放療科

1：放療期間能否同時(shí)內(nèi)分泌治療？由于沒有研究表明在放療期間同步應(yīng)用內(nèi)分泌治療會(huì)增加療效，且可能會(huì)增加肺部及乳腺纖維化，尤其是他莫昔芬。因此建議內(nèi)分泌治療應(yīng)推遲到輔助放療后進(jìn)行。2：放療期間能否同時(shí)應(yīng)用抗體偶聯(lián)藥物？基于KATHERINE研究及ATEMPT研究的結(jié)果，放療期間同步應(yīng)用T-DM1是安全的。3：放療期間能否同時(shí)應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑？基于KEYNOTE-522研究的結(jié)果，常規(guī)分割放療期間應(yīng)用pembrolizumab是可行的。4:放療期間能否同時(shí)進(jìn)行化療？基于2017年IntJRadiatOncolBiolPhys研究結(jié)果，放療期間不推薦同步化療。參考資料：1：DOI:10.1016/S1470-2045(08)70333-42：DIO:10.1016/j.ijrobp.2022.05.024

T1a期聲門型喉癌是指腫瘤局限在一側(cè)聲帶的喉癌，基本不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無論采用手術(shù)還是放療其療效都是很好的，但是對(duì)于經(jīng)口激光手術(shù)與放療直接頭對(duì)頭的對(duì)照研究還是比很少的。2014年Aaltonen曾報(bào)道一項(xiàng)手術(shù)與放療的隨機(jī)對(duì)照研究，將56例男性T1a聲門型喉癌隨機(jī)分為激光手術(shù)組(n=31)和放療組(n=25)。主要終點(diǎn)是發(fā)音質(zhì)量，結(jié)果顯示總體發(fā)音質(zhì)量是相似的。隨訪2年時(shí)發(fā)現(xiàn)，與接受放療的患者相比，激光手術(shù)組的患者的喘息音及聲音嘶啞相對(duì)更多一些。 2022年1月Pihla Pakkanen等在紅皮雜志報(bào)道了這項(xiàng)研究成果的長(zhǎng)期生存情況及喉保留情況，中位隨訪時(shí)間為5.7年。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9例復(fù)發(fā)(16%)。從診斷到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1.5年(0.4~2.7年)。復(fù)發(fā)部位：喉部8例，縱隔1例。激光手術(shù)6例復(fù)發(fā)者接受再次激光手術(shù)(n=1)、接受放療(n=4)和姑息治療(n=1)。放療后復(fù)發(fā)患者3例，接受激光手術(shù)2例，接受全喉切除術(shù)1例。對(duì)于所有患者，5年無進(jìn)展生存率（RFS)為84%。接受激光手術(shù)治療的患者的5年RFS為81%，接受放療的患者的5年RFS為88%。 隨訪過程中總共有3例患者(5%)接受了全喉切除術(shù)，兩組5年喉保留率相似(手術(shù)組?30/31[97%]vs?放療組?23/25[92%]，P=.575)。 隨訪期間發(fā)現(xiàn)10例患者(18%)出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤。從診斷喉癌到發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的中位時(shí)間為8.5年(范圍為3.8-15.4年)。腫瘤位于肺5例，喉3例，下咽2例。喉部第二原發(fā)癌3例，2例行手術(shù)治療，1例行放療。這10例患者中有4例(2肺癌和2下咽癌)死于第二原發(fā)腫瘤。 全組患者只有1例(2%)患者在診斷后5年內(nèi)死于喉癌，1例在確診后6年內(nèi)死亡。5年疾病特異性生存DSS在全組患者中為98%，激光手術(shù)組為97%，放療組為100%。全組10年DSS為97%，手術(shù)及放療組分別為97%和96%。全組患者的5年OS為89%，激光手術(shù)組為87%，放療組為92%。全組10年OS為20%，手術(shù)組及放療組分別為19%和20%。 因此，T1a聲門型喉癌的預(yù)后較好，兩種治療方式對(duì)全組患者的生存率和喉保留率無顯著差異(P＞0.0 5)，對(duì)于T1a聲門型喉癌患者的治療都應(yīng)個(gè)體化選擇，推薦治療方案時(shí)多學(xué)科討論及患者選擇尤其重要。 參考文獻(xiàn)：Survival and Larynx Preservation in Early?Glottic Cancer: A Randomized Trial Comparing?Laser Surgery and Radiation TherapyInt J Radiation Oncol Biol Phys, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.01.010

