昌樂(lè)縣人民醫(yī)院

【指南】中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版） 痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70% 87%,對(duì)青少年的心理和社交影響超過(guò)了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，個(gè)別方法甚至?xí)?duì)患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來(lái)規(guī)范其治療是非常必要的。 1.痤瘡的病理生理學(xué) 痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。 2.痤瘡的分級(jí) 痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。為臨床使用簡(jiǎn)單方便，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級(jí)：輕度（I級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：膿皰；重度(IV級(jí)）：結(jié)節(jié)、囊腫。 3.患者教育 3.1健康教育 ①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果; ②日常生活：避免熬夜、長(zhǎng)期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢; ③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，因此，對(duì)這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。 3.2局部清潔 應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過(guò)分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。 3.3日常護(hù)理 部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長(zhǎng)期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會(huì)加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外，有時(shí)也需要配合使用功效性護(hù)膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護(hù)膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。 4.痤瘡的局部治療 4.1 外用藥物 4.1.1 外用維A酸類藥物 具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。 目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達(dá)帕林凝膠。 阿達(dá)帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對(duì)非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會(huì)出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感,但隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。 4.1.2 過(guò)氧化苯甲酰 為過(guò)氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數(shù)敏感皮膚會(huì)出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過(guò)氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。 4.1.3 外用抗生素 常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對(duì)痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨(dú)使用，建議和過(guò)氧化苯甲酰或外用維A酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 4.1.4 二硫化曬 2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3～5min后用清水清洗。 4.1.5 其他外用藥物 5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點(diǎn)涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時(shí)應(yīng)用。療程通常需8～12周或更長(zhǎng)。 4.2化學(xué)療法 果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強(qiáng)且作用安全。其作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時(shí)刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進(jìn)組織修復(fù)。 治療方案:應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經(jīng)基乙酸，來(lái)源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間。每2-4周治療1次，4次為1個(gè)療程，增加治療次數(shù)可提高療效。對(duì)炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內(nèi)恢復(fù)，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3～6個(gè)月恢復(fù)。治療間期注意防曬。 4.3 物理治療 光動(dòng)力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過(guò)血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX，經(jīng)紅光(630nm)或藍(lán)光(415nm)照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進(jìn)皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕。適應(yīng)證：Ⅲ級(jí)和IV級(jí)痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍(lán)光或紅光進(jìn)行治療。 激光療法:多種近紅外波長(zhǎng)的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃懊}寬,4～8個(gè)治療周期，每次間隔2～4周。強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點(diǎn)陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應(yīng)用時(shí)建議選擇小光斑、較低能量和低點(diǎn)陣密度多次治療為宜。 4.4 其他治療 粉刺清除術(shù):可在外用藥物的同時(shí)，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時(shí)，注意無(wú)菌操作，并應(yīng)注意擠壓的力度和方向，用力不當(dāng),可致皮脂腺囊破裂，導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。 囊腫內(nèi)注射:對(duì)于嚴(yán)重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時(shí)，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時(shí)需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細(xì)菌性感染。 5.痤瘡的系統(tǒng)治療 5.1維A酸類藥物 適應(yīng)證: ①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡; ②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡; ③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡; ④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡; ⑤痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出過(guò)多；　　 ⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；　　 ⑦痤瘡患者伴有嚴(yán)重心理壓力; ⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用。 口服劑量:小劑量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d) 臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5 mg/(kg d)劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標(biāo)，痤瘡基本消退并無(wú)新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周。 