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疾?。? 體表腫瘤
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瞼黃瘤的病因、臨床特點及治療進展瞼黃瘤是最常見的皮膚黃色瘤，女性發(fā)病率約為1.1%，男性約為0.3%。它的特征是淡黃色的斑塊，最常見的是發(fā)生在眼瞼的內(nèi)眥附近，上瞼多于下瞼。病變分布對稱，可為單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)狀或較平軟，半固體或完全鈣化。高脂血癥、甲狀腺功能障礙和糖尿病可能是致病的誘因。瞼黃瘤是一種不會產(chǎn)生功能障礙的良性疾病，但其特殊的發(fā)病位置嚴重影響美觀，給患者帶來極大的面容困擾，患者常常需要咨詢皮膚科醫(yī)生、眼科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生尋求治療。01黃瘤的病因1.1病理生理學(xué)：黃色瘤是一種富含膽固醇的沉積物，在各種疾病狀態(tài)下可以出現(xiàn)在身體的任何地方。瞼黃瘤是一種只發(fā)生在眼瞼上的黃色瘤，而在身體其他部位無病灶。大約有50%發(fā)生黃色瘤的患者同時患有脂質(zhì)代謝紊亂，常見于：原發(fā)性高脂血癥，如Ⅱ型高脂血癥，包括Ⅱa型（家族性高膽固醇血癥）和Ⅱb型（家族性混合性高脂血癥），Ⅳ型高脂血癥（家族性高甘油三酯血癥），高密度脂蛋白水平較低的正常血脂患者，或繼發(fā)性高脂血癥，如由糖尿病、甲狀腺功能減退及一些藥物（糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素、西咪替丁、雌激素、一些抗高血壓藥物、類維生素A、某些抗癲癇藥物、合成代謝類固醇、他莫昔芬等)和食物（富含飽和脂肪、膽固醇和酒精的飲食）引起的脂質(zhì)代謝紊亂等。因此，脂肪飲食，過量飲酒及體重增加都會增加患病風(fēng)險。此外，有病例報道血脂正常者在罹患紅皮病、炎癥性皮膚病或過敏性接觸性皮炎后出現(xiàn)了瞼黃瘤。且黃色瘤可能成為缺血性心臟病、心肌梗塞或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的預(yù)測因子。1.2組織病理學(xué)：在顯微鏡下，瞼黃瘤由黃質(zhì)瘤細胞（又稱泡沫細胞）組成，它們是胞體內(nèi)富含脂肪沉積的組織細胞，呈泡沫狀，主要位于淺表網(wǎng)狀真皮或血管及附件周圍區(qū)域，通常伴有周圍纖維化和炎癥。瞼黃瘤通常不累及表皮和乳頭狀真皮，皮下脂肪層通常也不受影響。組織細胞內(nèi)的空泡中含有酯化膽固醇。02瞼黃瘤的特點2.1流行病學(xué)：瞼黃瘤是一種在普通人群中不常見的皮膚病變，初發(fā)病率約為1.2%。發(fā)病年齡為20～70歲，但最常見于35～55歲。一旦黃色瘤發(fā)生，其通常不會自行消失，并且會隨著時間的推移而增長。通常，瞼黃瘤患者在上瞼內(nèi)眥處出現(xiàn)柔軟的淡黃色丘疹和斑塊，表現(xiàn)為實心、半實心或堅硬質(zhì)地，大多數(shù)人因為美容問題而關(guān)注。2.2臨床特點：瞼黃瘤是黃色瘤最常見的同期表現(xiàn)，發(fā)生在眼瞼上，可伴有或不伴有任何其他部位的皮膚或黏膜病變。典型病變在眼瞼內(nèi)側(cè)呈柔軟的淡黃色丘疹和斑塊，更常見于上眼瞼，病變通常是對稱的。脂肪沉積物也可能呈現(xiàn)出深紅色或棕色的外觀，其質(zhì)地和硬度也會有所不同，通?？