中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 角膜移植
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兒童角膜移植術后復查寶典---藺琪醫(yī)生談兒童角膜?。?）一，隨訪與調(diào)整用藥（以下為大原則，具體根據(jù)眼壓，角膜材料新鮮或干燥，角膜緣干細胞缺乏情況，瞳孔粘連情況酌情調(diào)整）1，術后在院期間至術后2周內(nèi)妥布霉素地塞米松滴眼液一天4次妥布霉素地塞米松眼膏一天1次貝復舒凝膠或小牛血凝膠一天3次他克莫司滴眼液一天4次2，出院第一次復查（術后10-14天）~至術后1個月他克莫司滴眼液一天4次醋酸潑尼松龍滴眼液一天4次，妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液一天3次玻璃酸鈉滴眼液一天3次4，術后1個月取繃帶鏡后他克莫司滴眼液一天4次醋酸潑尼松龍滴眼液一天3次妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液一天3次玻璃酸鈉滴眼液一天3次5，之后按預約時間，每月復查至拆線。之后3個月復查一次，至術后2年以上。6，新鮮角膜以上用藥持續(xù)4-6個月，如植片穩(wěn)定，醋酸潑尼松龍減量，他克莫司和預防感染的滴眼液持續(xù)使用，之后逐漸減量或更換低濃度激素，至術后2年。根據(jù)植片情況和眼壓調(diào)整激素種類或次數(shù)。干燥角膜術后第3-4個月即開始減量，用藥8-9個月，具體依病情決定。二，拆線時間大原則遵照以下時間點，如果患兒在術后一段時間后，再次出現(xiàn)怕光，流淚，角膜上白色小絮絮，可能是縫線松動，需要提前拆除，請及時門診就診。三、復查項目1、術后早期拆線前復查：主要關注植片清亮程度，植片植床交界處上皮愈合情況，縫線有無松脫，前房深度，瞳孔粘連情況，眼壓等2、術后遠期復查項目：拆線后每3個月復查一次,檢查項目根據(jù)患兒年齡和配合程度調(diào)整。1)Teller卡，視力2)顯然驗光，拆線后2周第一次散瞳驗光，開始屈光矯正和弱視治療。之后每半年散瞳驗光一次。3）3D感知覺訓練評估；或對比敏感度，視覺信息檢查。4）A超眼軸,或IoL-master，或B超5)眼壓，裂隙燈，眼前節(jié)照相6)記錄結膜充血，角膜，瞳孔，晶體、眼壓
孫巖秀教授：白內(nèi)障手術醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)——兒童角膜移植后白內(nèi)障https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術對術者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導致兒童白內(nèi)障手術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應導致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術，因此需要術者經(jīng)驗豐富，手術精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術后的?內(nèi)障?術?為?內(nèi)障?術醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。《國際眼科時訊》特邀北京大學第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術后的白內(nèi)障手術中面臨的各種挑戰(zhàn)及應對之法。難點一手術能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應對之法：完善的術前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術者充分評價前節(jié)結構，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結構，包括房角結構，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術前眼部UBM及B超為術中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結構紊亂，增加了手術切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術后切口滲漏和出現(xiàn)術源性散光的風險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術切口自閉性差，術后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術后的患兒，并不是每個術眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇。《共識》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術的應用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結構清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應對之法：手術切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術中不容易獲得一個完整的CCC。應對之法：采用多種手術技術作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術都可以與CCC技術一起應用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術后術眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術的機會，進而增加植片失功的風險。?應對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術后白內(nèi)障手術的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結，兒童角膜移植術后白內(nèi)障手術需要術前對患眼做充分的評估；手術要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結構紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應用多種不同手術技術；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學博士，北京大學第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學醫(yī)院眼科做訪問學者。主要專業(yè)方向為手術治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因導致的晶體脫位等異常，修復人工晶體異常導致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務完成大量白內(nèi)障復明手術。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障及屈光手術學組.中國兒童白內(nèi)障圍手術期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?