異維A酸為維生素A衍生物，最常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過(guò)早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個(gè)月，治療期間及治療后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕，如果在治療過(guò)程中意外懷孕,則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導(dǎo)致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁,建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。 5.2抗生素類藥物 適應(yīng)證: ①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療; ②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時(shí)早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時(shí)可以改用抗生素治療; ③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡?！　? 藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個(gè)條件: ①對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感; ②兼有非特異性抗炎作用; ③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高; ④不良反應(yīng)小。 按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇。口服四環(huán)素耐藥的患者，通常對(duì)多西環(huán)素也會(huì)產(chǎn)生耐藥,但米諾環(huán)素對(duì)這類患者多數(shù)仍有效?？死顾?、羅紅霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。痤瘡復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。 劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。 注意事項(xiàng):抗生素治療痤瘡時(shí)應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括: ①避免單獨(dú)使用，特別是長(zhǎng)期局部外用; ②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持; ③治療后2～3周無(wú)療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性; ④要保證足夠的療程，并避免間斷使用; ⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(zhǎng)療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施; ⑥有條件可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用; ⑦聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產(chǎn)生; ⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。 此外，治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等)。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時(shí)。對(duì)長(zhǎng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時(shí)可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并對(duì)癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意藥物的相互作用。 5.3 激素 5.3.1抗雄激素 雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無(wú)需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查。對(duì)于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進(jìn)行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實(shí)驗(yàn)室檢查以輔助診斷。適應(yīng)證:痤瘡激素治療包括兩個(gè)部分:一是抗雄激素治療,僅針對(duì)女性患者， 適應(yīng)證為: ①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；　　 ②女性青春期后痤瘡；　　 ③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；　　 ④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā)者。 藥物選擇、劑量、療程及注意事項(xiàng): ① 避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療。口服避孕藥治療痤瘡的作用機(jī)制：雌、孕激素可以對(duì)抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d。 口服避孕藥的起效時(shí)間需要2～3個(gè)月，通常療程＞6個(gè)月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個(gè)月再停藥，停藥過(guò)早會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對(duì)禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對(duì)禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。 可能的不良反應(yīng)有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),使用含屈螺酮的避孕藥會(huì)減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。 深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽(yáng)性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過(guò)靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān)，因此對(duì)于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。 ② 螺內(nèi)酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機(jī)制:競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個(gè)月。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。 5.3.2 糖皮質(zhì)激素 生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄 激素治療；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。 推薦使用方法: ①暴發(fā)性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續(xù)4～6周后逐漸減量，并開始聯(lián)合或更換為異維A酸；　　 ②聚合性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥；　　 ③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對(duì)于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7～10d開始服用潑尼松至月經(jīng)來(lái)潮為止。應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化。 6.痤瘡的中醫(yī)藥治療 6.1內(nèi)治法 應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。 肺經(jīng)風(fēng)熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃， 脈浮數(shù)，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的I、Ⅱ級(jí)。應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或?yàn)a白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。 脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ、Ⅲ級(jí)。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。 痰瘀凝結(jié)證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的IV級(jí)。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。 沖任不調(diào)證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕,伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。 6.2外治及其他療法 中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。 中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細(xì)末）,用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。 