梢詢H根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。對于病情不明確的病例，應(yīng)進行手術(shù)切除和組織病理學(xué)檢查來確定診斷。瞼黃瘤病變是良性的，無惡性轉(zhuǎn)化潛能，但考慮到美觀因素，大多數(shù)患者因?qū)ψ约旱男蜗蟛粷M意而選擇前往皮膚科、整形外科和眼科尋求治療。2.3鑒別診斷：在臨床上，首先需要與瞼黃瘤進行鑒別的疾病有壞死性黃色肉芽腫、汗管瘤、眼周黃色肉芽腫、眼瞼結(jié)節(jié)病和皮脂腺增生癥等。瞼黃瘤的非典型病變需要與Erdheim-Chester病和類脂蛋白沉積癥相鑒別。Erdheim-Chester病作為一種全身性黃色肉芽腫性疾病，其病變較為堅硬。類脂蛋白沉積癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其特征是血管周圍的透明物質(zhì)沉積，臨床表現(xiàn)為沿著眼瞼邊緣出現(xiàn)一串結(jié)節(jié)，并累及其他部位皮膚和黏膜中層，組織學(xué)檢查是作出準確診斷的必要條件。據(jù)報道，視網(wǎng)膜手術(shù)操作過程中組織使用硅油會引起假性黃色瘤實體的出現(xiàn)。此外，瞼黃瘤可被認為是缺血性心臟病的一個危險因素，并且獨立于其他常見的心血管危險因素（如：血漿膽固醇、甘油三酯濃度）之外。角膜老年環(huán)可見于瞼黃瘤患者，但尚不能成為瞼黃瘤的風(fēng)險預(yù)測因子。此外，典型病變的鑒別診斷還應(yīng)該包括引起繼發(fā)性高脂血癥的糖尿病、肝硬化、甲狀腺功能減退、腎病綜合征等。2.4相關(guān)檢查及評估：黃色瘤可能是基礎(chǔ)疾病的一個重要標志。由于大多數(shù)黃色瘤患者患有脂質(zhì)疾病，因此建議測量血清脂質(zhì)譜。此外，可以進行肝功能檢查、甲狀腺功能檢查、空腹血糖檢查等。如果患者患有糖尿病，則加做糖化血紅蛋白可評估過去3個月的血糖控制情況。在大多數(shù)情況下，患者的膽固醇和甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白水平降低。最常見的相關(guān)的家族性脂蛋白異常血癥是Ⅱa型，盡管也可以發(fā)現(xiàn)Ⅱb型及Ⅲ型。伸肌腱黃瘤和角膜瘤也與黃色瘤有關(guān)，且通常是兒童高脂蛋白血癥的標志。在40歲之前出現(xiàn)的黃色瘤可能與家族性高膽固醇血癥傾向性相關(guān)。03瞼黃瘤的治療瞼黃瘤的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上更細分為手術(shù)切除、冷凍治療、三氯乙酸化學(xué)剝離、射頻和激光治療等。每種治療手段都有自己的優(yōu)缺點，本文回顧了所有目前可接受的治療手段，并描述了如何根據(jù)病變的大小和位置進行治療方法的選擇及其預(yù)后。3.1手術(shù)切除：手術(shù)切除幾十年來一直是瞼黃瘤最常見的治療選擇。手術(shù)適應(yīng)證包括：①患有家族性高脂蛋白血癥的病例；②四個眼瞼均受累的病例；③多次復(fù)發(fā)。LeeHY等認為瞼黃瘤患者根據(jù)病變的位置和范圍可分為4個級別。Ⅰ級是僅伴有上眼瞼病變的患者，Ⅱ級是指病變延伸到內(nèi)眥的患者，Ⅲ級是指在上眼瞼和下眼瞼內(nèi)側(cè)均有病變的患者，Ⅳ級是上眼瞼及下眼瞼內(nèi)側(cè)和外側(cè)彌漫性受累的患者。此外，還應(yīng)注意病變的厚度。