三焦辨證之我見
三焦辨證是溫熱病辨證方法之一。清代吳塘根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》三焦部位劃分的概念，在葉天士《溫熱論》衛(wèi)氣營血分證的基礎上，結合溫熱病的傳變規(guī)律總結出來的。吳塘在《溫病條辨》一書中，以“三焦”為溫病的辯證綱領，將衛(wèi)氣營血貫穿其中，著重闡述三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化，并以此概括癥候類型，作為辨證論治的概括。以三焦辯溫熱病的傳變，則病始于上焦，次傳中焦，終于下焦。其病證，上焦包括肺與心包的證候，中焦包括脾與胃的證候，下焦包括肝與腎的證候。溫熱病是感受四時不同溫熱病邪所引起的急性熱病的總稱。由于四時氣候變化不同，感受病邪有異，患者素質(zhì)及其體質(zhì)反應性也不一樣，因而發(fā)生溫熱病各具特點，類型很多。但就其病變性質(zhì)來說，不外溫熱與濕熱兩大類。濕熱與溫熱雖有共通之點，但也有不同之處，溫熱有關熱類病變多與衛(wèi)氣營血辯證重復，故不在此多述。濕熱以濕為主，濕為陰邪，易傷陽氣；濕邪常留連于衛(wèi)、氣之間，不易傷陰而成營血之熱，且濕性重濁下流，常沿上、中、下三焦部位相傳而自成規(guī)律，故濕熱病用三焦辨證則更較適宜。就外感濕熱病來講，三焦分證也可以說是根據(jù)濕邪的特性，以及三焦本身是水濕通路這一功能特點而確定的。通過濕熱傷人的重點臟腑部位和先后順序，劃分為上、中、下三個部分，同時又是濕熱病的初、中、末三個階段。一、上焦?jié)駸嵘辖節(jié)駸崾菨駸醾说某跗陔A段，其證屬表，病位在肺與皮毛。由于濕與脾胃有密切關系，故上焦?jié)駸嵬嬗衅⑽概c肌肉之濕的見癥。開始熱像不甚明顯，重點只在于濕，一般須在數(shù)日后，才有較明顯的熱像出來。例如感冒初期，渾身重濁不適，關節(jié)酸痛無力，不思飲食，一般為濕熱之邪侵襲所致。臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕微，或不發(fā)熱，或午后發(fā)熱，頭重如裹，肢體困重。胸悶無汗，口粘不渴，脘痞納呆，或見腸鳴便溏，苔白膩脈濡緩。病因病機：多因感受濕邪，濕郁肌表，內(nèi)困脾氣所致。衛(wèi)陽被郁，故惡寒重而無汗。濕熱郁蒸，故午后發(fā)熱。濕困于上而頭重如裹。濕困肌表則肢體困重，濕阻胸陽，氣機不暢故胸悶。濕盛津未傷，故口粘不渴，濕困脾胃，受納運化失職，故胸痞納呆，腸鳴便溏。病在初起，濕濁尚未化熱，氣機為濕所困，故舌苔白膩脈象濡緩。治法：溫散表濕，方如藿香正氣散（藿香 紫蘇 白芷 大腹皮 茯苓 白術 陳皮 半夏 厚樸 桔梗 炙甘草 生姜 大棗）；熱像已顯者，治宜宣化濕熱，方如藿樸夏苓湯（藿香 豆豉 赤茯苓 澤瀉 杏仁 白豆蔻 薏仁 厚樸 半夏）。二、中焦?jié)駸岵∪胫薪?，為濕熱病中期階段，以濕傷脾胃的病變?yōu)橹鳌Ｒ蚱簼?，濕又最易困脾，脾胃受傷則脾的運化胃的收納功能必將因之而受到損傷；又因肌肉與四肢均為脾所主，故中焦?jié)駸?，以消化道病變及四肢肌肉酸困重濁為主要臨床表現(xiàn)。中焦?jié)駸嵊腥矫孓D(zhuǎn)歸：一是濕熱從陽化燥，轉(zhuǎn)屬溫熱病的氣分證，或邪熱傷陰而為營血之熱；二是從陰化寒而發(fā)展為寒濕證；三是既不化燥又未化寒，而仍以濕熱特點傳入下焦，即構成下焦?jié)駸嶙C。臨床表現(xiàn)：身熱不揚或汗出熱減，繼而復熱，或午后熱甚，肢體困重，胸脘痞悶，嘔惡不饑不食，口渴不欲多飲，面色萎黃，或面目淡黃，神呆少言甚或神昏不清，鳥短而赤，便溏不爽，苔灰白帶黃，脈濡數(shù)。病因病機：由上焦?jié)駸醾鱽?，或由感受暑濕之邪，?nèi)傷脾胃所致，也可因飲食不節(jié)，化生濕熱而成。熱在濕中，濕熱郁蒸，故身熱不揚，午后熱甚。濕熱纏綿不易分解，故汗出熱減繼而復熱。濕熱困郁，氣機不暢，升降失常，故胸脘痞悶，嘔惡不饑不食，熱傷津，濕勝熱，故口渴不欲多飲或竟不渴。濕郁熱蒸則面目發(fā)黃；濕熱阻滯淸竅，故神呆少言，甚則神識昏迷。濕熱阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便短赤，大便塘瀉而不爽。治法：清化濕熱宣通氣機。方如甘露消毒丹（滑石 茵陳 黃芩 石菖蒲 木通 川貝母 射干 連翹 薄荷 白蔻仁 藿香）或三仁湯（杏仁 白蔻仁 薏仁 厚樸 通草 滑石 竹葉 制半夏）。三、下焦?jié)駸嵯陆節(jié)駸嵋话闶菑闹薪箓鱽?，病變重點在大腸和膀胱。臨床癥狀以二便異常為主。臨床表現(xiàn)：小便不通，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩脈濡數(shù)。病因病機：濕熱之邪傳入下焦，阻滯膀胱與大腸，使膀胱氣化失職，大腸腑氣不通所致。濕熱蘊結膀胱，氣化失職故小便不通。濕聚于下，津不上承，故渴不多飲。濕阻大腸，傳道失職，腹氣不通，故大便不通小腹硬滿。濕熱蘊結，濕濁不能外泄，上蒙清竅，故頭脹昏沉，舌苔灰白黃膩脈濡數(shù)都是濕熱之象。治法：淡滲分消，方如茯苓皮湯（茯苓皮 生薏仁 豬苓 大腹皮 白通草 淡竹葉）；或?qū)嵝袦?，方如宣清導濁湯（豬苓 茯苓 寒水石 晚蠶砂 皂莢子）。工作中遇到泌尿系感染、慢性腸炎、菌痢等以及一些婦科疾病常常用三焦辨證取得了很好療效。