耳穴貼壓:取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。 耳尖點(diǎn)刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴,常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點(diǎn)刺，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。 針灸:主穴為百會(huì)、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法： 施平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次。 火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點(diǎn)刺3下，隔日1次。 刺絡(luò)拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個(gè)，三棱針刺破皮膚，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個(gè)療程。 7.痤瘡的分級(jí)和聯(lián)合治療 痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)， 而痤瘡不同的嚴(yán)重程度及不同類型的皮損對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機(jī)制往往針對(duì)痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。 Ⅰ級(jí)治療: 主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時(shí)可加用過(guò)氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護(hù)膚品也可作為輔助治療手段。同時(shí)可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。 Ⅱ級(jí)治療: 通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合過(guò)氧化苯甲酰或其他外用抗菌藥物。為避免局部不良反應(yīng)，維A酸聯(lián)合過(guò)氧化苯甲酰治療時(shí)，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍(lán)光照射、果酸療法等物理治療方法。 Ⅲ級(jí)治療: 這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過(guò)氧化苯甲?；蚱渌咕幬?。對(duì)有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個(gè)別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍(lán)光及光動(dòng)力療法等)也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧化苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過(guò)2個(gè)月者，加用過(guò)氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。 Ⅳ級(jí)治療： 口服異維A酸是一線治療方法。對(duì)炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A 酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時(shí)使用上述Ⅲ級(jí)痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。 8.痤瘡的維持治療 維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過(guò)程和易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，因此無(wú)論哪一級(jí)痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，是一種更為積極和主動(dòng)的治療選擇，也被認(rèn)為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。 方法：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒(méi)有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對(duì)有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲酰。一些經(jīng)過(guò)臨床功效驗(yàn)證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可用于輔助維持治療。 療程：目前臨床試驗(yàn)的療程多為3～4個(gè)月，在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā)，提示更長(zhǎng)時(shí)間的治療是有益的，但目前無(wú)更長(zhǎng)療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料。 中國(guó)痤瘡治療指南專家組.中國(guó)痤瘡治療指南2014修訂版.臨床皮膚科雜志，2015，44（1）52-57

提到蕁麻疹，很多人不知道這是個(gè)啥，但說(shuō)到風(fēng)疙瘩、風(fēng)疹塊，大家就很熟悉了。 蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)和血管性水腫為特征性表現(xiàn)的皮膚疾病。當(dāng)皮疹反復(fù)發(fā)作，整個(gè)發(fā)病時(shí)間超過(guò)6周時(shí)，就可以稱之為慢性蕁麻疹。 蕁麻疹一定是過(guò)敏嗎？ 急性蕁麻疹與過(guò)敏、感染及食物不耐受關(guān)系密切，但慢性蕁麻疹僅有約10%的患者與過(guò)敏相關(guān)，其余患者多是自身免疫異常。 蕁麻疹是免疫力低下的表現(xiàn)嗎？ 每天吃的營(yíng)養(yǎng)素最重要的功能就在產(chǎn)生熱量，以及做器官的修補(bǔ)，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，免疫力就會(huì)下降，所以均衡飲食對(duì)提升免疫力是相對(duì)重要的。 科學(xué)研究里發(fā)現(xiàn)，三大營(yíng)養(yǎng)素醣類、蛋白質(zhì)、脂肪中，對(duì)免疫系統(tǒng)最有幫助的是優(yōu)良的蛋白質(zhì)攝取，另一些比較微量的元素，例如礦物質(zhì)、維生素等都有一些幫忙，基本上重視均衡飲食，把握簡(jiǎn)單的原則即可。 常常有患者，甚至醫(yī)生認(rèn)為蕁麻疹是免疫力低下的表現(xiàn)，因而進(jìn)食補(bǔ)藥，甚至吃所謂的提高免疫力的藥物，然而這是錯(cuò)誤的。 多數(shù)慢性蕁麻疹的患者存在免疫力紊亂，簡(jiǎn)單點(diǎn)可以理解為免疫力的亢進(jìn)，所以使用補(bǔ)藥及所謂提高免疫力的藥物會(huì)進(jìn)一步加重蕁麻疹癥狀，適得其反。 蕁麻疹真的無(wú)法治愈嗎？ 得了蕁麻疹，特別是慢性蕁麻疹，醫(yī)生常常會(huì)讓患者吃抗“過(guò)敏”的藥物，如西替利嗪，氯雷他定等，這些常用的抗過(guò)敏藥物多數(shù)是抗組胺藥。因?yàn)榻M胺是引起蕁麻疹最重要的炎癥介質(zhì)，只要阻止了組胺與細(xì)胞上的受體結(jié)合，就可以緩解蕁麻疹癥狀。 但是常常有患者說(shuō)，吃了抗過(guò)敏藥就有效，停藥后就復(fù)發(fā)，蕁麻疹沒(méi)辦法治愈??！ 這里存在一個(gè)誤區(qū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)進(jìn)行的一個(gè)大規(guī)模臨床研究顯示：90%的蕁麻疹患者可以在5年之內(nèi)痊愈，僅有10%的患者病程超過(guò)5年。 在這里我們應(yīng)該明確的是，慢性蕁麻疹是一種慢性疾病，病程較長(zhǎng)，它與高血壓、糖尿病等慢性病一樣。 既然糖尿病、高血壓需要終生服藥， 慢性蕁麻疹為什么不能連續(xù)口服幾個(gè)月甚至5年的抗組胺藥物呢？ 與治療高血壓和糖尿病等疾病的藥物相比，抗組胺藥物的安全性相對(duì)更高一些。 對(duì)于病程較長(zhǎng)、病情較重的患者，應(yīng)該結(jié)合具體情況，選擇安全有效的藥物，適當(dāng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間，然后根據(jù)治療的情況階段性地減量，例如病情控制后改為隔天吃一次藥，三天吃一次藥等。 總之，蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹是一種慢性疾病，復(fù)雜的病因和發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致它的病程長(zhǎng)、易反復(fù)，是皮膚科的臨床挑戰(zhàn)之一。 對(duì)于患者而言，應(yīng)該樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，不要盲目的忌口及尋醫(yī)問(wèn)藥，應(yīng)該針對(duì)病史及個(gè)人情況，選擇合適的生活方式，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化治療，切忌諱疾忌醫(yī)或者過(guò)度治療，甚至濫用激素。

這就是汗皰疹，本病有季節(jié)性反復(fù)發(fā)作、對(duì)稱發(fā)生于手掌、損害多為小水皰、干后脫皮等特點(diǎn)。一般始于春末夏初，夏季加重，入冬可自愈，常與手足多汗并存，每年定期反復(fù)發(fā)作。好發(fā)于手掌、指端、手指?jìng)?cè)面，少見于手背、足底，常對(duì)稱發(fā)生。有不同程度的瘙癢及燒灼感。 注意事項(xiàng)：發(fā)病期間避免接觸冷水肥皂洗滌劑，多吃蔬菜水果，不要拽死皮。