)和定位提供了精細(xì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction, FPFD）系指盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙造成的一類疾病，主要表現(xiàn)為盆腔器官的脫垂（pelvic organ prolapse, POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）和性功能障礙（sexual dysfunction，SD），已成為當(dāng)前影響我國(guó)婦女身心健康的五種最常見的慢性疾病之一，是一個(gè)在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會(huì)衛(wèi)生問題。FPFD雖不威脅生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著人口的老化，F(xiàn)PFD的發(fā)病率逐年上升。臨床診斷FPFD的主要依據(jù)婦科檢查結(jié)果,應(yīng)用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）推薦的盆腔器脫垂的定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法對(duì)盆腔臟器的脫垂及其程度進(jìn)行診斷，用盆底肌張力強(qiáng)度評(píng)分（Oxford Scale）判斷盆底肌損傷情況。以上檢查方法主觀性強(qiáng)，且即使最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有時(shí)也會(huì)被盆腔檢查的復(fù)雜結(jié)果所誤導(dǎo)，如果不正確或不完整的診斷常導(dǎo)致治療方案的選擇不合理。目前對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的診斷尚缺乏一個(gè)簡(jiǎn)單、客觀、準(zhǔn)確的方法：① 女性盆底器官X線造影，主要觀察膀胱頸的位置、膀胱尿道后角和尿道傾斜角。但這類技術(shù)不能準(zhǔn)確、直觀顯示與評(píng)價(jià)盆底肌肉的解剖結(jié)構(gòu)和空間位置及功能性疾病的動(dòng)態(tài)變化，并且存在有創(chuàng)性操作和電離輻射的局限性，因此應(yīng)用受到限制。② 女性盆底核磁共振技術(shù)，具有無輻射、有良好的軟組織對(duì)比度等優(yōu)點(diǎn)，可以獲得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖結(jié)構(gòu)方面的信息，橫斷面上可以用于觀察盆膈裂孔的形狀和面積，測(cè)量肛提肌的厚度。但磁共振影像技術(shù)價(jià)格昂貴，掃描時(shí)對(duì)患者的要求較高，而且不能實(shí)時(shí)反映盆底的動(dòng)態(tài)改變，也不能進(jìn)行功能成像，因而未能在臨床上得到推廣。 近年來，超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但用于對(duì)FPFD的診斷尚屬起步階段。超聲成像技術(shù)對(duì)盆底的評(píng)估主要包括盆底解剖形態(tài)和盆底器官活動(dòng)度的評(píng)估。盆底超聲的先驅(qū)，澳大利亞的HP Dietz教授通過雙盲法研究發(fā)現(xiàn)了臨床POP-Q系統(tǒng)和超聲量化盆腔器官脫垂具有很好的相關(guān)性。常規(guī)二維超聲在靜息、最大Valsalva動(dòng)作和縮肛動(dòng)作時(shí)觀察盆底結(jié)構(gòu)變化的情況，主要觀察前腔室、中腔室和后腔室，見圖1。常規(guī)經(jīng)會(huì)陰二維超聲因受骨性盆腔結(jié)構(gòu)的影響，難以對(duì)盆底軟組織進(jìn)行成像，且僅局限于正中矢狀切面的成像。盆底三維超聲因其多平面成像的優(yōu)勢(shì)，可以獲得盆底的軸平面，能更直觀、多切面觀察盆底重要支持結(jié)構(gòu)---肛提?。ㄒ妶D2）。TUI模式及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像為肛提肌的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)特點(diǎn)及功能的檢測(cè)提供了新的方法。2011年《中國(guó)首屆盆底超聲研討會(huì)－基礎(chǔ)與展望》在深圳成功舉辦，會(huì)議實(shí)現(xiàn)了課程的目標(biāo): 搭建平臺(tái)、促進(jìn)交流、推動(dòng)盆底超聲技術(shù)的普及與提高，使我國(guó)的盆底超聲在一個(gè)高起點(diǎn)上發(fā)展。2012年10月即將召開的《中國(guó)第二屆盆底超聲研討會(huì)－理論與實(shí)踐》將更注重盆底超聲基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，緊扣臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)，重點(diǎn)突出規(guī)范性、可操作性和實(shí)用性，全面展示盆底超聲應(yīng)用之路。