上海同濟完成首例術中OCT聯(lián)合微型角膜刀輔助低溫保存角膜移植林老先生今年75歲，十余年前曾因右眼角膜潰瘍穿孔于我院成功實施“右眼板層角膜移植術”，后又因“白內(nèi)障”于我院成功實施“右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術”，術后視力0.25?，F(xiàn)今林老先生自訴“右眼視物模糊三月”再次入院，右眼視力僅0.1/＜J7（不能矯正），經(jīng)查體后，林老先生被診斷為“右眼角膜植片失功”，畢燕龍教授建議為他再次換一只“角膜”，即開展“深板層角膜移植術”。>>畢教授為林老先生進行眼部檢查>>>>林老先生的右眼角膜（術前）>>和既往常規(guī)開展的角膜移植術不同，由于林老先生多年前曾做過該手術且病因為角膜潰瘍穿孔，如今角膜層間不均勻的瘢痕增生極大增加了手術難度，在術中尤其進行角膜板層剖切時，單靠人眼和手感進行角膜層次的區(qū)分幾乎無法順利完成該項手術。畢燕龍教授團隊擬創(chuàng)新使用術中OCT聯(lián)合微型角膜刀，進行受體植床與供體植片的精準制備。角膜移植術，不是“一勞永逸”角膜移植術，通常分為兩種，一種“板層角膜移植”，正如本例角膜受損僅限于角膜的上皮至基質(zhì)層，那么僅需要替換前部分的角膜即可，另一種為“穿透性角膜移植”，即將我們的角膜全部換成新的角膜。無論哪一種手術，隨著時間的延長，機體都會慢慢識別該移植的角膜不是自體的，而產(chǎn)生排斥的反應，如：新生血管、混濁等。兩者相比，板層角膜移植雖具有更低的移植排斥率，但有時受患眼條件的影響也會存在混濁的問題。>>角膜層次結構>>板層角膜移植術的挑戰(zhàn)前板層角膜移植術只需要移除前部受損的部分角膜，但手術會受角膜表面不規(guī)則性和角膜組織中疤痕影響，極其容易使得角膜后彈力層及內(nèi)皮受損（角膜層次圖3），進而導致醫(yī)源性穿孔而不得不轉為穿透性角膜移植?，F(xiàn)今，板層角膜剖切的方法包括人工剖切、機器自動化剖切以及大氣泡技術。無論哪種技術，其主要目的均是安全移除受損的角膜組織并形成更光滑的植床。但是，上述方法均無法實現(xiàn)個性化的精準剖切。術中OCT聯(lián)合微型角膜刀助力板層角膜移植同濟醫(yī)院眼科新近引進術中OCT導航顯微鏡，已在眼底病手術中準確觀察視網(wǎng)膜表面增殖膜與視網(wǎng)膜粘連形態(tài)，精確進行膜剝除等，晶體植入術中評估晶體位置、觀察Burger間隙等均展現(xiàn)出卓越的優(yōu)勢。本例手術是本眼科首次在深板層角膜移植術中應用術中OCT，術中清晰地觀察到患者角膜層次和瘢痕所在位置、范圍和深度。>>術中OCT引導下的角膜植床準備>>微型角膜刀是同濟眼科新近引入的角膜移植手術輔助設備，能夠根據(jù)不同厚度的角膜病變，選擇不同厚度的固定刀頭制作光滑的植床，同時對新鮮角膜可采用同樣方法獲取相應厚度的供體板層植片。術中OCT導航顯微鏡與微型角膜刀的創(chuàng)新聯(lián)合應用，有助于個性化精準剖切，極大提高了復雜角膜病患者實行板層角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（術后）>>林老先生右眼的前兩次手術均是畢教授團隊完成的，他說：“我的左眼自幼就失明了，要不是同濟眼科團隊傾盡全力給我想辦法，我的右眼也早在十幾年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是來之不易的！”目前術后隨訪一個月了，林老先生的視力也再次達到了0.25。