骨關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，首選保守的方法，比如功能鍛煉和物理治療，以及非甾體抗炎藥(NSAIDs)和環(huán)氧合酶-2（COX2）抑制劑藥物治療。對(duì)于保守治療失敗的患者，可以考慮更具侵襲性治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射、透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射或手術(shù)治療。然而，非甾體抗炎藥對(duì)于某些人群不適合，老年患者或有合并癥的患者可能不適合關(guān)節(jié)置換術(shù)，或患者本身拒絕關(guān)節(jié)置換術(shù)。因?yàn)閼峙嘛L(fēng)險(xiǎn)，許多患者本身希望盡可能的避免手術(shù)。其實(shí)對(duì)于嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的骨性關(guān)節(jié)炎患者，放射治療是也是一種選擇。?放療對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎到底有沒有用？雖然有大量回顧性研究和單臂研究支持低劑量放療，但也有小型隨機(jī)雙盲假對(duì)照研究表明低劑量放療沒有太多益處。然而假對(duì)照研究因患者人數(shù)少、治療強(qiáng)度不夠以及研究終點(diǎn)不切實(shí)際而飽受詬病。在德國(guó)完成的IMMO-LDRT01臨床試驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)方案評(píng)估250名接受低劑量放療的患者的外周血免疫表型?；颊呓邮苊看?.5Gy共6次的放射治療，每次放療至少間隔48小時(shí)。使用180kVx射線進(jìn)行放射治療，并且如果患者對(duì)其疼痛緩解不滿意，可以在放療結(jié)束后3個(gè)月重復(fù)一輪照射。對(duì)125名患者的中期分析結(jié)果已經(jīng)發(fā)表。該分析表明，在兩輪照射后，視覺模擬疼痛平均評(píng)分從6.5分降到3.8分。疼痛顯著緩解，晨僵也明顯減輕。此外，外周血分析顯示了低劑量放療總的抗炎情況:外周淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞的數(shù)量顯著減少。什么樣的患者適合放療？一般來說，放療適用于常規(guī)保守治療失敗且患者不適合或拒絕創(chuàng)傷性治療手段。通常的做法是用于年齡偏大的老年患者，特別是臟器可能接受照射的情況時(shí)更應(yīng)用于老年患者。雖然德國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)指南建議40歲以上的人可以使用低劑量放療，但在回顧性研究中患者的中位年齡為76歲。?哪些關(guān)節(jié)適合照射？很多骨性關(guān)節(jié)炎的患者有多個(gè)部位受累，要首先治療癥狀最重的那個(gè)關(guān)節(jié)。對(duì)于是否能治療脊柱，則存在一定的爭(zhēng)議。通常不會(huì)一次治療3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)部位。癥狀最重的那個(gè)關(guān)節(jié)放療后，每隔3個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，以評(píng)估治療反應(yīng)。其他關(guān)節(jié)的后續(xù)治療則根據(jù)評(píng)估結(jié)果來確定。?如何進(jìn)行放療？每次放療0.5Gy，每周2次放療，總共3Gy，也就是6次。治療計(jì)劃比較簡(jiǎn)單，可以使用單純前后對(duì)穿野照射或二維等中心技術(shù)。具體治療技術(shù)細(xì)節(jié)及患者體位見下圖。放療照射野如何設(shè)計(jì)？不同的醫(yī)生設(shè)計(jì)的照射野大小可能存在差異。一般來說照射野總體是偏大的（如下圖黃線所示），但包含關(guān)節(jié)腔及外放2.0-3.0cm邊界的小照射野也是合理的。這些較小的射野在圖中用紅線標(biāo)出。然而，骨關(guān)節(jié)炎疼痛的起源不僅涉及關(guān)節(jié)間隙本身的炎癥，還涉及關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)周圍的肌腱。理論上更大的照射野有助于減少疼痛和炎癥。具體示例如下：如何進(jìn)行再次放療在初次低劑量放療結(jié)束之后，常進(jìn)行再次放療，技術(shù)上也是可行的。建議初次治療結(jié)束后不要立即丟棄固定體位的裝置。至少要等待3個(gè)月，以評(píng)估第一個(gè)療程放療的效果。如果患者仍感到明顯的疼痛和不適，再次放療是合理的。一般不會(huì)對(duì)同一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行兩個(gè)療程以上的放療。再次放療劑量與初始放療相同(每次0.5Gy，每周兩次，總共3Gy)。?參考資料：https://doi.org/10.1016/j.prro.2024.09.003