南陽市骨科醫(yī)院

按照軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨(dú)或混合存在，臨床依據(jù)病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。 （一） 病史特點(diǎn) 1. 靜息痛與運(yùn)動痛。腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛐凶?，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇，因?yàn)橥怀龅拈g盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運(yùn)動越會加劇疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。 2. 腹壓增高對疼痛的影響。椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。 3. 一日疼痛的變化。晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時(shí)刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。 4. 下肢疼痛的性質(zhì)。下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身損害區(qū)域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。 6. 病程演變特點(diǎn)。椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須2-6周經(jīng)專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴(yán)重性的表現(xiàn)。 7. 馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)。腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時(shí)間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí)，邁臺階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。 8. 椎管內(nèi)的極端情況。倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟(jì)于事，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。 9. 牽涉性腰背痛。原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 （二）理學(xué)檢查。由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。 1. 胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義 （1）　胸部墊枕試驗(yàn)陽性，提示腰椎管內(nèi)病變。 （2） 腹部墊枕試驗(yàn)陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。 2. 腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義 （1） ①脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。 ②脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽性。 （2） 若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。 （3） 若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。 3. 脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義 凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。 （三）影像學(xué)特征 1、X線平片。以下改變作為參考。 （1）間盤變化。 （2）正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變（腰椎間盤突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。 2、　CT掃描或MRI檢查。對椎管的大小測定，即有無狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價(jià)值。 （四）肌電圖檢查?？蓞^(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來自椎管內(nèi)病。 1. 神經(jīng)根受累。如脛前?。↙.4、5）、腓骨長肌（L.5、S.1）發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位，同時(shí)動作電位減少，而波幅、波寬無明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位，應(yīng)考慮是周圍性病變。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時(shí)又有運(yùn)動單位減少，而傳導(dǎo)速度正常，動作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。 2. 肌源性損害。動作電位亦無減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，則多屬于肌病。單純的動作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。 二、確定部位 （一） 腰椎管內(nèi)病變 1. 腰椎前屈后伸功能活動。腰部的前屈活動首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當(dāng)L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會明顯限制前屈活動。而腰部后伸活動時(shí)，主要由腰椎2-5節(jié)段完成后伸活動。以上情況使L.5-S.1節(jié)段影響較小，因而腰部后伸活動受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5節(jié)段的病變。同理，影響坐姿工作的運(yùn)動節(jié)段應(yīng)該是L.5-S.1部位。 2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然，壓痛部位對區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價(jià)值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。 3. 神經(jīng)定位體征。具很高的診斷價(jià)值，但臨床表現(xiàn)較晚。 （1）感覺減退或消失　。腰背部感覺神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，也會產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。 ①大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。 ②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。 ③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個足趾皮區(qū)。來自骶叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。 ④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個足趾皮區(qū)。來自骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。 （2）肌力減弱。不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映L.2、3、4節(jié)段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反映L.4節(jié)段受累（足背伸↓）；伸拇長肌肌力減弱反映L.5節(jié)段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S.1節(jié)段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)節(jié)段受累與否。 （3）反射障礙。下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映S.1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。 4. 俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn)。L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽性。但是，如L.5-S.1椎間盤突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)不會引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5節(jié)段與L.5-S1節(jié)段神經(jīng)損害。 （二） 腰椎管外軟組織損害 1、 壓痛點(diǎn)與牽涉痛 （1）腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。 （2）牽涉痛。椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。 2、 功能檢查?？梢詫和袋c(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。 （1） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群； （3）髖外展試驗(yàn)：臀中小?。唬?）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)；（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀?。唬?）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶； （10）股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。 三、區(qū)別性質(zhì)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì)。 （一）椎管內(nèi)疾患 1、 腫瘤或特異病變 （1）腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、動靜脈瘤等。 （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。 （3） 脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。 2、 常見疾患。 （1） 腰椎間盤突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型）。 （2） 胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性）。 （3） 腰椎滑移癥（導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄）。 （4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）。 （二）椎管外病變。 1、 腫瘤或斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭特異病變 （1） 脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。 （2） 脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。 2、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅缺血壞死等。 3、 臟器疾患和系統(tǒng)性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患（甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥）。 4、 血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。 5、軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無菌性炎癥反應(yīng)。 6、 感染性。帶狀皰疹、淋巴管炎 來源于網(wǎng)路，版權(quán)歸原作者所有。如有侵權(quán)，請及時(shí)聯(lián)系，我們將予以刪除

王xx，男，52歲。以“外傷后頸部疼痛、活動受限3月加重伴四肢麻木癱瘓不能起床10天”為主訴于2008年9月17日入院。入院診斷：1、齒狀突陳舊骨折并寰樞脫位。2、高位頸脊髓?。ú蝗c）。于2008年9月23日行頸椎后路寰樞椎椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定椎板間植骨融合術(shù)，術(shù)后5天神經(jīng)癥狀完全消失可下床行走。圖1 術(shù)前MRT1顯示C2齒狀突陳舊骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，脊髓嚴(yán)重卡壓 .jpg圖2 術(shù)前MRT2顯示C2齒狀突陳舊骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，脊髓嚴(yán)重卡壓 .jpg圖3 術(shù)后X-ray片顯示內(nèi)固定良好，骨折脫位已復(fù)位.jpg圖4 術(shù)后MR顯示脊壓迫解除.jpg

膝關(guān)節(jié)疾病的主要表現(xiàn)為疼痛、活動受限，但引起關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的原因有很多。因此對于膝關(guān)節(jié)疾病的診治，首先要找出其原因，具體是哪一種疾病引起，才能給予針對性治療，這樣才能達(dá)到理想的效果。要明確是哪一種疾病，可以從以下幾個方面分析：一、膝關(guān)節(jié)疼痛伴關(guān)節(jié)彈響、卡壓（交鎖），可能是半月板損傷所致。對于青少年，特別注意盤狀半月板可能，影響膝關(guān)節(jié)伸屈活動，甚至出現(xiàn)伸直障礙。二、膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹、積液，反復(fù)發(fā)作，可能是膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎，常見于類風(fēng)濕、風(fēng)濕性、創(chuàng)傷性、色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。三、膝關(guān)節(jié)疼痛，不能快速行走或行走時(shí)打軟腿，關(guān)節(jié)有松動感，且存在明確外傷史，常見于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷。四、膝關(guān)節(jié)外傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液，多見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨撕脫骨折、髕骨脫位等，需及時(shí)就診。五、膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)常感關(guān)節(jié)內(nèi)有東西卡住，放松活動時(shí)可緩解，多見于膝關(guān)節(jié)游離體、滑膜軟骨瘤病。六、膝關(guān)節(jié)疼痛上下樓梯時(shí)疼痛，下蹲后起立疼痛明顯，常見于髕骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)病。七、膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，X線片提示存在骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)退變等，為骨性關(guān)節(jié)炎；常見于年齡較大的病人。膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不適病因復(fù)雜，患者可自我初步分析，及時(shí)?？凭驮\，獲得最佳治療方法。