腫瘤外科

自1963年，現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl 施行世界上第1 例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)50余年的蓬勃發(fā)展，肝移植已在全世界步入成熟時(shí)期。與國外相比，我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其是近幾年的飛速發(fā)展，我國的肝移植已躋身于國際先進(jìn)行列。以上我們了解了國內(nèi)外肝移植的歷史與現(xiàn)狀，眾所周知，肝移植已經(jīng)越來越普遍，但是很多肝移植患者與家屬，都把重心放在肝移植醫(yī)院、主刀醫(yī)生的選擇，覺得手術(shù)成功了就是沒事了，其實(shí)，圍手術(shù)期管理、術(shù)后長期隨訪也是至關(guān)重要的，那么，術(shù)后肝移植患者需要做些什么呢？配合醫(yī)生進(jìn)行定期隨訪移植后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。另外移植后受者需要服用大量的免疫抑制劑，免疫抑制劑的使用劑量需達(dá)到一種平衡，抑制過度會(huì)導(dǎo)致受者的抵抗力低下，容易發(fā)生感染等；抑制不足則會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，因此醫(yī)生會(huì)要求病人定期到醫(yī)院復(fù)診，而醫(yī)生則會(huì)將隨訪情況登記在冊，以便實(shí)時(shí)了解病人的情況，當(dāng)然也有些病人可能會(huì)不配合醫(yī)生，覺得手術(shù)成功了，病已經(jīng)好了，沒必要再去做檢查浪費(fèi)錢，但是大家想想，大錢都花了，還在乎這點(diǎn)小錢么，所以定期隨訪需要引起重視。保持良好的心理狀態(tài)移植術(shù)后，很多受者會(huì)出現(xiàn)急躁、容易激動(dòng)、不能集中精力、失眠、嗜睡、心情不好等表現(xiàn)。造成上述心理狀態(tài)的原因可能與移植受者過分擔(dān)心自己肝功能、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)、擔(dān)心復(fù)發(fā)等有關(guān)。也有可能與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。如果出現(xiàn)心理問題，要先和移植醫(yī)生溝通，請醫(yī)生排除是否是藥物的影響。作為移植受者來說，如果有什么顧慮，要學(xué)會(huì)向家人、病友和醫(yī)生傾訴，以獲得他們的幫助。對于那些心理負(fù)擔(dān)過重，或是心理狀態(tài)難以轉(zhuǎn)變的受者，則需請求心理醫(yī)生的幫助。堅(jiān)持服用免疫抑制劑以及注意事項(xiàng)常用的免疫抑制劑有哪些？環(huán)孢素A他克莫司嗎替麥考酚酯激素......注意事項(xiàng)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥；掌握服藥的劑量、時(shí)間、次數(shù)、方法。許多中藥或非處方的膳食補(bǔ)充劑（如復(fù)合維生素等）都會(huì)對免疫功能產(chǎn)生影響，因此，千萬不要在未得到移植醫(yī)生的同意下服用中藥或膳食補(bǔ)充劑。移植受者永遠(yuǎn)不要服用可增加免疫系統(tǒng)功能的藥物。所有的移植受者都會(huì)被告知不要服用布洛芬、萘普生或其它任何的NSAID（非甾體類抗炎藥），因?yàn)樗鼈兒铜h(huán)孢素A或他克莫司合用會(huì)損傷腎臟。其它可影響免疫抑制效果的藥物還包括但不僅限于：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、伏立康唑、氟康唑、苯妥英鈉、鎮(zhèn)靜劑等。謹(jǐn)慎食用葡萄柚、西柚汁、桔子、橙子、石榴之類水果，因?yàn)檫@些水果可能會(huì)顯著提高部分受者體內(nèi)免疫抑制劑的水平。不要在不同品牌的同一類藥物間隨意轉(zhuǎn)換，因?yàn)椴煌瑥S家生產(chǎn)的同一類藥物的免疫抑制效果可能會(huì)有一定的差異。有效預(yù)防以及控制代謝性并發(fā)癥代謝病是肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，以肥胖癥、糖尿病、高血壓病 、高脂血癥為典型特征，符合其中３條 即可診斷為代謝綜合征 。代謝病與免疫抑制劑，心血管疾病、腎病和感染等并發(fā)癥關(guān)系密切，是肝移植受者遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一，因此改善受者的長期生存情況，代謝性疾病的防治不容忽視。糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L，或飯后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。移植后糖尿病是器官移植后嚴(yán)重的長期并發(fā)癥之一，早期多無癥狀，但會(huì)逐漸出現(xiàn)多尿、口渴、多食、體重下降等癥狀。糖尿病的治療主要是以飲食療法及改變生活方式為基礎(chǔ)，同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑方案和適當(dāng)給予降糖藥物治療。肝移植術(shù)前已存在糖尿病的受者，需重視免疫抑制劑方案的調(diào)整，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖指標(biāo)。高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日３次測量血壓，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和 (或) 舒張壓 ≥90mmHg。肝移植術(shù)后高血壓病的發(fā)生與免疫抑制劑、精神心理因素、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、術(shù)后液體管理 、術(shù)后高血糖、高鈉低鉀膳食、超重和肥胖等有關(guān)。一旦出現(xiàn)移植后高血壓，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降壓藥物。要注意的是，平穩(wěn)降壓非常重要，不要身體不適才服藥，也不要血壓降下來后馬上停藥，要平穩(wěn)降壓逐漸達(dá)到目標(biāo)，通常建議服用長效降壓藥物，并能在家中經(jīng)常監(jiān)測血壓。要注意的是，因硝苯地平、非洛地平均可引起牙齦增生，故在應(yīng)用環(huán)孢素A期間，發(fā)生牙齦增生的受者應(yīng)避免使用硝苯地平和非洛地平緩釋片。高脂血癥是指血液中總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯 (triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)含量超過正常標(biāo)準(zhǔn)，或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)含量低于正常標(biāo)準(zhǔn)。我國人群的血脂正常標(biāo)準(zhǔn)為：TC<200mg/dL(5.18mmol/L),TG<150mg/dL(1.70mmol/L),LDL_C<130mg hdl_c="">40mg/dL(1.04mmol/L)。很多免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致血脂升高，長期高血脂會(huì)引起心、腦血管疾病。因此要經(jīng)常保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，還需低脂、低糖飲食。如血脂仍然偏高的話，就必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換免疫抑制劑，如還不能控制則需服用降脂藥物。注意飲食以及合理運(yùn)動(dòng)患者應(yīng)該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是有益的，隨著身體的日漸康復(fù)，患者完全可以恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。肝移植術(shù)后吃什么？對于肝移植受者來說，營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)本著循序漸進(jìn)、少量多餐的原則，應(yīng)食用高熱量、高蛋白質(zhì)、高鈣、低脂肪，并能提供足夠糖類、維生素及微量元素的食物；同時(shí)要注意控制膽固醇以及蛋白質(zhì)的攝入，注意不宜過高，做到飲食清淡，拒絕油膩。術(shù)后早期：病人處于恢復(fù)期，需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)，以前只要不過敏的食物，什么都可以吃。但血糖高的患者應(yīng)注意調(diào)整飲食中淀粉類食物的比例。手術(shù)后期：盡量減少海鮮類產(chǎn)品及動(dòng)物內(nèi)臟類食物，因?yàn)橛行┗颊叻肍K506后尿酸升高，此類食物又會(huì)產(chǎn)生大量尿酸，易發(fā)生痛風(fēng)。