相信在不久的將來，盆底超聲將在FPFD的篩查和評(píng)估中起到無法取代的作用，并廣泛應(yīng)用于臨床。 圖1. 盆底二維超聲：盆底正中矢狀切面，由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合（PS）、尿道（U）、膀胱頸（箭頭所示）、膀胱（BL）、陰道（V）、宮頸（CV）、直腸壺腹部（AR）、肛管（AN）和會(huì)陰體（P）。 圖2. 經(jīng)會(huì)陰三維超聲顯示盆底軸切面，在此平面上可以測(cè)量肛提肌裂孔前后徑（圖a虛線1）和橫徑（圖a虛線2）。恥骨聯(lián)合（PS）、P（恥骨）、尿道（U）、 陰道（V）、肛管（AN）和恥骨內(nèi)臟?。≒VM）。分享：1

第一部分：尿失禁及其嚴(yán)重程度 許多病人時(shí)常漏尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率對(duì)患者的影響程度。仔細(xì)回想你近四周來的癥狀，近可能回答以下問題。 患者姓名 性別 填表日期病歷號(hào) 1、請(qǐng)?zhí)顚懩某錾暝拢?年 月 日2a. 您經(jīng)常漏尿嗎? 口從來沒有口大約每周1次或更少口每周2-3次口大約每天1次口大約每天數(shù)次口總是3. 何時(shí)出現(xiàn)漏尿？口從不（尿液無漏出）口在能達(dá)到廁所之前口當(dāng)咳嗽或打噴嚏時(shí)口當(dāng)睡覺之時(shí)口當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)或鍛煉之時(shí)口當(dāng)你完成如廁而穿戴之時(shí)口無原因口總是在漏尿有時(shí)尿失禁患者不得不墊用衛(wèi)生巾、布片和衛(wèi)生紙用以保護(hù)，如您有這類情況，請(qǐng)回答以下的問題4a. 在過去的四周內(nèi)您是否用過任何保護(hù)措施？口從來沒有（直接回答問題5）口有些時(shí)間口多數(shù)時(shí)間口總是4b. 過去四周內(nèi)您曾采取保護(hù)措施，請(qǐng)問彩用哪一種？口衛(wèi)生紙或布片口小衛(wèi)生巾或內(nèi)褲襯墊口專用尿失禁褲/專用衛(wèi)生布/其他尿墊口其他物品-請(qǐng)表述所用物品 4c. 每天需要更換保護(hù)護(hù)墊多少次？口從來沒有口1-2次口3-5次口6次以或以上我們需要了解您自己估計(jì)的漏尿量5a. 您通常的漏尿量有多少（無論是否帶有護(hù)墊）口無口少量口中等量口大量5b. 近四周內(nèi)漏尿量最嚴(yán)重的一次有多少？口無口少量口中等量口大量第二部分：日常生活6. 漏尿?qū)δ募覄?wù)勞動(dòng)有多大影響（如家務(wù)、自理活動(dòng)、舉重物）口無口有點(diǎn)口中等口明顯7. 漏尿?qū)δ膽敉饣顒?dòng)有多大的影響（如購(gòu)物、訪友、看電影）口無口有點(diǎn)口中等口明顯8. 漏尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻蟮挠绊懀靠跓o口有點(diǎn)口中等口明顯9. 漏尿?qū)δ幕顒?dòng)有多大影響（如散步、和孩子玩耍、跑步、鍛煉）口無口有點(diǎn)口中等口明顯10. 當(dāng)你處于一個(gè)不熟悉的環(huán)境時(shí)是否擔(dān)心廁所所在位置？口無口有點(diǎn)口中等口明顯11. 您是否因擔(dān)心漏尿而減少飲水量？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是12. 您是否因?yàn)槁┠蚨苊饴糜危ㄈ缧≤?、公交車和長(zhǎng)途汽車）？口無口有時(shí)口時(shí)常口總是13. 在近四周內(nèi)，您感覺漏尿?qū)δ纳钣卸啻蟮钠茐?？?qǐng)?jiān)?（無）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最差 最佳第三部分：性生活問題16. 您是否有陰道疼痛或不適？口無口有點(diǎn)口中等口嚴(yán)重17. 您目前有性生活嗎？口有口無，因?yàn)槲矣新┠蚩跓o，因?yàn)槠渌?如選擇“無”，請(qǐng)到問題2018. 您同房時(shí)是否感到疼痛？口無口有點(diǎn)口中等口嚴(yán)重19. 您同房時(shí)是否有漏尿？口無口有點(diǎn)口中等口嚴(yán)重20. 在近四周內(nèi)，您感覺漏尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻螅空?qǐng)?jiān)?（無）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重口不適用于我第四部分：情緒部分21. 漏尿癥狀是否使您感到抑郁？口無口是，有一點(diǎn)口是，中等口是，很嚴(yán)重22. 漏尿癥狀是否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張？口無口是，有一點(diǎn)口是，中等口是，很嚴(yán)重23. 