對于Ⅰ級和Ⅱ級病變，可以進行簡單的切除，根據(jù)具體情況可伴或不伴眼瞼成形術(shù)和內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，而對于更高級別的病變，可以采用脫蓋手術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移和皮膚移植等手段。其中，最常見的手術(shù)方法是全層皮膚切除術(shù)，而在浸潤肌肉層的瞼黃瘤病例中，則需要同時進行肌肉切除。RouxL提倡一種改良的眼瞼成形術(shù)，將上方的切口外側(cè)向上延伸，同時下方的切口向下外側(cè)延伸。他認為這種改良的切口入路包圍了內(nèi)眥區(qū)域，這是瞼黃瘤的典型位置，因而比經(jīng)典的切口更好。此外，這種方法切除的皮膚范圍更大。ParkesML等提倡使用經(jīng)典的眼瞼成形術(shù)切口切除病灶，并建議不要為了切除未包含于標準皮瓣設(shè)計中的病變而擴大切口。他們支持分次切除，每次手術(shù)只切除一個或兩個瞼黃瘤，手術(shù)間隔至少2個月。對于單發(fā)的質(zhì)軟未完全成熟的瞼黃瘤病灶，設(shè)計橢圓形切口徹底切除，對于質(zhì)地堅硬生長期久的病灶則采用“脫蓋”法，清除病灶內(nèi)的脂質(zhì)后閉合，術(shù)中最重要的是保證切口的無張力閉合。HosokawaK等則采用了眼輪匝肌肌皮瓣來修復(fù)較大病變切除后遺留缺損，以保留足夠的上眼瞼皮膚組織，為復(fù)發(fā)后再切除留有余地。外科手術(shù)有很多缺點：首先，手術(shù)治療往往需要全身或局部麻醉；其次，無論傷口是通過一期閉合、全層皮膚移植還是肉芽化愈合，都避免不了術(shù)后瘢痕的出現(xiàn)，并可能伴隨瞼外翻和色素沉著障礙等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。3.2激光治療：瞼黃瘤的激光治療最初由Meyer-Schwickerath提出。他所采用的氙氣激光療法操作復(fù)雜且需要多次。由于瞼黃瘤的發(fā)病位置表淺，激光成為一種理想的治療手段。其工作原理是通過熱量傳導(dǎo)以凝固角質(zhì)層中的血管并破壞血管周圍的泡沫細胞。同時，凝固的血管通過阻止脂質(zhì)滲入組織來防止復(fù)發(fā)。精準的組織激光消融和血管凝固可以無血清除病變，并盡量減少瘢痕、疼痛和病灶周圍的炎癥，此外，它還降低了繼發(fā)感染的風(fēng)險。目前，用于治療瞼黃瘤的激光手段有二氧化碳激光、氬激光、鉺∶釔-鋁石榴石激光（Er∶YAGlaser）、Q開關(guān)Nd∶YAG激光和脈沖染料激光。采用裂隙燈裝氬激光器（藍綠色）治療時，平均波長514nm，連續(xù)模式，光斑尺寸700μm，能量輸出為500～750mW并基于組織反應(yīng)情況作出調(diào)整。能量被皮膚發(fā)色團吸收，然后轉(zhuǎn)化為熱量，從而使泡沫細胞變性并引起脂質(zhì)的重吸收及鄰近表皮熱損傷，進而達到治療效果。二氧化碳激光和氬激光雖可獲得良好的治療效果，但有瘢痕和色素沉著的風(fēng)險。氬激光在初次治療后的前12～16個月內(nèi)有很高的復(fù)發(fā)率。二氧化碳激光可以提供很好的止血效果，因此，更適合用于深層的病變。Er∶YAG和Q開關(guān)Nd∶YAG激光據(jù)報道會引起更嚴重的腫脹、出血和結(jié)痂，且治療效果不佳。脈沖染料激光可以在不需要麻醉的情況下進行，且美學(xué)效果良好，但僅對早期血管病變有效。RaulinC等使用高能脈沖二氧化碳激光治療23例患者的經(jīng)驗，他們在一次治療中有效去除了所有瞼黃瘤，10個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為13%。