肝細(xì)胞癌科普知識一.肝臟的基本知識 1.肝臟位于右上腹隱藏肋骨后，重約1500克2.肝臟的基本功能： a)解毒功能 b)代謝功能 c)分泌膽汁功能 d)造血、儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量的功能 e)免疫防御功能 3. 大家知道肝臟生疾病主要分為 1、肝炎 2、肝硬化 3、肝癌 那么三者之間有什么樣的關(guān)系呢？ 首先肝炎會(huì)發(fā)展為肝硬化，而肝硬化有癌變的可能。在我國病毒性肝炎是發(fā)生肝癌的主要病因，尤其是乙肝。在病毒慢性感染的過程中，機(jī)體的免疫力不斷下降，清除病毒的能力也不斷下降，反復(fù)的肝細(xì)胞壞死、增生或不典型增生，最終演化為肝硬化，而肝硬化的患者得肝癌的機(jī)率又比一般人高出許多。（慢性肝炎患者的的肝臟經(jīng)過長時(shí)間的發(fā)炎之后容易產(chǎn)生肝硬化，而肝硬化的患者得肝癌的機(jī)率又比一般人高出許多，因此慢性肝炎、肝硬化和肝癌可以說是肝病的三部曲）4.乙肝的危害那么大，那么乙肝應(yīng)該如何預(yù)防及治療呢？乙肝的預(yù)防并不難，就是廣泛的推廣乙肝疫苗的接種。對于乙肝的治療，則應(yīng)從多方面進(jìn)行綜合治療：要有堅(jiān)強(qiáng)的意志、保持愉快的心情；病毒活動(dòng)期患者應(yīng)臥床休息；注意保肝抗病毒，國際公認(rèn)的是以干擾素類、核苷（酸）類似物為主，生活規(guī)律，合理膳食，清淡為主，適量活動(dòng)。5.前面我們提到肝炎、肝硬化和肝癌之間存在著一定的關(guān)系，那如何預(yù)防和延緩肝硬化呢？預(yù)防和延緩肝硬化的關(guān)鍵是減輕肝纖維化。目前對肝硬化無特效治療；關(guān)鍵在于早期診斷；針對病因和加強(qiáng)一般治療，防止病程進(jìn)展；對已進(jìn)入失代償期患者，應(yīng)對癥治療，改善肝功能和預(yù)防并發(fā)癥6.如何減輕肝內(nèi)的纖維化： 首先要去除肝損傷的病因，即積極、有效、持續(xù)的抗病毒治療 定期進(jìn)行乙肝DNA檢測，目的是有效控制病毒的復(fù)制量，減輕或抑制對肝細(xì)胞的損害，但并不是清除病毒 給予保肝藥物治療，可有效減輕肝內(nèi)炎癥和保護(hù)營養(yǎng)肝細(xì)胞 對肝硬化病人忌亂用、多用藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān) 絕對禁酒（包括啤酒、米酒），不喝各種飲料，可喝熱茶、糖鹽水 注意休息，切勿過勞 每4個(gè)月檢查肝功能1次，每年查B超 2次，及時(shí)掌握肝臟的變化二.肝癌的確診 1.肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌2.形成肝癌的因素：病毒性肝炎：在我國主要是乙型肝炎；黃曲霉菌毒素：糧食霉變；水源污染：藍(lán)綠藻污染的水源；化學(xué)致癌物質(zhì)：腌制食品；其他因素：吸煙、長期飲酒等3.2012年全球癌癥狀況最新數(shù)據(jù)顯示：全球肝癌新發(fā)病例達(dá)782,500例，死亡病例為745,500例，>50%的肝癌死亡病例發(fā)生在中國 。 據(jù)2016年的調(diào)查研究（Chen W, et al.CA Cancer J Clin.2016;66(2):115-32. ）顯示：我國肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第4位，肝癌死亡率位居惡性腫瘤第3位 。4.肝癌按形態(tài)和病理可以分為不同的類型。按形態(tài)可以分為彌漫型、塊狀型和結(jié)節(jié)型，按病理分型可以分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合癌，最常見的就是肝細(xì)胞癌，在我國此型約占90% A．彌漫型B．塊狀型C．結(jié)節(jié)型5.你是否是高危人群？ –乙肝和丙肝患者：我國80%以上的肝細(xì)胞肝癌患者都具有乙肝病史，乙型肝炎是最高致癌風(fēng)險(xiǎn)因素 –肝硬化患者：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占85%-90% –飲食中含黃曲霉毒素的人群：如吃霉變的花生 –長期大量酗酒的人群：酒精對肝臟有明顯的毒性作用，重度飲酒者中80％以上有一定程度的脂肪肝，其中10％-35％可發(fā)展為酒精性肝炎，10％-20％可發(fā)展為肝硬化 –男性人群 –肥胖及糖尿病患者6.怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)肝癌呢？這我們就需要對高危人群進(jìn)行監(jiān)測篩查。 高危人群一般每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。AFP和超聲檢查。