胸外科

過去的二十年間，肺癌外科完成了從開放時代向微創(chuàng)時代的跨越。以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術幾乎可以完成所有肺外科的手術，包括復雜的支氣管成形術，血管成型術等等高難度手術。胸腔鏡下肺葉切除術更是普及到了市一級的醫(yī)院和中心，更多的患者從微創(chuàng)手術中得到了實惠。微創(chuàng)手術在老百姓心目中的關注程度和接受程度也與日俱增。10年前在門診，相當多的患者及家屬普遍擔心胸腔鏡手術不能達到徹底的淋巴結清掃。而現(xiàn)在越來越多的患者主動要求行微創(chuàng)手術，這不但是手術的進步和成熟，更是觀念的轉變。信息化時代患者的觀念和知識面與時俱進，有的甚至主動提出要求單孔胸腔鏡手術，有的患者家屬就診前做足了功課，可以在門診跟醫(yī)生深入探討較為專業(yè)的問題。即使這樣，部分患者還是對目前肺癌的治療存在誤區(qū)，有些患者對手術充滿了恐懼。有的以為現(xiàn)在還要撐開肋骨，甚至需要去掉肋骨；有的認為術后會“元氣大傷”，沒法上班和正常生活了；有的道聽途說，認為手術會引起腫瘤的更快播散和轉移。針對前兩種想法的患者，我建議他們到病房去實地看看。過去30厘米左右的大切口，現(xiàn)在只要4厘米左右一個切口即可完成。整個手術當中失血不會濕透一塊紗布。前一天做的手術，第二天患者已經(jīng)下床在走廊活動了，談笑風生，完全不像剛做完手術的患者。有個阿姨考察后對我說術后3天的患者走路比她還快。多數(shù)患者術后4-5天就出院了，腦力勞動者兩周后就可以上班了。針對第三種說法，完全沒有科學依據(jù)。臨床中確實能碰到個別局部晚期的患者做了手術術后短期復發(fā)的，畢竟非常少見，不能以點帶面而否定手術在肺癌治療中的中堅地位。這種觀點恰恰說明了肺癌外科需要精準治療，嚴把手術適應證，使更多的患者從手術中獲益。2015年1月20日，美國前總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫(yī)學計劃”。其最初的理念是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術和醫(yī)學前沿技術，精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，實現(xiàn)對于疾病和特定患者進行個性化精準治療。國人將此概念移花接木，運用到精準外科治療中來。外科技術歷來也強調(diào)精準，精準的入路，精準的暴露，精準的止血等等。但是現(xiàn)在我們提倡的肺癌精準微創(chuàng)外科的理念，不僅包括外科操作的精準（戰(zhàn)術層面），更有精準的診斷和分期（戰(zhàn)略層面），精準的定位，精準的術后治療等等，貫穿了肺癌診治的全過程，是規(guī)范化治療、個性化治療和微創(chuàng)化手術的高度結合。隨著肺癌疾病譜的改變，臨床中碰到了更多的早期肺癌，更多的小結節(jié)。IT技術的發(fā)展、基因測序的進步和人工智能的一日千里為精準治療插上了騰飛的翅膀。不可否認，我們已經(jīng)悄然進入了肺癌的精準治療時代。總結一下，精準治療在肺癌外科的診治過程中主要體現(xiàn)在6個層次。1.首先是術前準確的診斷。高清減薄CT的普及和查體意識的普及使得越來越多的肺部小結節(jié)需要我們認真甄別，哪些結節(jié)需要觀察，哪些結節(jié)需要干預，復查過程中結節(jié)有沒有大小的變化，密度的變化等等，必須明察秋毫。否則會對患者造成很大的心理壓力;2.精準的分期。這是戰(zhàn)略層面的問題，精準分期決定了能否精準治療。哪些患者適合手術，哪些患者適合肺葉手術，哪些患者適合肺段手術等等。PET-CT的廣泛應用提高了分期的準確性，但是目前的示蹤劑較為單一，我們已經(jīng)嘗試了一些新的示蹤劑來提高PET-CT的準確率，期待未來有更多的選擇;3.精準定位。肺部小結節(jié)的增多點燃了肺段切除術的熱度，一些專家已經(jīng)開始深耕更為精細的亞段和聯(lián)合亞段切除術。這些都對精準的定位提出了很高的要求，很多小結節(jié)已經(jīng)超越了我們?nèi)祟愂种赣|覺的極限。術前利用HOOKWIRE定位針、美蘭、蛋白膠、熒光劑等進行CT定位，我院擁有手術室CT的硬件優(yōu)勢，術中進行小結節(jié)的準確定位。