短期不良反應(yīng)包括4%的色素沉著和13%的色素脫失，沒有遺留明顯瘢痕。AlsterTS等使用高能脈沖二氧化碳激光消融治療2例黃色瘤，3～4次治療后效果穩(wěn)定，在8個月和12個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。ManninoG等報道了他們用Er∶YAG激光治療30例患者的經(jīng)驗，可有效去除病變并無明顯瘢痕及色素障礙。LiebWE等比較了瞼黃瘤二氧化碳激光和Er∶YAG激光治療這兩種方法，發(fā)現(xiàn)二氧化碳激光由于熱壞死區(qū)較大，傷口愈合的速度要慢得多，但由于二氧化碳激光止血效果更佳，因此適合更深的病變。而Er∶YAG激光對于瞼緣周圍淺表病變的治療效果優(yōu)異。激光的優(yōu)點包括更好的接受度，免于手術(shù)以達到最小的組織損失，良好的功能和美學(xué)效果，以及治療的可重復(fù)性。此外，激光操作簡單、效果迅速。缺點包括高成本和結(jié)果的不可預(yù)測性。激光治療的并發(fā)癥包括持續(xù)性紅斑、淺表性脫色、瘢痕、嚴重?zé)齻?、短暫性或永久性的下眼瞼外翻，如果在鄰近眼周進行治療還可能引起角膜損傷或眼穿孔。同時，激光治療不能獲得組織病理學(xué)標本。3.3射頻治療：對于瞼黃瘤，射頻被認為是一種簡單、安全、快速、廉價和有效的治療方法。在射頻治療過程中，熱能可以誘導(dǎo)組織細胞發(fā)生離子震蕩和氣化。采用特定的受控射頻電流，精準和受控地減少組織體積。射頻治療導(dǎo)致愈合重組期間組織的纖維化和體積減少，病變中的壞死組織逐漸被重新吸收，從而達到減少組織體積的目的。治療部位應(yīng)首先用10%聚維酮碘標準液進行清洗，然后在治療前30min對病變應(yīng)用表面麻醉藥膏（利多卡因和丙胺卡因），其美學(xué)效果令人滿意，且對周圍組織的影響最小，適合脆弱的皮膚區(qū)域。暫時性的副作用包括疼痛、瘙癢、灼燒感、腫脹和紅斑。其并發(fā)癥如色素脫失、色素沉著及瞼外翻，雖有報道但很少出現(xiàn)。3.4三氯乙酸（TCA）：TCA治療是一種快速、簡便且廉價的治療手段。據(jù)觀察，100%濃度的TCA在丘疹結(jié)節(jié)性病變中效果最好，100%或70%濃度TCA在扁平斑塊黃色瘤中效果相似，而在黃斑病變中，50%TCA就足夠了。該治療技術(shù)要求涂藥器以圓形方式旋轉(zhuǎn)，在病變邊緣有最大量的TCA，然后用碳酸氫鈉進行中和。色素減退是最常見的副作用，其次是色素沉著、刺激和疼痛。瘢痕的形成和組織萎縮是其罕見的副作用。在TCA應(yīng)用中也曾報道過一種類似Koebner的現(xiàn)象。此外，由于化學(xué)物質(zhì)穿透組織的深度難以控制，因而化學(xué)措施的治療效果往往差強人意。當(dāng)這種技術(shù)用于眼瞼時，瘢痕形成和瞼外翻不應(yīng)忽視。3.5冷凍手術(shù)：冷凍手術(shù)是治療瞼黃瘤的現(xiàn)代方法之一。作為門診手術(shù)，安全、無痛、有效的特點使其可接受度高，且沒有嚴重并發(fā)癥。但需要多次治療，治療后可能會發(fā)生炎癥后色素沉著。DewanSP等對100例瞼黃瘤患者進行了閉式探針低溫射流治療，并使用一氧化二氮氣體作為冷凍劑。經(jīng)過一次持續(xù)15s的凍融循環(huán)后，對所有病例均隨訪6個月，除少數(shù)患者出現(xiàn)炎癥后色素減退外，所有患者的病變均消失。隨訪期間有26例復(fù)發(fā)，所有患者均未出現(xiàn)瘢痕或粟粒疹。3.6原發(fā)疾病的治療：瞼黃瘤是一種常見的皮膚黃色瘤，治療手段多樣，需要根據(jù)患者進行個體化治療。