高危人群指≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染， 嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史；AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。篩查的目的是早期診斷肝癌，早期診斷對有效治療和長期生存至關(guān)重要 。肝癌能不能早期診斷對預(yù)后的影響就是生與死的抉擇，早期診斷、合理治療是得了肝癌后能活多久的決定因素7.肝癌的常見癥狀 肝區(qū)疼痛，右上腹疼痛最常見。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān) 食欲減退，飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性,容易被忽視 消瘦，乏力，全身衰弱；少數(shù)晚期患者可呈惡液質(zhì)狀 發(fā)熱，常見，多為持續(xù)性低熱,（37.5～38℃），也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或馳張型高熱,表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。8. 肝癌的體征 早期 ：多數(shù)無明顯相關(guān)陽性體征；少數(shù)體檢可有輕度肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢 。 中晚期： a.黃疸 b.肝臟腫大（質(zhì)地硬，表面不平，伴或不伴結(jié)節(jié)，血管雜音） c.腹腔積液 d.如有肝炎、肝硬化背景，可發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張和脾腫大等9. 臨床確診肝癌的方法: 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甲胎蛋白（AFP) 影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、磁共振 以上臨床診斷 若以上還不確定，穿刺 活檢—病理學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 最新型的核磁共振肝細(xì)胞特異性造影劑—釓塞酸二鈉注射液（普美顯）：與傳統(tǒng)造影劑相比，可檢測出1厘米以下的微小病灶，更有利于肝癌的早期診斷10.肝癌的分期： 若確定是得了肝癌，那我的肝癌到了什么狀態(tài)呢？對于肝癌，學(xué)術(shù)上是有分期的，常用巴塞羅那肝細(xì)胞癌（HCC）分期（BCLC分期）。 BCLC A期即是我們通常所說的早期，依次類推，BCLC B期即是我們通常所說的中期，BCLC C期即是我們通常所說的晚期，BCLC D期即是終末期。對于處于不同時(shí)期的患者，有不同的治療方案，其預(yù)后也是不同的。三.如何看待肝癌及肝癌的治療 1. 肝癌的治療目的： 根治 延長生存期 減輕痛苦分期治療是肝癌的治療的基本原則。 綜合治療是提高療效的重要手段：無論是早中期，還是晚期肝癌都需要有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段的多學(xué)科的綜合治療 。 個(gè)體化治療原則：因人而異、因病而異、因時(shí)而異 。2. 肝癌的治療方法 （1）局部治療：外科手術(shù)（肝切除、肝移植）、消融治療（射頻消融、注射乙醇、冷凍治療）、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、放療 （2）全身治療：分子靶向治療、 化療3.以患者為中心——優(yōu)化治療組合 抗腫瘤綜合治療 –手術(shù)切除+TACE/RFA –TACE+手術(shù)切除 –TACE+RFA –手術(shù)切除+索拉非尼 –TACE+索拉非尼 同時(shí)，保肝、對癥、支持治療… …4.早期根治性治療 早期肝癌患者首先選擇根治性治療方法： –手術(shù)切除 –肝移植 –經(jīng)皮射頻消融5. 中期肝癌的治療 介入治療是中期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療 部分可手術(shù)患者可爭取手術(shù)治療 介入聯(lián)合索拉非尼或手術(shù)聯(lián)合索拉非尼可進(jìn)一步提高療效6.肝癌介入治療是什么？ 肝癌介入治療廣義上是指通過一定的輔助手段，將藥物、放射性物質(zhì)或其他物理治療措施引導(dǎo)至腫瘤局部的一種治療包括血管性和非血管性介入治療 介入治療是目前對無法手術(shù)切除的中晚期肝癌的患者最有效、最普遍使用的一種治療方法7.晚期肝癌的治療 索拉非尼是晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療 部分患者可行介入治療聯(lián)合索拉非尼這些指標(biāo)看出肝功能好壞肝功能檢查項(xiàng)目較多，各個(gè)指標(biāo)所代表的臨床意義各不相同，故對普通人而言，要看懂肝功能報(bào)告并不容易。