肺段切除或亞肺段切除因為肺段存在較多解剖學變異，需要術前利用三維重建軟件進行病灶定位，以及段支氣管、動脈和靜脈的準確顯現(xiàn)，做到心中有數(shù)，胸有成竹?？梢灶A測不久的將來，智能化的CT也能完成三維重建任務，甚至3D打印都會成為術前定位的常規(guī)工作;4.精準手術。包括精準的手術入路，精準的解剖。常規(guī)的胸腔鏡為二維視野，缺少立體感和深度感。3D胸腔鏡的出現(xiàn)彌補了這一缺陷，使得術中解剖更為精準和輕松，期待3D胸腔鏡的發(fā)展和普及。另外，精準微創(chuàng)外科提倡最大化切除病灶、最大化的保留肺功能、最小化創(chuàng)傷侵襲。淋巴結清掃需要個體化，不是每個患者均要規(guī)范化清掃，有的根據(jù)病變位置進行肺葉特異性清掃，有的小磨玻璃樣結節(jié)不需要清掃，采樣即可。這樣既減小了創(chuàng)傷，又不影響腫瘤學治療效果。5.精準術后分期和分型。目前臨床中肺癌以腺癌為最常見類型，按照新的腺癌分類，取消了過去的細支氣管肺泡癌名稱，改為原位腺癌和微浸潤腺癌，浸潤性腺癌又分為貼壁生長型、腺泡樣、乳頭狀、微乳頭型和實性生長方式為主的亞型。而不再應用混合型肺癌的名稱，診斷中要注明各亞型比例。除了傳統(tǒng)的病理形態(tài)學分型，對于腺癌還要進行分子分型。利用切除標本或血液進行二代測序（NGS），檢測常見腫瘤驅(qū)動基因是否有突變或融合，從而為下一步治療指明方向。也許是上帝的眷顧，國人的腺癌患者EGFR突變率明顯高于歐美西方國家腺癌患者的突變率，高達40-50%。隨著更多驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)，更多靶向藥物的出現(xiàn)，需要檢測的基因也越來越多，越來越精準。隨著分子生物學的發(fā)展，未來肺癌全外顯子檢測或全基因組檢測將更加平民化；6.精準的輔助治療。肺癌行外科手術后相當一部分患者需要進行輔助治療。，靶向治療的出現(xiàn)明顯改善了肺癌的生存狀況，被喻為過去十余年間肺癌治療最大的進步。如果把分子分型比作鎖，靶向治療就是它的鑰匙。最新的臨床試驗證實，EGFR基因突變患者術后靶向治療效果明顯好于傳統(tǒng)化療，且生活質(zhì)量明顯提高。靶向治療如同精確制導的導彈，直達靶點，副作用小，無需住院，更易被患者接受。隨著靶向藥物逐漸進入醫(yī)保目錄，患者的經(jīng)濟負擔也大大減輕?？萍几淖兩睿萍即偈狗伟┲委煼绞讲粩喔镄?，不斷造福廣大病患。今天的微創(chuàng)手術也許到了明天就不算微創(chuàng)了，精準治療也會隨著影像學的發(fā)展，人工智能和分子生物學的進步而不斷演化，變得更加精準。新時代的胸外科醫(yī)生無疑是幸福的，趕上了偉大的時代。但是依然要不忘初心，居安思危，不斷學習，不斷創(chuàng)新，再創(chuàng)肺癌外科治療精準時代的新輝煌。

一、術后復查時間肺癌、食管癌等惡性腫瘤患者的術后前兩年的復查時間為每3個月復查一次，第3-5年的復查時間為每半年復查一次。第5年以后的復查時間為每年復查一次。 對于特別早期的肺癌患者（純磨玻璃結節(jié)的Ia期患者），可適當延長復查時間。 二、術后復查項目術后常規(guī)復查項目為胸部CT平掃、腹部超聲（包括肝膽胰脾+腎上腺）、頸部及鎖骨上淋巴結超聲、血腫瘤標記物。 術后每整年復查時（即第12個月、24個月、36個月……）還需加做全身骨掃描及顱腦核磁共振。 如有特殊需要檢查的項目，我會提前告知。 三、術后復查注意事項由于各位患者均在我院就診并手術，建議術后復查仍在我院進行，如果缺因路遠不方便，建議在當?shù)厝揍t(yī)院復查上述項目，并將檢查結果通過好大夫發(fā)回，我會給予各位患者下一步指導。 來院復查的患者請攜帶手術時的病歷并掛我科任何工作日的普通號，告知門診醫(yī)生所患疾病及手術時間，門診醫(yī)生會為您開具檢查單。待檢查結束后再掛我的門診，我會幫您看結果并給予您下一步指導。