此外，如果患者存在脂質(zhì)代謝異常等原發(fā)疾病，必須對原發(fā)疾病進行治療，包括改變生活方式（定期的體育鍛煉、低脂飲食）和服用降低血脂的藥物。降脂藥物可用于膽固醇和甘油三酯水平高的患者，以防止缺血發(fā)作和進一步的脂質(zhì)沉積。盡管經(jīng)常推薦低脂飲食和他汀類藥物，但一旦出現(xiàn)黃色瘤，其作用有限。此外，對于非脂質(zhì)代謝異常為原發(fā)病的患者，治療肝病、糖尿病和甲狀腺疾病等潛在疾病也很重要。黃色瘤可由許多疾病引起，因此最好由跨專業(yè)團隊進行合作治療以改善結(jié)果。對任何患有瞼黃瘤患者的評估首先要獲取完整、詳細的病史并進行適當(dāng)?shù)捏w格檢查。整形外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生提供診斷和治療計劃。缺血性心臟病的家族史很重要，它可能為家族中高脂血癥的識別提供線索。飲食和體育鍛煉等生活方式的改善對于降低血脂水平非常重要。同時，治療糖尿病、甲狀腺疾病和肥胖將改善治療的整體效果。應(yīng)教育患者，對于瞼黃瘤因其預(yù)后復(fù)發(fā)概率較大，預(yù)防是最好的治療方法。3.7治療的選擇：任何黃色瘤患者的治療計劃都應(yīng)該是跨專業(yè)的，涉及內(nèi)科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和眼整形外科醫(yī)生。首先從改變患者的飲食生活方式開始，如果患者有血脂異常，應(yīng)轉(zhuǎn)到內(nèi)科醫(yī)生進行相應(yīng)的原發(fā)疾病的治療。如果患者血脂正常，無潛在疾病，則應(yīng)去除病變。應(yīng)首先嘗試簡單安全的治療方法，侵入性手術(shù)應(yīng)該是最后的選擇。具體來說，采用的方式取決于病變的大小和位置。對于局限于真皮淺表，高度≤5mm，質(zhì)地柔軟，發(fā)病≤1年的病變，一般不需要手術(shù)。采取常用的非手術(shù)手段如激光治療、射頻治療、三氯乙酸和冷凍治療等，可以根據(jù)患者的需要進行個性化方案選擇。對于涉及真皮深部和肌肉的病變，高度≥5mm，質(zhì)地堅硬，發(fā)病≥1年，除外有皮膚松弛、上瞼松弛調(diào)整等精細化需求的患者，手術(shù)切除是最合適的治療選擇。3.8預(yù)后：無論治療方式如何，復(fù)發(fā)都是常見的。據(jù)MendelsonBC等報道，40%的瞼黃瘤患者在初次切除手術(shù)后復(fù)發(fā)，60%在二次切除手術(shù)后復(fù)發(fā)，當(dāng)四個眼瞼均累及時復(fù)發(fā)率為80%。手術(shù)切除不徹底可能是復(fù)發(fā)率相對較高的原因。在這些復(fù)發(fā)的病例中，26%發(fā)生在第1年，且傾向于出現(xiàn)在高脂血癥綜合征的患者和四個眼瞼均受累的患者中。該研究還描述了手術(shù)切除無法阻止脂質(zhì)斑塊重建的三種情況：①明確為家族性高脂蛋白血癥的病例；②所有四個眼瞼均受累；③不止一次復(fù)發(fā)。04小?結(jié)瞼黃瘤是一種常見的皮膚黃色瘤，因其發(fā)病位置嚴重影響美觀，往往需要治療。治療主要分為局部病灶的去除和原發(fā)性疾病的治療兩部分。瞼黃瘤病變的治療手段主要有手術(shù)切除、冷凍、化學(xué)剝離、射頻、激光等治療方式，各種手段因其各自作用方式及特點不同，往往需要根據(jù)患者的具體情況進行個性化治療。由于瞼黃瘤的復(fù)發(fā)概率較大，健康的生活方式及飲食習(xí)慣等預(yù)防措施也很重要。