漏尿癥狀是否使您感到沮喪？口無口是，有一點(diǎn)口是，中等口是，很嚴(yán)重24. 由于漏尿您曾否感到難堪？口無口是，有一點(diǎn)口是，中等口是，很嚴(yán)重25. 漏尿癥狀是否減少了您的生活樂趣？口無口是，有一點(diǎn)口是，中等口是，很多第五部分：其他泌尿系癥狀26a. 每天排尿次數(shù)？口每小時(shí)1次口每2小時(shí)1次口每4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間1次26b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無 極為嚴(yán)重27a. 在夜間，您平均大約每夜起來如廁多少次？口無口1次口2次口3次口4次或以上27b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（無）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重28a. 您是否需要急忙如廁？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是28b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（無）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重29a. 您是否感覺有膀胱疼痛？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是29b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重30a. 在開始排尿前是否有延遲現(xiàn)象？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是30b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重31a. 您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是31b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重32a. 當(dāng)排尿時(shí)您有無排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象？口從不口偶爾（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候（多于2/3時(shí)間）口總是32b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重33a. 您認(rèn)為您得尿線是 口正?？谂紶枩p少（小于1/3時(shí)間）口時(shí)常減少（1/3-2/3時(shí)間）口多數(shù)時(shí)候減少（多于2/3時(shí)間）口總是33b. 這對(duì)您來講是多嚴(yán)重的問題？請(qǐng)?jiān)?（元）-10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 極為嚴(yán)重

一些中年女性朋友有過這樣的體驗(yàn):當(dāng)你咳嗽、大笑、打噴嚏或舉重物時(shí)不能控制的出現(xiàn)尿液外溢，一些必要的社交活動(dòng)，因此不得不謝絕參加。如果你有這樣的情況并影響到正常的生活，那么需要檢查是否存在尿失禁。一、尿失禁的定義：指客觀存在的非自主的尿液流出。二、尿失禁的分類：1.張力性尿失禁：指患者在盆底肌肉受損害的基礎(chǔ)上，因鍛煉、咳嗽、擤鼻、大笑或身體運(yùn)動(dòng)時(shí)增加量膀胱的壓力而導(dǎo)致膀胱漏尿。2.緊迫性尿失禁3.充盈性尿失禁4.發(fā)射性尿失禁5.手術(shù)所致尿失禁三、女性尿失禁的治療： 女性尿失禁的手術(shù)治療主要針對(duì)張力性尿失禁患者。盡管臨床對(duì)張力性尿失禁的保守治療方法很多。但其共同缺點(diǎn)是必須堅(jiān)持，而且對(duì)部分患者的效果不明顯，僅手術(shù)治療是根本性治療方法。 張力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制主要是尿道及膀胱頸支持系統(tǒng)障礙（尿道過度移動(dòng)）和括約肌關(guān)閉系統(tǒng)障礙（括約肌功能不足），手術(shù)治療的目的就是修復(fù)尿道及膀胱頸支持系統(tǒng)和（或）增加括約肌關(guān)閉系統(tǒng)功能，甚至建立新的控尿機(jī)制。根據(jù)手術(shù)原理和術(shù)式可分為三種：1.泌尿生殖隔成形術(shù)：增加膀胱頸和尿道后壁的壓力-----陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、尿道折疊術(shù)。2.恥骨后膀胱頸固定術(shù)：經(jīng)腹和腹腔鏡的Burch手術(shù)。3.尿道中段懸吊術(shù)：TVT手術(shù)、IVS手術(shù)。目前我們醫(yī)院開展以上手術(shù), 取得較好得臨床效果。