求醫(yī)問藥，人所難免。尤其是在天朝這樣一個奇特的環(huán)境里，醫(yī)院及醫(yī)生的種類和水平都差別極大，如何能殺出一條“血路”最終戰(zhàn)勝疾病，還是有些講究的。如果把治療比作一場戰(zhàn)役，那么病人及家屬便是最高統(tǒng)帥部，醫(yī)護人員則是雇傭軍。要展開一場戰(zhàn)役可不是件小事情，其中任何一個細節(jié)不小心都有可能滿盤皆輸。一、疑人不用、用人不疑這個很好理解，孫子兵法里就明確提出：將能而君不御者勝。這話就充分體現(xiàn)了彼此信任的重要性。尤其是在在治療的關鍵時刻，各種意見紛繁交錯，信任可以激發(fā)出責任醫(yī)生最大的潛能，而如果一旦出現(xiàn)了猜疑，那是很傷士氣的。當然，這里說的避免猜疑并非不能有不同觀點。相反，在疑難的面前，任何醫(yī)生都需要幫助，也都會考慮外來的建議。心里有想法完全可以明白地表達出來，而不是在暗地里抱怨和懷疑。二、瞻前顧后，猶豫不決任何治療都會有它的好處和不足，哪怕是大家普遍采用的療法也不可避免地會有并發(fā)癥等隱患。在面對不同療法時先要多方了解情況，多聽幾個醫(yī)生的建議，但若做出了決定時，就要堅定地執(zhí)行下去。這方面的教訓是很多的，最簡單的經(jīng)驗總結就是：當醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)你什么都想得到，什么又都不想損失時，他們多半會認為你對風險的承受能力極差，在國內(nèi)目前的背景形勢之下，他們會本能地選擇“安全”的辦法。這“安全”對病人來說，可能就意味著失去機會！三、找很多人關照打招呼醫(yī)療行為雖然需要很復雜的專業(yè)知識，但其中的人際關系卻常常比較簡單。當你通過某種渠道選定了一個醫(yī)生的時候，你只要繼續(xù)跟這位醫(yī)生好好合作就行了，再找過多的“熟人”打招呼搞不好會畫蛇添足。在這方面發(fā)生的悲劇不多，但是笑話不少。有的患者甚至會在同一個科室里找?guī)孜煌荣Y歷的專家給他“幫忙”，最后的結果多半是落得誰都不愿意管。古話道“文人相輕”，其實專業(yè)技術領域里的人多數(shù)都有這個弱點。你找的人越多，其實就是說明你對誰都不信任。還有一種是找領導或者其他朋友打招呼的，一般這樣做沒啥問題，但如果找的多了也會招人反感，“小心眼”的醫(yī)生會想：好像我只有給熟人看病才認真，小心我“殺熟”！四、事事刨根問底這個“毛病”在門診工作中引發(fā)的矛盾最多，病房里也很常見。其實患者想多了解些真相本來沒啥問題，但事事都有個度，若是問得過細，一來太復雜，沒有專業(yè)知識背景你很難聽明白，二來醫(yī)生很忙，多半根本沒法拿出那么多時間來給你“上課”。舉個例子：患者：大夫，我發(fā)燒了。醫(yī)生：檢查結果顯示你的肺部有炎癥，用幾天消炎藥吧?；颊撸簽槭裁从辛搜装Y就會發(fā)燒？醫(yī)生：細菌及其毒素會引起免疫反應，就會造成發(fā)熱?；颊撸好庖叻磻趺淳蜁饋?？醫(yī)生：......這樣的場景在門診幾乎時時都在發(fā)生，估計此時的醫(yī)生已經(jīng)是滿臉黑線了。因為這個問題涉及生理學、病理生理學、免疫學等多個學科，還真不是幾句話就能說清楚的。照這樣問下去，若醫(yī)生處理得好，患者怏怏而去也就算了；若是處理不好，必是一頓吵架。回頭來看，就算你吵贏了，還能指望那醫(yī)生好好給你看病么？不管醫(yī)生念過多少遍《希波克拉底誓言》，可他們畢竟還是人吶。五、頤指氣使，盛氣凌人雖然我們本能地會對有能力的人表示尊重，但對于靠著傲慢展示出來的能力卻常常十分反感。醫(yī)生群體有很好的教育背景，這種“書生氣”會表現(xiàn)得更明顯些。而且，他們見慣了生死，對于“古今將相在何方，荒冢一堆草沒了”的體會比常人深刻得多。所以，牛逼的氣勢常常只能起反作用，而且你真的不知道這樣的“玩帥”到底會給治療帶來多少不利的影響。一般來說，“大人物”的結局會有兩種：一種是得到了“合理”的治療；一種是得到了“合規(guī)”的治療。其中的差別，各位看官們自己細細玩味吧。六、重財輕身，斤斤計較大名鼎鼎的“扁鵲六不治”里也專門提到這一點，其實這也可以說是古來醫(yī)家的經(jīng)驗總結。這里說的“重財輕身”跟貧富關系不大，更多的是體現(xiàn)出了一種錙銖必較的利益觀。雖說現(xiàn)在的醫(yī)院都被迫自負盈虧，醫(yī)生們也都要通過行醫(yī)獲取利益，但對他們而言擺在第一位的首先不是利益，而是醫(yī)療安全---畢竟誰都不愿意做砸牌子的事。當他們發(fā)現(xiàn)某位患者對于利益看得過重時，他們同樣會選擇“安全”的辦法來對應。斤斤計較，必然事事計較，這樣的人誰敢惹??？啰啰嗦嗦地說了這么一大套，其實核心的問題就是互相的信任和支持。雖然身陷無助中的我們會無比地渴望來自醫(yī)護人員的關愛和支持，但我們畢竟無法生活在理想的真空里---對面的他們，也同樣需要我們的信任和支持。掃一掃識別下方二維碼，關注更多來自醫(yī)林百曉生的精彩內(nèi)容。