腫物切除術(shù)后注意事項1，保持術(shù)區(qū)干燥清潔，敷料必須都是干燥的。2，如果敷料一直干燥清潔，隔1-2天換一次藥。如果敷料因為飲食或者淋雨等原因無意中打濕，要立刻換藥。換藥具體方式：1）消毒：面部用無菌生理鹽水擦拭即可（打開后24小時有效，其后不再無菌）。身體其他部位用酒精或碘伏（打開后7天有效，過時不再有消毒作用）消毒。用無菌棉簽蘸取生理鹽水或酒精或碘伏，擦傷口至少3遍。把血痂、血跡、上次的紅霉素眼膏等擦掉。2）涂抹紅霉素眼膏：切口擦干凈后，再涂上新的紅霉素眼膏。3）外用無菌敷貼：外貼無菌敷貼。若不出門面部可以不外蓋敷貼，只到涂眼膏那一步，但需每天換藥，且睡覺時傷口不能沾到被子。非面部的身體部位，即使不出門仍要蓋敷貼。3，拆線前可以洗頭，去理發(fā)店，仰臥位，把面部切口都用毛巾或其他蓋住，敷料別打濕即可。4，若只做面部腫物，脖子以下正常淋浴洗澡沒問題，記住切口處保持干燥清潔這個原則即可。5，勿吸煙飲酒。6，飲食上不吃辛辣刺激的，不吃特別熱的（火鍋等）。吃優(yōu)質(zhì)蛋白（牛羊肉魚肉只要不過敏可以吃）、多吃新鮮水果蔬菜。7，多在空調(diào)屋中，盡量不要出汗。8，病理5-7個工作日才能出結(jié)果。9，若切口靠近口周，容易裂開，除了飲食（要加強營養(yǎng)，否則傷口不愈合）和必要的交流，盡量少說話，少做微笑大笑等口周表情動作。因為做這些表情，肌肉走向改變，力量很大，可能把線崩開，導(dǎo)致傷口裂開。10，切除腫物靠近眼睛者，可局部冰敷，前24小時冰敷最重要，可冰敷48小時。冰敷可消腫止痛消炎，若不冰敷可能眼瞼腫得厲害。冰敷時一定注意：切口敷料表面墊上紙巾。因為冷熱相遇冰袋上常有濕氣，可能把敷料打濕，仍記住切口保持干燥清潔的原則。11，頭面頸部腫物一般7天拆線，四肢一般14天拆線。12，拆線后留有縫線小孔，有的稍微出血，都是正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心。所以拆線當(dāng)天可以照常包扎，拆線后24小時方可正常洗澡洗臉。
耳朵附近/腮腺長包要不要處理？經(jīng)常有家長帶著孩子來我門診面診，詢問耳朵附近、或者腮腺區(qū)域長包，要不要處理？答案是：要處理的！家長們因為太擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，以及留下疤痕，希望通過保守治療，比如藥物，或者觀察。但往往延誤病情，造成孩子更大的傷害。這些包塊有可能是先天性的，比如鰓裂瘺、多形性腺瘤、脈管畸形、各種全身疾病（淋巴瘤、木村病、I型神經(jīng)纖維瘤，等）首發(fā)在腮腺的表現(xiàn)；也有可能是后天性的，比如腮腺炎、淋巴結(jié)炎、甚至是結(jié)核以及少見菌群的感染。這些包塊，有些沒有任何癥狀，有些會破潰，有些會伴有疼痛，嚴重的還有面癱表現(xiàn)（眼睛閉不合、口角歪斜、喝水漏水等）。兒童不是“小大人”，其腫瘤特征并非成人的簡單縮小版兒童惡性腫瘤中頭頸部占比卻高達12%，其惡性程度較高，治療效果相對較差，嚴重威脅兒童的生活質(zhì)量以及生命健康。兒童病例的治療較成人更加棘手。有不少全身性疾病最早以頭頸部腫物的形式表現(xiàn)，早診斷早治療就尤為重要，不應(yīng)因為擔(dān)心疤痕或者全麻風(fēng)險而忌醫(yī)，耽誤了治療時機。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，才是上策！當(dāng)然也不用過于擔(dān)心，口腔外科醫(yī)生的縫合技術(shù)是不賴的哦！【常見型】腮腺炎/腮腺腫大，請關(guān)注：兒童腮腺炎/腮腺腫大之【常見型】