為方便理解和記憶，大家在拿到肝功能報(bào)告后，不妨按下列“四步走”原則對檢查結(jié)果作初步分析。第一步：了解肝細(xì)胞功能主要指標(biāo)：GPT(ALT)和GOT(AST)ALT與AST是目前最常用的反映肝細(xì)胞功能的指標(biāo)，這兩種酶主要分布在肝細(xì)胞內(nèi)，正常值均為O～40國際單位。如果肝細(xì)胞受損，ALT和AST就會(huì)升高，且升高程度與肝細(xì)胞受損程度一致。由于ALT和AST在肝細(xì)胞內(nèi)的分布位置不同，ALT主要分布在肝細(xì)胞質(zhì)中，AST主要分布在肝細(xì)胞質(zhì)和肝細(xì)胞的線粒體中，故不同類型肝炎病人ALT和AST的升高程度是不一樣的。1.急性肝炎和輕型慢性肝炎病人:雖然有肝細(xì)胞損傷，但線粒體完整，釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的ALT，故主要表現(xiàn)為ALT升高，AST/ALT<1;2.急性重癥肝炎和中重度慢性肝炎病人:不僅有肝細(xì)胞損傷，線粒體也受損，被釋放入血的不僅有ALT，還有線粒體中的AST，故主要表現(xiàn)為AST、 ALT均升高，AST／ALT≥l;3.肝硬化和肝癌病人:肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，線粒體損傷更為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為AST、ALT均高，AST升高更為顯著，AST／ALT>1，甚至>20，酒精性肝病病人AST的活性也常常大于ALT。第二步：了解膽道情況主要指標(biāo)：堿性磷酸酶(ALP)和v谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT或v-GT)堿性磷酸酶存在于人體各個(gè)組織。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來源于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肝臟再經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄。若血清中堿性磷酸酶明顯升高，常提示膽道排泄受阻，病人可能存在淤膽型肝炎或肝外膽道梗阻情況。v谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，腎、肝、胰等臟器內(nèi)均含有此酶，血清中的v谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來自肝臟。當(dāng)罹患肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，如酒精性肝炎、阻塞性黃疸等，該酶會(huì)顯著升高。第三步：了解肝臟代謝功能主要指標(biāo)：總膽紅素和直接膽紅素人紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接膽紅素，再經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，并隨膽汁排入膽道，最后隨大便排出體外?？偰懠t素是間接膽紅素與直接膽紅素之和。一般地說，若血清轉(zhuǎn)氨酶正常、總膽紅素比正常參考值略偏高，無需處理，定期隨訪即可。若總膽紅素和直接膽紅素明顯升高，常提示有肝膽疾病可能，病人應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。通常，醫(yī)生會(huì)根據(jù)升高的膽紅素的類型，初步判斷病因。比如，若以總膽紅素顯著升高為主，直接膽紅素正?；蚵云撸嗫紤]病因?yàn)榧t細(xì)胞破壞過多、間接膽紅素生成過多，如溶血性黃疸等：若直接膽紅素和總膽紅素均顯著升高，多考慮與肝細(xì)胞受損，影響膽紅素代謝與排泄有關(guān)；若以直接膽紅素升高為主，則多提示膽紅素排泄受阻，病人可能存在膽道梗阻情況。第四步：了解肝臟合成能力主要指標(biāo)：前白蛋白(PA)。白蛋白(Alb)、球蛋白(GLO)和膽堿酯酶(CHE)前白蛋白、白蛋白指標(biāo)降低，白球比例(白蛋白與球蛋白的)下降，常提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱，降低程度與肝病的嚴(yán)重程度成正比。血清膽堿酯酶活性與肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。若膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。